肾虚所致口苦论治

陈沛霖，孟 冬，吴圣贤，杨惠民

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

口苦是指非食物或药物引起，患者自觉口中泛苦的无特异性症状。以往口苦多从脾胃湿热或少阳湿热阐述，或湿热弥漫三焦，邪犯脾胃、肝胆，或心火上炎从而引起口中泛苦。现代医学同样认为口苦常见于肝胆、脾胃疾病，甚则心系疾病［1］。临床上肾系疾病亦可见口苦，病机以肾阴虚或肾阳虚为主，肾虚可导致口苦，现通过探究中医古籍及处方用药规律，结合现代实验研究的成果阐述肾虚口苦的理论基础。

1 口苦的病因病机、机制

1.1 口苦病机及相应施治方法理论溯源

口苦最早见于《黄帝内经》，其中《素问·奇病论》云：“有病口苦，取阳陵泉，口苦者病名为何？何以得之……夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使。此人者，数谋虑不决，故胆虚，气上溢，而口为之苦。”《素问·痿论》也记载：“肝气热，则胆泄口苦。”阐述了肝气与胆泄口苦的直接关系。《灵枢·邪气藏府病形》记载：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁。”《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息。”《素问》与《灵枢》的论述中，肝胆与口苦关系最为密切，其中胆热、肝热是口苦的主要原因，胆气上溢是直接病因。后世医家治疗口苦，大多遵因守矩处方用药。《伤寒论》口苦见于第189条、第221条、第263条，归纳总结其口苦病机：其一，口苦病机为少阳受邪，疏泄功能减弱，相火上泛，胆气不疏故而上逆，代表方为小柴胡汤；其二，阳明热盛，故见口苦，临床选用白虎汤。

1.2 现代医学对口苦机制的研究

口苦产生的机制较复杂，现代医学针对“口苦”这种味觉异常的单独研究相对较少，目前推测口苦的发病机制大概如下：其一是食管、胃、十二指肠病变，尤其是幽门螺杆菌感染，由于食管胃肠功能减弱，导致出现胃酸反流、胆汁反流等症状，使胆汁酸进入唾液中，导致口苦［2］，常发生在夜间睡眠或早起时；其二是唾液分泌减少或唾液成分改变，味觉受体干燥、唾液中微量元素改变或口中细菌滋生，都可能导致口苦［3-4］；此外，在临床上，诸多慢性肾病会导致口苦，因肾小球结构破坏，肾小管的重吸收障碍，机体内的代谢废物不能有效排除，导致体内水电解质和酸碱代谢失衡，尿素氮和尿酸过高，影响唾液成分，导致口苦［5］，例如糖尿病肾病常伴有口苦症状。除了上述原因外，糖尿病患者由于糖代谢障碍，血糖较高，会进一步导致唾液成分改变，使口中细菌繁殖，菌群紊乱［6］，也可产生口苦。

口苦常伴随肝胆疾病以及上消化道疾病。口苦是肝病患者最常见的症状之一，有研究表明，肝病患者的口苦与口腔中由血液向唾液移行的胆汁酸有关［7］。此外，有研究者检测伴上消化道症状患者的胃电图，并统计患者的味觉异常症状，其中近50%的患者存在口苦。可见口苦是上消化道疾病的常见症状［8］。

1.3 口苦与肾虚的关系

上述中医和西医对口苦的论述都基于脾胃、肝胆，但是在临床中，单从肝胆或脾胃论治口苦，并不能取得很好的疗效。事实上，《黄帝内经》中早已记载肾虚导致的口苦，《素问·评热病论》记载：“真气上逆，故口苦舌干。”此外，《吴医汇讲·虚劳论》认为口苦是虚劳在心之表现：“（虚劳）其为病也，在肾，则为腰、脊、腿酸……为梦泄遗精，为耳中鸣，为足心热。在心，则为惊悸怔忡……为口苦舌干，或口舌糜烂。”综上所述，肾虚与口苦关系密切。口苦并非仅由于肝胆疾病引起，病位不仅局限于肝胆和脾胃，除常见的脾虚湿热、肝胆湿热外，也可由肾虚所致。

2 肾阴虚可致口苦

2.1 肾阴不足与口苦

古代医家提到，口苦不仅局限于少阳不和，还可见于肾阴不足。《伤寒论》中口苦首见于少阳病篇“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”文中提及“但见一证便是，不必悉俱”，故临床中大多数医家认为口苦是少阳病主症，但实非张仲景本意。如《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》记载：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也，意欲食，复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不欲闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤”。百合病中提及口苦，亦见默默不欲饮食、寒热无常，但后文中并未提及少阳病，用药未选择柴胡、黄芩等清解少阳或清热泻火药物，相反选用百合、鸡子黄、生地黄、天花粉、牡蛎等具有滋补肾阴之药，可见口苦病机并非局限于少阳不和，亦可见肾阴不足。

