基于《伤寒论》六经辨证治疗功能性腹泻

严宁娟，苏晓兰，张栓宝，独思静，杨俭勤，史海霞，魏 玮

（1.中国中医科学院望京医院脾胃病科/功能性胃肠病中医诊治北京市重点实验室BZ0374，北京 100102；2.西电集团医院中医科，陕西 西安 710077）

功能性腹泻是临床常见的功能性肠病之一，以反复松散或水样便为主要表现，腹痛或腹胀不明显。症状出现至少6个月，且近3个月有25%以上为松散或水样便，经检查排除器质性疾病，即可诊断为该病［1］。功能性腹泻患病率为1.5%～17.0%，94%的患者在随访12～20个月后仍然有症状［1-2］，其与精神心理、社会因素、季节、饮食习惯、个体体质等密切相关，临床治疗以改善症状为主，多给予阿片类药、胆汁酸螯合剂、微生物制剂、抗生素、抗抑郁药等［3］，缺乏特异性治疗方案，且疗效不持久，易复发。就远期疗效来看，西药治疗本病有一定局限性。中医学认为本病属泄泻、久泻范畴。中医药治疗从辨证论治出发，疗效确切，并在一定程度上延缓并降低了功能 性 腹 泻的复 发率［4］。

《伤寒论》是方书之祖，辨证精准，用药简练，效果显著，其方剂被称为“经方”。《伤寒论》中所描述的“下利”“泄利”，与后世医书中泄泻、痢疾等疾病类似［5］。因病因病机不同，治法多样，后世医家总结出治利十法、治利十四法等［6-7］，多种治法均方中有法、法随证变。当代医家治疗腹泻多遵从经义，疗效卓著。《消化系统常见病功能性腹泻中医诊疗指南（基层医生版）》中关于该病的治疗方法总结为疏肝健脾、健脾益气、清热化湿、辛开苦降、温补脾肾等［8］，本文将在此基础上进一步探讨《伤寒论》辨治下利、泄利的学术思想，并根据“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证精髓扩展功能性腹泻的治法，为临床治疗提供思路。

1 疏肝健脾

肝主疏泄，喜条达恶抑郁，肝木可疏泄脾土之壅滞，当情志不舒或受外界刺激致肝气郁滞时，肝木克伐脾土，使脾之运化功能失健而出现腹泻［9］。常见大便清稀，每当情绪抑郁或恼怒或精神紧张时大便次增加。常伴有胸胁胀满不适、纳呆、嗳气等症，并可见舌质淡边红、苔薄黄、脉弦细。

1.1 理气健脾柔肝

肝气不舒则气机不畅，木郁克脾土则脾之运化失司，水湿不化，下流大肠，导致泄利，气机郁滞则有下重，阳气不达四肢则可出现四肢厥冷，治用四逆散疏肝理气。见《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。”方中柴胡疏肝、枳实破气，可迅速疏利肝气，再加柔肝养肝之白芍、甘缓和中之甘草，共奏疏肝解郁之功效，在理气的同时健脾益气，脾气得运，泄泻自止［10］。

1.2 泻肝健脾温胃

肝浊犯胃，胃中寒凉，胃失和降，下利同时可见呕吐、手足逆冷、烦躁欲死，治疗用吴茱萸汤泻肝温胃降浊。见《伤寒论》第399条：“少阴病，吐、利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”方中吴茱萸能下三阴之逆气为君，生姜能温胃散气为臣，人参、大枣之甘缓能益气健脾，故用之为佐使以安其中，诸药合用，则逆气除、寒凉解、下利止。

2 健脾益气

《伤寒论》第273条言：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”。可见足太阴脾病的主要症状之一就是下利。脾胃居中焦，职司升降，功主运化，若脾气虚衰则运化失职，升降失常，则导致水湿不化而生腹泻［11］。症见大便时而稀溏时而水泻，可见完谷不化，并迁延不愈；常有面色萎黄不华，乏力神疲，舌质淡舌体胖、舌边有齿痕、苔薄白、脉细弱。

