赵献可《医贯》学术思想探析

赵啸虎，宋咏梅，郭 栋

（山东中医药大学，山东 济南 250355）

赵献可（1573-1644），字养葵，号医巫闾子，明末鄞县（今浙江宁波）人。其创立命门水火学说，提出命门为人一身之主，推崇薛己的理论，善从肾之先天真阴真阳论治疾病，反对过用寒凉损害真阳，擅长运用六味丸、八味丸，是温补学派的代表性人物［1］。赵献可主要著作《医贯》，全书6卷，其中卷一“玄元肤论”，分“内经十二官论”“阴阳论”“五行论”，论述了赵献可五行学说、命门水火学说；卷二“主客辨疑”，论中风、伤寒、温病、郁病，评前人观点，述其经验所得；卷三为“绛雪丹书”，论述血证的理论与治疗；卷四、卷五“先天要论”，论温补方剂、水火病机及多种病症；卷六“后天要论”，论“脾为后天之本”理论及伤暑、伤饮食、痢疾等六病的具体辨治。赵献可《医贯》以命门水火学说为主，贯穿全书及疾病的辨证论治。现分析赵献可主要学术思想如下。

1 医理论述

1.1 创立命门水火学说

历代医家对于命门的概念、位置、作用众说纷纭，如李梃宗《难经》“左肾右命门说”，程知“包络命门说”，孙一奎“肾间动气命门说”，张景岳、虞抟“两肾皆属命门说”［2］。

赵献可认为命门在两肾各一寸五分之间，命门为人身之君主［3］，“命门是为真君真主，乃一身之太极”“惟命门先具，有命门，然后生心”［4］5，赵献可认为命门为君主之官，而非心。其提出命门之火乃人身之至宝，养生、治病当温养此火。

赵献可立图象表示命门与肾之间的关系（图1）：左肾为后天阴水，右肾为后天阳水，命门居中间，旁有左右二窍，右为相火，其禀命门君主而行，周流五脏六腑之间，左为先天真水，随相火荣身。此图说明，一是肾和命门位置关系密切；二是命门为人身君主，是立命之门，是实现温养全身、化生功能的先天根本，人的生命活动离不开命门火的调节，相火即为其使者，源于命门，温煦内脏，推动机体生理活动［5］；三是赵献可水火并重，先天真水亦十分重要，真水多少决定了髓海的盈亏，津液的盛衰，阴液的丰沛程度，命门火能否发挥作用依赖于真水的滋养，而真水的布散同样离不开命门火的推动，故赵献可重视水火和谐。

图1 赵献可命门模式图

赵献可所论命门与前人所述的肾、动气等在推动人体“化生长养”等生理功能上有着相似之处，但将阴阳学说与命门这一概念结合，赋予并强调了命门中水火的作用，也解释了赵献可推广运用六味丸、八味丸治疗临床各病症的原因。

1.2 丰富五行学说

五行学说，是研究木火土金水五行的概念、特性、生克制化乘侮规律，并用以阐释世界万物的发生、发展、变化及相互关系的一种中国古代哲学思想［6］。赵献可在《医贯》五行论中，打破了传统五行生克、互藏等观点的认识，提出了独特观点。

1.2.1 五行之中独重水火 赵献可言：“余于五行中，独重水火。”其因有三：一是赵献可认为水、火二行是生命根本，是从“真生”，其余三行则依赖水火长养，为“寄生”；二是水火蕴含了自然生机，其曰“随处有生机，钻木可取，击石可取，掘地可取”，因而采用补养人体水火的方法易于调治疾病；三是调治水火二行可达到治疗他行疾病的效果，如赵献可认为：“补脾土者，可先补相火。”［4］17

