基于脏腑关系的王旭高“治肝三十法”研究

刘 帆，魏凤琴

（山东中医药大学中医学院，山东 济南 250355）

《西溪书屋夜话录》是清代医家王旭高的代表著作，因王旭高晚年避于战乱，致《西溪书屋夜话录》仅存“肝病证治”一篇，故今人又称“治肝三十法”，载于1934年周小农编著的《王旭高医书六种》之中。书中系统全面地论述了肝病证治，总结出闻名于世的“治肝三十法”，是全面论述肝病证治的著作之一。近代学者在此基础上进一步研究解读，通过梳理文献，发现部分学者回归内容本身，述评、探析此法，从总体角度把握其内容实质［1-4］；部分学者或追本溯源、或论及影响，从脉络延续方面探究其继承发展［5-6］；还有学者以部分内容为基，或从病机角度探讨肝气、肝风、肝火变化，或具体一种（多种）治法入手，言明其内涵应用［7-9］；也有学者结合临床病证，用以治疗五脏系统疾病［10-11］。总之，医家学者们对于王旭高“治肝三十法”的发挥及应用在各个方面均有体现。笔者研读本书之后，发现王旭高治疗肝病重视脏腑辨证，所设之法不仅直接从肝入手，还围绕脏腑间关系，从心、肺、脾（胃）、肾间接调理。本文试从脏腑关系角度出发，对王旭高“治肝三十法”理论精髓与治法特点进行探讨。

1 基于脏腑关系研究“治肝三十法”的必要性

“肝病最杂而治法最广”，在《西溪书屋夜话录》［12］一书中，王旭高面对纷繁复杂的肝病，以简驭繁，提出肝气、肝风、肝火三纲辨证及肝寒、肝虚病机，并根据证候表现的不同，确立“治肝三十大法”。如肝气证之中，设疏肝理气、柔肝、泻肝等八法；肝风证中，创息风和阳、息风潜阳等五法；肝火证中，立清肝、泻肝等六法；肝寒、肝虚之中，补三纲之遗，列温肝、补肝等十一法，所述肝病之详，所用治法之广，令后学赞叹。仔细分析王旭高三十法内容，不难发现，其所设治法并非全部以肝治肝，而是基于脏腑辨证，囊括脏腑治法。可以看到书中涉及的脏腑之法有十余种，如抑肝、泻肝、补母、泻子等，约占全部内容的1/3；其中直接冠以脏腑名称的就有培土泻木、泻肝和胃、培土宁风、暖土以御寒风、清金制木五种，约占总法的1/6，从五脏六腑入手治疗肝病的方法在书中非常常见。同时，组方用药之中，王旭高也贯以五脏一体思想，虽未明言他脏有病，但治法亦有体现，如柔肝、散肝、息风潜阳、补肝气等。全书虽言肝病治法，但其基于脏腑关系的论述并不少见，不仅直接体现于明确的治法当中，亦间接存在于用药之中，数量可观，范围广泛。因此，对于该书的把握，除从整体辨析外，对于治法当中基于脏腑关系而设立的理法方药，亦当重视，从中不仅可知王旭高的学术思想及辨证论治特点，也为现代医家深入学习该法提供了思路。

2 基于脏腑关系的“治肝三十法”内容研究

中医学认为，人体是一个以五脏为中心的有机整体，脏腑之间存在生理上密切相关、病理上相互影响的关系。因此，脏腑病证的治疗必须重视从脏腑关系入手。肝脏作为藏象系统的一部分，亦是如此。生理上，肝属风木，疏泄条达，体阴用阳，其功能的正常发挥均赖脾土以培之，肺金以平之，心营以濡之，肾水以涵之，五脏之间相辅相制；病理上，肝若发病，无论肝气、肝风、肝火、肝寒、肝虚，皆可横犯脾胃，上刑肺金，逆而冲心，下及于肾［13］，五者之间相侵相袭。是故王旭高基于理论，结合临床，于《西溪书屋夜话录》中，系统归纳出本于脏腑联系的论治方法，从肝脾（胃）、肝肾、肝肺、肝心入手，充实了肝病的治法原则，丰富了肝病治疗的论治体系。