2.1 健脾益气温中

大便次数多，便质稀薄，畏寒喜暖，不欲饮水，当用补脾益气温中之法，方用理中丸健脾益气止泻。见《伤寒论》第386条：“霍乱，头痛、发热、身疼痛……寒多不用水者，理中丸主之。”方中人参补气益脾，故以为君；白术健脾燥湿，故以为臣；甘草和中补土，故以为佐；干姜温胃散寒，故以为使；以脾土居中，故曰理中。脾土得温，水湿得化则腹泻止［12］。

2.2 健脾温中解表

下利不止，又兼风寒表证，宜温中止利解表，用桂枝人参汤健脾温中解表。方见《伤寒论》163条：“太阳病，外证未除而数下之，遂利下不止……桂枝人参汤主之。”此方为桂枝加理中汤，其中桂枝加一两，甘草加二两，其治外协热而里虚寒，则所重仍在理中，故先煮理中四味，而后加入桂枝，人参不影响桂枝解表之力，诸药合用共奏双解表里之功。

3 清热化湿

《素问·至真要大论》言：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。肠中热与湿搏结，湿热下注，故见腹泻、肠鸣，兼有大便不爽或里急后重，或伴口干不欲饮水、口苦，或纳呆、头晕，或肢体沉重，常见舌质红、舌苔黄腻、脉滑数。

3.1 解表清热化湿

外有表热之邪未解而下陷，邪热内传，湿热壅滞，致大肠传导失司而下利、泄利，既有热壅于肺之喘，又有热迫大肠之下利不止，故需表里双解，宜葛根芩连汤。《伤寒论》第34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”方中葛根不但解肌表之热，亦可升阳止泻、引邪外出，黄芩、黄连性苦寒，既可清热燥湿，又可平肺热，诸药合用则病愈［13］。

3.2 清热化湿敛阴

大便黏滞不爽，且常有里急后重、肛门灼热等症，属热郁少阳下注肠道之症，方用黄芩汤。《伤寒论》第172条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。”方中黄芩苦寒，清泻少阳肝胆郁火，并清阳明胃肠之热，坚阴止利；白芍味酸性寒，泄热敛阴和营，于土中伐木，抑制肝胆木气之横逆；黄芩、白芍相伍，苦以坚之，酸以收之，苦酸相济，坚敛胃肠之气，是治热利的要药；炙甘草、大枣味甘平，益气和中，调和诸药，其与白芍相伍，又可酸甘化阴，诸药合用则热可清、利可止。

4 辛开苦降

脏腑功能失调，寒热之邪错杂于内，脾胃升清降浊功能失常而现下利、泄利，症见大便日行多次，便质稀溏，泻下不爽，或伴脘腹痞满，口干口苦，不欲多饮，小便黄，舌淡红或边尖红，苔黄腻，脉弦或沉。若秋等［14］曾对《伤寒论》中寒热错杂证进行统计归纳，认为寒热错杂证的症状群以胃肠道症状为多，下利、泄利的出现可作为直接或间接提示寒热错杂证的特征性症状。除寒热错杂外，张仲景又据寒热虚实的轻重、部位及病机趋势，提出了寒热格拒、上热下寒之下利、泄利。

4.1 辛开苦降，平调寒热

误用寒药攻下，伤其中阳，阳虚生寒，而为中虚里寒；又少阳热邪，乘虚而入，遂即寒热之邪互结心下，升降失常，脏腑功能失调而现下利、泄利。寒热错杂于内，治须清热、散寒、祛邪、扶正、和中于一体，寒热苦辛同用，温清补泻兼施。代表方为泻心汤类方。《伤寒论》第157条：“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之”；《伤寒论》第158条：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕心烦不得安，甘草泻心汤主之。”上方中以黄芩、黄连、干姜、半夏为主药，黄芩、黄连苦寒泄热，半夏、干姜辛温开结散其寒，再辅以人参、甘草、大枣和中健脾、斡旋气机，气得升降则下利、泄利自平。

4.2 益气健脾，清热散寒

医者误用吐下之法损伤气阳，以致脾阳不足，而邪热内陷致胃腑热盛，出现寒热格拒之象。患者饮食入口即吐，又有下利不止，当用干姜黄芩黄连人参汤。《伤寒论》第359条：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”方中干姜辛温散寒，解脾脏凝聚之阴寒，促脾为胃敷布津液，黄芩、黄连泄热燥湿，除胃中积热，人参扶助正气。四药合用健脾益气、温中散寒、泄热除痞、平衡阴阳，恢复脾胃受纳腐熟、运化传输之功能，则下利、泄利自止。