1.2.2 独特的五行生克观点 赵献可对五行学说生克关系另有独到见解，“世人皆曰：水克火。而余独曰：水养火。世人皆曰：金生水。而余独曰：水生金。世人皆曰：土克水。而余独于水中补土。世人皆曰：木克土。而余独升木以培土”［4］16。赵献可提出新的生克关系同时也作出解释，水养火曰：“水克火者，后天有形之水火也。水养火者，先天无形之水火也”［4］16。水生金解释为母藏子宫，肺金之气藏于肾水，并提出水生金的治法“调肾纳气而生金”，即壮水之主，防金畏火刑，或益火之源，防水冷金寒。水中补土则采用象数说理，“天一生水，而水之凝成处始为土”［4］17。从法象解释升木以培土之理“木借土生，岂有反克之理？惟木郁于下，故其根下克”，提出补中益气汤便是升发木气以理脾土。

1.2.3 五行互藏 《素问·阴阳别论》曰：“凡阳有五，五五二十五阳”。赵献可立论于此，认为五行之中复有五行，即每行中又有其他四行。赵献可提出火之一行，有阴火、阳火，而于水、木、土、金四行又有存在，举例水中之火，如龙火居于大海，若水中之火上炎，龙火不能安居而上游，从而引申“引火归元”这一经典治法，因此，赵献可提出独特的五行互藏观点，有助于深入理解五行之间的关系和灵活运用五行学说。

五行学说是中医的根本理论之一，朴素而有深邃的内涵。赵献可根于命门，重视水火二行，提出调治五行需要重视真水真火的亏损。另外，赵献可提出了新的生克关系，为临床提供了新的治则治法，最后在《医贯·五行论》中提出“五行各有五”，提示医者对于一行或一脏的疾病，可以着眼于其他行、脏来调治。赵献可对五行学说的独到观点对于诊治、养生、预防均具有深刻指导意义［7］。

2 临床辨治学术思想

2.1 重视命门中水火，善用六味丸、八味丸

赵献可重视命门水火，认为命门火、先天真水俱寄于肾中以温养全身，荣养周身，故其调水火深谙“益火之源，以消阴翳；壮水之主，以制阳光”之理，纵观其治法理念重于调补水火，使升降调，成既济，方药则尤为推崇八味丸、六味丸［8］。

八味丸为张仲景《金匮要略》所载方剂，可治疗痰饮、消渴、转胞，脚气病等病证。赵献可认为八味丸可治命门火衰出现的诸证：火衰阴盛，龙火上游而见上焦热证；或命火衰微，致使脾土虚弱，出现纳差、腹胀、便溏；或下元不足，出现脐疼腹痛、夜多溲溺等症。其脉为右尺脉迟软，或沉细而数绝。八味丸中附子、桂枝为辛润之物，能于水中补火，益火之源，又可温肾引火归元，其他六味为濡润之品，可壮水之主，使肾水丰沛，命门火得养。

六味丸出自钱乙《小儿药证直诀》。赵献可认为此方熟地黄、山茱萸味浓，为阴中之阴，补肾水；牡丹皮可入肾敛阴火，平虚热；茯苓防水渗泄，制水脏之邪。并以“肾虚不能制火者，此方主之”，点明此方功效。肾水不足，可使热证生，或津液不降，或精气虚脱，赵献可于六味丸方下详言道：“治肾虚作渴，小便淋秘，气壅痰涎，头目眩晕，眼花耳聋，咽燥舌痛齿痛，腰腿痿软。肾虚发热，自汗盗汗，便血诸血，失音。水泛为痰之圣药，血虚发热之神剂。又治肾阴虚弱，津液不降，败浊为痰。又治小便不禁，收精气之虚脱”［4］65。服法上，提出盐汤空腹服用，稍后进食的方法，以求药力直达下元。

六味丸、八味丸是中医经典方剂，历代医家多有化裁。赵献可认为化裁须注意，不宜加脾经药如人参，因其到不得肾经；不可减泽泻，因泽泻味咸入肾，可养五脏，益气力，起阴气，补虚损、五劳；不可加黄柏、知母，因寒凉之弊也。