2.1 脾胃为重，分而论治

“治肝三十法”中最为常见的是王旭高从脾胃二者入手调和肝病的方法思路。王旭高认为，肝病虽杂，不外肝气、肝风、肝火三机，“三者同出而异名”，皆可侮脾乘胃，造成脾胃功能的失常，出现脾胃为病的证候。盖肝属木，脾胃为土，脏腑之中存生克之理［14］，联系密切。生理上肝木升散疏土壅滞，“土得木而达”，脾土生化营木之体，“木赖土以培之”，二者相得为用；五行中肝木克土，二者相互为制；如若发病，则肝气横逆，必犯脾胃，木旺可以克土，木郁亦不能疏土［15］39，“是侮其所胜也”。故治疗之时，王旭高谨遵张仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之理，承叶天士［16］138“肝为起病之源，胃为传病之所”，“治肝不应，当取阳明”（《临证指南医案·木乘土》）之思路，于“治肝三十法”中设立众多从脾胃论治肝病的治疗法则，形成了基于脾胃论治肝病的特色证治。王旭高不拘泥旧说，根据临床肝病乘脾犯胃症状之不同，分从肝脾、肝胃不同角度辨证论治，形成脾胃分调的治疗思路。

在肝脾之中，肝气疏泄失常成为致病的主要原因，此时脾虚实不同，则又需进一步细化调和肝脾之法。如一法曰：培土泻木。肝气乘脾，脘腹胀痛，六君子汤加吴茱萸、白芍、木香。此中脾土虚为根本［15］117，脾虚则寒湿内生，泄泻完谷；脾病及肝，肝气疏泄有余，则致脘腹胀痛，呈肝气乘脾、木旺土弱之势。治疗上，王旭高先用六君子汤健脾化湿以扶脾气，则脾气充实，不受邪侵；后以吴茱萸温中疏其木，白芍酸收泄肝，木香行气和脾，木畅则脾实。又一法曰：散肝。“木郁则达之”，逍遥散是也。此即肝体失养，肝用失畅，肝郁克土，脾虚则化血不足，血虚则肝郁更甚。王旭高遵《素问·脏气法时论》“肝欲散，急食辛以散之”之理，用疏达肝脾之逍遥散，急散肝郁，健脾和营，诸症自除。如临床治一严氏女子“及笄之年，癸水未通，颈项虚痰累累，骨蒸晨汗”［15］370，辨为血枯肝郁之象，故令柴胡升散气机，当归、白芍养血育阴，白术、甘草、茯苓培土生血，体现其“木郁达之，辛以散之”的诊治特点。

肝胃之中，王旭高首辨肝病之异，后别胃腑寒热虚实，本于肝病，联系肝胃，因而治之。如其中一法：泻肝和胃。肝气乘胃，脘痛呕酸，二陈汤合左金丸，或加白豆蔻、金铃子。此时肝气横逆犯胃，所致肝胃不和，肝气失舒而胃气上逆，症见胃脘胁胀、嗳气呕逆，故其主以二陈汤和胃降逆，辅以左金丸泻火疏肝，则肝升胃降，气机和顺。又如一法：培土宁风。肝风上逆，中虚纳少，宜滋阳明，泄厥阴，如人参、甘草、麦冬、白芍、甘菊、玉竹。叶天士［16］138言“胃为阳土，以阴为用”，因肝风亢盛，“木火无制，都系胃汁之枯”，故出现中虚纳少、消渴等胃阴虚证候。王旭高因以玉竹麦门冬汤为底方，主用大量甘寒药以滋阳明养胃阴，白芍泄厥阴敛肝风。

同时，亦有病机复杂者，王旭高皆从中土治之，如缓肝之中气虚者，暖土以御寒风之补中土者，均为木旺乘土，但病机治法又有分别。脾胃为后天之本，气血生化之源，木气升发需土之滋培，故补肝气一法之中，选用白术健脾益气，此为王旭高基于脾胃调理肝病的用药思路。总之，王旭高基于脾胃的肝病疗法，总以肝病为先，先别气火风寒虚之不同，后根据乘脾犯胃之轻重缓急、寒热虚实，标本主次，分而论治。