4.3 清热温阳，清上温下

表邪内陷、阳气怫郁、手足厥冷，邪热耗伤津液则出现咽喉不利、甚则唾脓血，脾阳虚，寒甚于下则水湿无以温化，出现泄利不止，证属肺热脾寒、正虚邪陷，方用麻黄升麻汤。《伤寒论》第357条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。”方中用麻黄、升麻、桂枝解其表，发越其阳气，又因热灼阴伤络损，以石膏、黄芩、知母、葳蕤、天冬、当归、白芍育阴清热、润肺解毒，诸药合用则表邪得散，热证得除，泄利自止［15］。倘若正气下陷，下利不止，日久而成久利，乌梅丸主之。方见《伤寒论》第338条：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷……病者静，而复时烦者，此为藏寒。得食而呕……乌梅丸主之。又主久利。”方中乌梅与苦酒酸苦，收敛燥湿止泻，黄连、黄柏清热燥湿，附子、桂枝、细辛、蜀椒、干姜温中散寒，人参、当归益气补血，诸药合用，共奏清热、温阳、燥湿止泻、寒热同调之功。

5 温补脾肾

脾肾阳虚，阴寒则盛，中焦失于温煦，清气无以升而下陷，故有下利清谷，且久久不能自止，常见有五更泻，且见腰膝酸软或冷痛，脘腹喜按喜暖。肠鸣漉漉，四肢冰冷，舌淡体胖大、边有齿痕、苔薄白，脉沉细。

5.1 温阳利水

下利稀溏，呈水样便或糊状便等，兼有小便不利，畏寒肢冷，属肾脾阳气不足、水液内停、下泛大肠之下利证。治宜温阳散寒利水，方用真武汤。《伤寒论》第316条：“少阴病……四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”方中附子辛甘，温脾肾之阳气，水湿得阳温煦则行之化之；茯苓健脾渗湿，使水邪自小便而去；白术健脾益气燥湿；生姜亦可温散水湿寒邪；白芍立意精妙：一者柔肝以缓急，二者敛阴，故能防附子燥热伤阴。三者行水气而利小便，诸药合用，则阳得温，水湿得散，腹泻可止［16］。

5.2 温肾健脾

大便清稀如水，夹杂食物残渣，臭味不显，常有恶寒喜温、四肢厥冷、神情倦怠、脉微细等，属脾肾阳虚之下利。肾阳虚衰，清气不升而下陷，以致下利清谷，治宜温肾健脾，方用四逆汤类方。方见《伤寒论》第91条：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；救里宜四逆汤。”《伤寒论》第225条：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”《伤寒论》第317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝……通脉四逆汤主之。”方中附子大辛大热，上助心阳以通脉，中温脾阳而散寒，下补肾火为君药；干姜辛热，温中散寒，温阳守中，与附子合用，相得益彰，为臣药；炙甘草益气健脾，后天与先天互助，且调和药性以防干姜、附子燥烈伤阴，以为佐药。诸药合用，则肾阳得温，脾寒得散，水湿化而利止。

5.3 回阳止泻

下焦阳虚，阴寒内盛，下利清谷，久泻不止，则阳气将脱，应急则治其标，回阳止泻，《伤寒论》称为少阴病下利，方用白通汤或白通加猪胆汁汤。《伤寒论》第314条：“少阴病，下利，白通汤主之”；《伤寒论》第315条：“利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。”肾阳虚衰而阴寒盛，又因肾为水火之脏，阴阳乃互根互用，寒盛则格拒虚阳于外，故需引虚阳下阴中。方中附子辛热，可壮阳温肾、救逆祛寒，干姜温中散寒，葱白性辛且温，可宣通阳气、互通上下以散寒。阴寒太盛则阳药被格拒，药难以入口，所以加苦寒之性的猪胆汁、咸寒的人尿为引，使热药得以入里温阳，此乃反佐之意。此外，两药味苦能降，可引虚阳入里。诸药合用则阴阳平衡，下焦得温，阴寒得散，下利则止［17］。