2.2 从肾立论，辨治杂病

赵献可辨治杂病，往往从肾立论，直指病机根本，辨阴阳水火不足，其见解深刻，往往发前人之所未发，辨证论治之中深谙命门水火之旨。

阴虚发热证，病机为真阴受损，阳无所附，可见面赤烦躁、口渴引饮、骨痛等症。赵献可点评“朱丹溪以四物汤加黄柏、知母治之，世人用而不效”［4］69，并指出“阴”误认为血，当详辨虚损之阴是真阴，还是气血之阴。若辨为真阴，阴虚火动证则用六味丸，阴虚火衰则取八味丸；辨为气血之阴，也当秉承有形之血不可速生，独参汤、当归补血汤可用。现代临床上，刘蕊等［9］依据赵献可命门火衰理论，认为肾虚湿热为慢性尿路感染的重要病机。

痰证，世人论多以脾虚立论，用二陈汤治中焦寒痰、湿痰，赵献可指出痰之本于肾，痰当分有火、无火。阴虚火动，肾水沸腾，或动于肝，龙雷火炎致津液耗竭，痰为重浊白沫，用六味丸治火，治痰之本。无火者，肾虚不能制水，水逆行而上泛，痰纯是清水，用八味丸以其大队少阴药直入下焦，又补肾火。赵献可治痰本于肾，亦注重脾肾同治，肾虚者于六味丸、八味丸之后，复用四君子汤、六君子汤补土治水；脾虚者治以补中理中，后用六味丸、八味丸制水，使母子生克和谐。

咳嗽，赵献可言：“治之之法，不在于肺，而在于脾。不专在脾，而反归重于肾”［4］73。从母子关系看脾为肺母，肾为肺子，可按虚则补其母，虚则补其子论治［10］。肾虚不纳气，咳嗽暴重，以地黄丸、安肾丸，虚则补子；火烁肺金或阴虚所致咳嗽，时人禁忌人参、黄芪温热，往往重用知母、黄柏，赵献可提出先用六味丸使水生火降，后用人参、黄芪救肺，补金生水，如此可金水相生；水冷金寒致咳嗽，可用六君子汤加炮姜补脾土，八味丸补火，即补土母，而引水归原［11］。嗽血，若因肾水挟相火上炎见血，或为水冷金寒，肺气伤而血无所附，治仍遵六味丸、八味丸之法。

五官病，赵献可亦以肾立论，见解独到。喉咽，为足少阴络，少阴火逆冲可致肿，龙火上游亦可致痛，辨证宜本于少阴，而辨寒热虚实。《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”。肾又藏精，故眼目病，赵献可提出以肾为主。光华散乱，目不能近视、远视，责于水火不调，治本“壮水之主，益火之源”，反对张子和治目一味寒凉。对于齿病，齿者骨之标，或见齿缝出血，色黑齿槁，或见齿动摇，需从肾论。口疮病，需知上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火俱可致病之理，如中焦脾胃虚衰，肾水乘土，脾胃虚衰之火炎上；下焦肾阳或肾阴虚衰，无根之火上炎，可致口疮。耳为肾之窍，治耳以肾为主，赵献可言：“耳痛、耳鸣、耳痒、耳脓、耳疮，当从少阴正窍，分寒热虚实治之者多，不可专作火与外邪治”［4］90。现代临床上，忻耀杰等［12］认为赵献可强调以肾为主，以虚实为纲领的辨证思路，为治疗耳鸣耳聋提供了具有意义的途径和方法。

2.3 阐发治郁五法，治郁病重肝郁

《黄帝内经》论述的五郁病是指由五运变化而致被胜之气郁发出现的各种疾病，治郁大家朱丹溪从“气、湿、热、痰、血、食”论治六郁。赵献可认为“凡病之起，多由于郁”，扩大了郁病的范围。对《黄帝内经》提出的五郁病治则“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”，赵献可阐发五法深意：“达之可升发举散；发之可发汗；夺之可吐下；泄之可解表，渗利小便；折之可调气通下窍。”赵献可又根据五行相因提出以逍遥散治肝郁，而诸郁皆因之而愈。赵献可曰：“东方木者生生之气，即火气。空中之火，附于木中。木郁，则火亦郁于木中矣。不特此也，火郁则土自郁。土郁，则金亦郁。金郁，则水亦郁。”［4］41逍遥散疏散木郁，加左金丸，使木火之郁疏散，从而解散诸郁，赵献可认为此法可推之大之，凡外感者俱作郁看，采用此法治疗。