2.2 肝肾同调，滋阴为本

王旭高治肝学术思想的形成，与其学本《黄帝内经》、法宗张仲景、博达各家不无关系，其对于肝肾关系的把握，基于肾治疗肝病的立法思路亦源于其中。早在《黄帝内经》时期，就有对于肝肾关系的论述，《素问·阴阳应象大论》云：“肾生骨髓，髓生肝。”吴昆注曰：“髓生肝，即肾生肝，水生木也。”将五脏系统回归于五行之中，肝为风木，肾为寒水，水生木，即母生子也。后世张景岳以此为基础，并据肝主藏血，肾主藏精，精血互滋，阴液互助的生理特性，确立“乙癸同源”之说；病机上，《黄帝内经》提出“恐伤肾”，恐因肝起，故肝病可及肾［17］，开肝病及肾之学。张仲景于遣方用药之中贯彻“肝肾同治”思想，创肾气丸；李东垣则倡“虚则补其母”之论等。于此，王旭高吸收引借，认为肝病发生的根本原因为阴虚阳亢［18］，阴虚即为肝肾精血虚衰，阳亢则为肝气、肝风、肝火之盛，故治法当中，凡是涉及肝肾关系者，皆“滋水以涵木”。

“治肝三十法”中，从名称内容来看，直言肝肾关系的治法仅有一则，名为：补母。如水亏而肝火盛，清之不应，当益肾水，乃虚则补母之法，如六味地黄丸、大补阴丸之类，亦乙癸同源之义也。此中肝火，非由气有余便是火所致，乃为肾水亏虚所得。水亏则木旺，木旺则火炎，肾水不能滋养肝体，造成肝虚气旺，最终发展成为下虚上热之头痛眩晕、面目红赤等症。此时急当益肾水以制肝火，则肾水得补，肝血得养，水旺木平。临床上，王旭高根据病证特点，采用“不寒不热”，平补足三阴之剂六味地黄丸，以重补肝肾之阴；或用降阴火、补肾水之大补阴丸，以治水亏劳热火炎。其在医案中记载一蒋姓男子“房室过度，则相火旺而精血不藏，混入水窍，为水淋窍痛焉。”辨为肾不藏精，肝不藏血，精血反从精道混入尿道，因湿热过盛，水窍难以排尽。王旭高取“虚则补母”之意，主大补阴丸共同治之，滋水以涵木。

用药方面，王旭高在运用诸法时加入滋补肝肾之品，如麦冬、生地黄、阿胶、牛膝、女贞子等。其虽未明言肾虚之候，但病机之中多存肝阳亢盛之征，或纯为肝体虚损之候，虚则耗伤精血，肾亦不足，致肝肾同病。因此在治疗时，肝肾同治，滋阴为重，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和，则肝阳得潜，肾阴得补。总之，王旭高基于肾脏调肝的思路不仅于治法中可见，还见于其遣方用药之中，盖肝为刚脏，非柔不和，必赖血以滋养，肾为其母，藏精化血，血充则肝体得养，肝用如常。需要注意的是，肝肾同调对于肝虚阳亢更为合宜，若肝体不虚，则不宜滋肾填精。

2.3 肝升肺降，平之则和

《素问·刺禁论》云：“肝生于左，肺藏于右。”《临证指南医案》言：“人身气机合乎天地自然，肺气从右而降，肝气从左而升，升降得宜，则气机舒展。”肝为风木，性喜升散，肺为燥金，气宜沉降，故一升一降，阴阳调和。病理上，肝气往往升而无制，肺气亦常降而不得，呈左升太过而右降不及之势，造成人体气机逆乱。王旭高本于肝肺二脏气机运动特性，于“治肝三十法”中特立二法，以明肝肺二者的生理联系、病理相关及治法特点。

肝气上冲于肺，猝得胁痛，暴而上气而喘，宜抑肝，如吴茱萸汁、炒桑白皮、紫苏梗、杏仁、橘红之属。程昭寰［1］认为在《西溪书屋夜话录》中，抑肝有两层含义，一为广义抑肝，含平肝、镇肝二法，主要用以镇逆上亢之肝气风火；一为狭义抑肝，即为本法，因肝气疏泄太过，上逆冲肺，故宜抑肝胆升浮之气以肃降肺气下行。与广义抑肝相比，本法更为强调肝肺二脏的关系，此时肝已自病，其气除循经而发外，亦横逆伤肺，出现上气而喘等症，病本于肝而不止于肝。因此处方用药亦不相同，除用吴茱萸汁、紫苏梗、橘红疏肝理气、降气下行外，专以桑白皮、杏仁收敛肺气，即“肺苦气上逆，急食苦以泄之。”在其医案之中，王旭高［19］记载一岑姓患者，“烦劳疲极则伤肝，肝伤则气逆上迫，为胁痛，为咳嗽”，王旭高认为患者先发胁痛而后咳嗽，此即肝伤肺也，故治肺亦治肝，因此于降气平喘止咳化痰药中，加入疏肝平肝药，如此则肝气平而肺气和，宣降有序，咳嗽自止。后世医家程门雪［20］于临证之时亦治一证：夏氏男子“便泄之后，腹中胀痛，气痞不舒；气冲于上，则为胁痛咳逆。”程老仿王旭高肝气冲肺之例，于组方之中进行加减，并分析其法“是化痰以宽肺气，肃肺以降肝气。”此谓“金平木”，肃肺抑肝之意。