6 分利小便

《伤寒论》第159条：“伤寒服汤药，下利不止……当利其小便”。《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治下》言：“下焦主分清浊，下利者，水谷不分也，若服涩剂而利不止，当利小便，以分其气。”后世因此总结出“实大便以利小便”之法。脾主运化，既运化水谷，又运化水液，其运化功能强健，则水液运行全身，若功能失调，则水液停滞体内，又因脾主升清，若功能失调，“清气在下，则生飱泄”；胃主降浊，将食物残渣下输于大肠以传化糟粕，脾胃功能受损，则水液与糟粕相混而成泄泻；小肠为受盛之官，又主泌别清浊，既可将水谷精微吸收，又可把食物残渣输送到大肠，其泌别功能失调，则水谷精微与食物残渣皆入大肠而成腹泻；通过利小便，使水与糟粕各归其道，水走膀胱，糟粕下行大肠，从而起到“利小便实大便”的功效［18-19］。

6.1 解表化饮利水

表邪未解，阳气不足，水饮不化，下流大肠以致下利之证，治需解表与利水同用，水湿利则“小便利、大便实”，方用小青龙汤。《伤寒论》第40条：“伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利……小青龙汤主之。”方中麻黄、桂枝散寒发汗以解表，麻黄能宣肺平喘，桂枝温经化气行水则里饮散；干姜、细辛既可温肺化饮，又可助麻黄、桂枝解表。然而脾肺之气本虚，纯用辛温发散之品，恐肺气伤，故用五味子敛肺止咳，芍药和营血，半夏化痰燥湿，炙甘草既可益气和中，又能调和诸药，众药合用则水饮得以温化，下利自止。

6.2 攻逐水饮

下利稀薄或如水样，病势较急，水饮壅盛，并出现呕逆、头痛、心下痞、胁痛等症，治宜祛除水饮，因病势急且重，需峻下逐水，使水饮之邪速从小便而去，下利自止。方用十枣汤攻逐水饮。《伤寒论》第152条：“太阳中风，下利、呕逆……此表解里未和也，十枣汤主之。”方中甘遂可利经络隧道之水；大戟可泻脏腑之水；芫花可消胸胁之伏痰水饮。而精选十枚肥硕大枣煎汤送服，一则取其甘缓，制约毒性；二则益气健脾和胃，使驱邪不伤正；三则取培土制水之意，此乃方中用量最大之药，故以“十枣汤”名之。

6.3 育阴清热利水

外邪入里化热，热与水相搏而成水热互结，下注于大肠则见下利，并有口渴欲饮、小便不利、呕恶、不寐、心烦、咳嗽等症，此时之下利为水湿内蕴、阴虚有热之下利。治宜利水养阴清热并用，方用猪苓汤。《伤寒论》第319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦、不得眠者，猪苓汤主之。”方中猪苓味淡，归肾、膀胱经，以利水为主；泽泻性寒又可清泻邪热；茯苓既可利水渗湿，又可健脾益气以运化水湿；滑石之性甘寒，既可利水，又可清热；阿胶以血肉有情之品养阴润燥，既可养已伤之阴，又能防诸药渗利伤阴。众药合用共奏养阴清热利水之功，水湿利则下利自止［20］。

7 结语

功能性腹泻是消化系统常见病，西医临床治疗以改善症状为主。《伤寒论》记载的下利、泄利，与现代医学的功能性腹泻类似。作为方书之祖，《伤寒论》辨治精准、用药简练、效果显著。本文基于《伤寒论》辨治下利、泄利的学术思想，分别从疏肝健脾、健脾益气、清热化湿、辛开苦降、温补脾肾、分利小便六个方面辨治功能性腹泻，丰富了该病的中医诊疗思路及方法。《伤寒论》六经皆可见下利、泄利，且除六经外，还有表里合邪、虚实夹杂、寒热互见、阴阳参错的复杂情况。而张仲景对于下利、泄利的治疗，先要辨阴阳表里寒热虚实，而后抓主症，随证治之。总之，张仲景之法，灵活巧妙，处方用药，皆有深义。我们在运用经方治疗功能性腹泻时，仍需不断探求经旨，结合临床实际辨证论治，不必拘泥，在经方的基础上加减化裁，以更好地提高临床疗效。