郁病病因复杂，病机演变繁复，可导致气机不利，血运失调。赵献可推崇逍遥散通治郁病，虽赵献可认为此方临床适应证广泛，但临床中对郁病仍需要明确病因病机。赵献可对郁病的重视和治木郁的独到理解，提示了临床需要重视五郁病机和辨治。

2.4 以真阴真阳为本论治中风

赵献可认为两肾间动气（命门）是水火总根、人身根本，而四肢为枝干，认为半身不遂迁延不愈者，是因为水火的根本没有枯竭；人有肥壮者，忽然倒仆即毙，是根本已绝。故赵献可立论中风以真阴真阳为本，真阴或真阳亏衰所致火盛、痰盛、气血俱虚为标。赵献可于《医贯·中风论》点评历代医家论述中风往往以诸标证论治，如“河间主乎火，东垣主乎气，彦修主乎湿”，却忽视了真阴真阳的重要性。

在中风治疗上，症见心火暴甚，肾水亏虚，又兼五志过极，所见口眼喎斜、卒倒无知、手足牵掣，赵献可认为可采用刘河间地黄饮子，峻补其阴，继以人参、麦冬、五味子滋化其源。对于痰盛者，赵献可认为不可攻尽其痰，可用稀涎散疏通涎盛导致的汤药不进，如张仲景“气虚痰泛”理论用肾气丸治本。因内伤劳役或六淫七情，导致卒中，赵献可认为是阴虚阳暴绝证，须参附大剂，速救其阳，继用六味丸、十补丸，补充真阴。

赵献可亦提出调补和预防中风方法。其关键在于节制饮食、戒动七情、远离房事。预防用药则以脉辨证，两尺虚衰可用六味丸、八味丸培补肝肾。如寸关虚弱，适宜六君子汤、十全大补丸急补脾肺。证属虚者慎用搜风顺气、清气化痰药。厉聃等［13］认为，现代医家治疗中风多以平肝息风、活血化瘀、化痰开窍之剂为主，当重视赵献可提出的真阴、真阳亏虚。

2.5 针砭滥用寒凉之弊

赵献可重视先天真水真火，认为温养命门火是养生、治病的关键。对于阴虚火旺证，世人法朱丹溪以大补阴丸、知柏地黄丸等剂滋阴降火，以知母、黄柏为君，赵献可虽赞同滋阴治法，但强烈反对过用知母、黄柏。

对于何证何病宜用苦寒药，赵献可认为：“独有天上火入于人身，如河间所论六气暑热之病，及伤暑中暑之疾，可以凉水沃之，可以苦寒解之”［4］19。赵献可亦反对用苦寒下法治肝火内炽证，主张辛凉发散，用凉怕火郁更甚。赵献可亦反对过用寒凉戕害脾胃，形象描述为：“盖脾胃中之火，土中之火，纳音所谓炉中火。盖以热灰温养其火，一经寒水，变成死灰”［4］115。

赵献可为温补学派医家，对寒凉药的禁忌证有深入的认识，于《医贯》全书中常见其谆谆叮嘱，用寒凉药当防伤脏腑阳气，亦要防寒郁火闭［14］。

3 结语

《医贯》是赵献可代表性著作，其命门学说在明代医易思想中占有重要地位［15］。赵献可重命门，以命门为君主之官，命门之真水真火为温养人身的根本，先天水火盛衰变化为辨治疾病的核心病机，命门水火学说作为核心医论贯穿《医贯》全著，赵献可不仅在中医理论阐发重视水火的地位，如五行尤重水火二行，临床辨治亦频用六味丸、八味丸补水火，赵献可还精研两方适应证、加减法度，用以辨治发热、痰病、咳嗽、五官杂病、中风等诸多病证，其查诸病水火变化之深刻，用六味丸、八味丸之灵活，值得临床工作者深入思考。除命门水火思想之外，赵献可亦有治木郁而解郁病，“升木培土”等创新治法，针砭寒凉等灼见，亦对临床灵活运用五行生克治法辨治疑难病证、用药偏性等有所裨益。