气有余便是火，肝逆日久，进一步发为肝火，火势燔灼而上炎，极易耗伤肺胃阴液，肺津不足则气失宣降，上逆而成咳嗽喘促。治法上，王旭高［16］185本叶天士“养金制木，使土宫无戕贼之害，滋水制火，令金脏得清化之权”之言，立清金制木调肝治法，用沙参、麦冬、石斛、天冬、玉竹清养肺胃之阴，枇杷叶肃降肺胃之气，石决明降逆肝火肝阳，以达滋养肺阴，肃降肺气，清金制木，木气和平之功。可见，肝病及肺，其本质不外气机失常，肝气不畅，肺失宣降，胁痛、咳喘自生。王旭高联系肝肺生理特性及病理特点，从调理肺脏入手，降气宣肺以助肺气运转，平肝抑肝以复肝气调达，则肺金清而肝木制。

2.4 肝心相及，泄而有得

“治肝三十法”中，基于从心调治肝病的立法并不多见，仅有泻子一则。其法曰：泻子。如肝火实者，兼泻心，如甘草、黄连，乃“实则泻其子”也。五行之中，肝属木，心属火，肝为心之母，肝气通则心气和，母子之间，因其联系紧密，在生理上相互联系，病理上相互影响，常易出现“母病及子”或“子盗母气”之象，故治法之中，常需兼顾。诚如《明医杂著·注序》言：“凡心脏得病，必先调其肝肾二脏，肾者心之鬼，肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病必求于肝，清其源也。［21］”现肝气郁滞，郁而化火，先成实火上炎之象，母病及子，后致心火旺盛之态，症见心烦急躁、失眠严重、口舌生疮、胃脘灼痛。王旭高采用实则泻其子之法，泄其火旺之性，火平则肝气亦疏。基于此治法，药用黄连，主入心经，泻心火旺；辅以甘草，清心泻火；且二者甘苦化阴，使火泻而阴亦不伤。需特别注意，此法强调证实，即肝病为实，若现因虚而致实者，切勿使用该法。

此外，书中还有一法，名为泻肝，虽言肝气上冲于心，热厥心痛，但是本法中“心”的部位实为胸骨剑突下的胃脘部位，即如朱丹溪言：“心痛者，即胃脘痛。”因肝木相乘，以胃脘当心而痛，症状多表现为胃脘嘈杂、呕吐吞酸、心烦不安等，用药也以清肝泻火之金铃子散合疏肝和胃之左金丸为主。此与肝病及心不同，在此以示区别。

在临床上，现代医家常采取此法治疗病毒性肝炎等病证。如贾佩琰［22］诊治一青年男性张某：患者毕业体检时发现丙氨酸转氨酶200 U/L以上，2周后复查仍维持原状，且乙型肝炎表面抗原、核心抗体、G抗原3项均为阳性，第4周肝功能持续异常，经西医治疗3个月无好转，转中医治疗。现诊：形体消瘦，肌肤甲错，口唇红赤，常彻夜不眠，乱梦纷纭，遗精频作，心烦而躁，口干而苦，饮食大减，小便黄赤，大便干结，脉弦数，舌红、苔薄黄。脉证互参，辨为肝气郁滞，郁久化火，肝阴受灼。故予清心泻火，仿王旭高“实则泻其子”之法，方用吴鞠通清宫汤加减治疗。服至14剂后，复查丙氨酸转氨酶为46 U/L，心烦、失眠、口干唇红等症状均除。共服药30剂，复查肝功能正常。随访4年未见复发。

3 基于脏腑关系“治肝三十法”的研究意义及启示

王旭高所论“治肝三十法”，提纲挈领，层次清晰，精妙有序。其“治肝三十法”虽以肝病为主、治肝统称，但其中不乏心、肺、脾（胃）、肾之治。可见，王旭高在立法之时，始终从整体的、全局的层次来认识肝病。肝绝非是独立的、脱离于其他脏腑的孤单个体，而是附属的、存在于藏象系统的一部分，因此，脏腑生理上相互作用，病理上相互影响，肝脏发病，必然涉及他脏。因此，王旭高在临床上，本于脏腑辨证、基于生克之理，总以脏腑特性，分从各脏腑治之，创立出基于脏腑关系的治肝大法。通过梳理王旭高基于脏腑关系的治肝大法，从中可以得到如下启发。

3.1 辨证施治，整体为先

整体观念是中医学的基本特点及基础思维，中医学始终将人体视为一个有机的整体，这个整体以五脏为中心，在结构上相互联结、相互影响；在功用上相互补充、相互为用，五者缺一不可，不能分离，共同协调人体生命的平衡。同时，五脏通过经络的作用，将人体的组织、器官等由内而外的统一支配，构筑起五脏一体的藏象系统，它们不可分割。纵观王旭高的“治肝三十法”，他正是在此整体思维的指导下，从生理方面，就认识到肝脏与其他四脏的密不可分，故而能于病理方面，不仅着眼于肝病，亦关注其所引发的整体病变，形成既重视肝脏，又不忽略与之相关的其他脏腑的整体思维。在辨证论治时，可将局部与整体相统一，制定出具体的诸如培土泄木、泄肝和胃、清金制木等治法；并于处方用药之中亦贯穿此思想。因此，当代医家学者在学习、临证之中，应当谨记，这不仅是对王旭高“治肝三十治法”的理解，亦是对中医思维的把握与明晰，如此，方可从根本上融汇中医本质，贯通中医精髓。

3.2 治病求本，顺势而为

如果说，王旭高的“治肝三十法”是从整体的高度来全局规划肝病治法，那么在具体的实施过程中，则呈现出治病求本、顺势而为的思路及方式。一方面，王旭高在研究肝病的过程中，依据病证的不同，提出肝气、肝风、肝火、肝寒、肝虚病机，围绕肝脏确立治法。但他并未仅局限于肝病之中，而是根据具体的症状，紧抓本质，即使呈现肝病征兆，亦应考虑其他脏腑是否受损，此乃“见肝之病，知肝传脾”，如此方可真正本于病证，求于根本。另一方面，在明晰病证本质的前提下，根据肝及其他脏的特性顺势而为，确立基于脏腑间关系的基本治法。如肝肺俱损，其秉承“肺气从右而降，肝气从左而升，升降得宜”之理，特立抑肝、清金制木二法，以期从升降之中调肝肺之病，使肝升肺降，平之则和。王旭高基于脏腑关系的肝病治法提示我们，在认识疾病的过程当中，需以病机为本，不能见到肝病就认为只有肝脏本身受损，它既可因别脏致病，又可病及别脏，故当“有者求之，无者求之。”同时，治疗之时切不可杂乱无章，当遵循脏腑相互作用规律进一步调理，如此法可成，病可愈。

3.3 临证发挥，守正创新

王旭高“治肝三十法”，源于实践，最终又回归实践，指导疾病诊疗。在其《环溪草堂医案》《王旭高临证医案》当中，就有数例基于脏腑关系诊治肝病的验案，后世医家如周小农、程门雪、张锡纯等亦受其肝病治法的影响，在此基础上不断吸收借鉴，守正创新，最终形成了自身独具一格的思想体系。因此，今人学习王旭高“治肝三十法”，学习其基于脏腑的肝病治法，不能单纯停留于理论层面，还应结合临床实践，广而用之，如此才能对其有更进一步的体会及感悟，从而更好地应用发挥，发展创新。

总之，王旭高的治肝三十法不泥旧说，打破陈规，其治法的建立本于肝，而不止于肝，面对肝病侮脾、乘胃、冲心、犯肺、袭肾之时，把握脏腑联系，顺应脏腑特性，基于脏腑间关系创立治肝法则，则终有所成。后来者应从中汲取精华，方可不断进步，获益良多。