2.2 古代医家对肾阴虚所致口苦的论治

《景岳全书·口舌》记载：“口苦口酸等证，在《原病式》则皆指为热，谓肝热则口酸，心热则口苦，脾热则口甘，肺热则口辛，肾热则口咸，或口淡者亦胃热也。若据此说，则凡以口之五味悉属火证，绝无虚寒之病矣，岂不谬哉？如口苦者，未必悉由心火，口淡者未心尽因胃热。盖凡以思虑劳倦，色欲过度者，多有口苦舌燥，饮食无味之证，此其咎不在心脾，则在肝肾，心脾虚则肝胆邪溢而为苦，肝肾虚则真阴不足而为燥。”张景岳在书中明确提及口苦非独火证引起，亦可由于真阴不足所致。《景岳全书·卷之六十四春集·外科钤古方》提到：“（清心莲子饮）治膀胱阴虚湿热，玉茎肿痛，或茎窍涩滞，口苦咽干，小便色赤，或白浊，夜安静而昼发热。”文中“口苦咽干”是由于膀胱阴虚湿热所致，足太阳膀胱经之气源自肾气，肾气不足，膀胱不能为之使，“肾开窍于二阴”，肾乃作强之官，肾精充盛则身体强壮精力旺盛，膀胱乃州都之官，主贮藏水液和排尿，二者互为阴阳，肾与膀胱相通，膀胱的气化功能依赖于肾气的蒸腾，因此，肾虚常会引起膀胱的气化失司，引起尿量、排尿次数及排尿时间的改变，膀胱的病变确有虚实，该案中阴虚指肾阴虚，肾精亏虚，阴液不足，出现阴不敛阳，或是阴阳不平衡，阳气的相对偏盛，热伏膀胱，热灼阴茎，出现涩痛；因肾阴不足，致水不制火，热灼上焦，出现口苦咽干。综上，此案中口苦确由肾阴虚所致，若单纯以柴胡、黄芩、白芍等清热除烦之剂治疗，恐疗效不佳，遂加用地骨皮、茯苓、人参可滋补肾阴，退其虚热。《医方集解》记载：“地骨退肝肾之虚热……茯苓、车前利湿于膀胱下部，中以石莲清心火而交心肾，则诸证悉退也。”《医学衷中参西录》中提到：“下焦真阴虚损，元阳无所系恋而浮越者……或口苦舌干，或喘嗽连连。宜用生山药、熟地黄各一两，玄参、生龙骨、生牡蛎、生龟板、甘枸杞各五钱，生杭芍三钱……此所谓壮水之主，以制阳光也。”张锡纯在临床中治疗中多补益肾阴治疗口苦，并拟既济汤、醴泉饮等方。

3 肾阳虚可致口苦

3.1 肾阳不足与口苦

古人认为，人之一身，阴常不足，阳常有余。王纶《明医杂着·补阴丸论》中提到：“节欲者少，过欲者多，精血既亏，相火必旺……但世之人火旺致病者十居八九，火衰成疾者百无二三。”然而现代社会，人们常频繁熬夜工作，劳役过度，房事不节，耗损肾精元阳，又追求服饰华美，穿着甚薄，下元阳气虚衰，积有陈寒，格拒元阳之火，则上焦之焰升窜，多见口苦、口干、烦躁乏力。虽看似火旺，实则肾阳虚衰矣。

3.2 古代医家对肾阳虚所致口苦的论治

《圣济总录·胆门》记载：“治胆虚生寒，气溢胸膈，头眩口苦，常喜太息，多呕宿水，天雄丸方”。天雄丸主要由天雄、山茱萸、附子、独活、狗脊等补肾药物组成，亦从肾虚论治口苦。《本经逢原》云：“天雄禀纯阳之性，补命门、三焦，壮阳精，强肾气”。本案中谈论口苦明显是由于肾阳虚所致，故以天雄为君药加以山茱萸、附子等。治疗由于肾阳虚衰，肾阳不能布化三焦，体内水液不能被气化，故出现呕水，气溢胸膈；肾阳虚衰之甚，致阴寒格拒，上焦阳气不能与下焦之阳相同，阳虚火浮，发展为阴盛格阳，阴寒格拒阳气之处，阳气相对有余，故而出现上焦火热之象。实际上，这种口苦是一种假象，并非是由于心火炽盛、肝胆火旺引起，此乃肾阳虚衰，选方用药当以温补肾阳为主，故选用天雄丸。郑钦安论：“总以考究阴阳实据为要。余尝治阳虚阴盛之人，投以辛甘化阳二三剂，即有现口苦、口酸、口淡、口辛、口甘等味，又服两三剂，而此等病形即无。余仔细推究，皆缘真阳失职，运转力乖，兼之服药停积未去。今得辛甘化阳之品，运转复行，积滞即去，故口中一切气味出矣。”［9］肾为先天之本，人体生长实乃负阴抱阳的状态，肾阳实际为人体一身大主，机体缺乏阳气，体内精微物质的相互转化与利用均出现障碍，出现口苦，故郑钦安常用附子、桂枝等辛甘化阳之品，通补肾阳，除去体内陈寒积滞。柯梦笔［10］曾诊治1例口苦患者，从脾肾阳虚论治，投附子理中汤合平胃散。服药月余，诸证如释，口中苦涩由重转轻，最终消除。该患者口苦半载，纳谷减少，形寒畏冷，春季就诊时仍着冬装御寒，便前肠鸣腹痛，苔白腻水滑，舌质淡白，脉沉细无力，一派阳虚之象，方选附子理中汤温补脾肾，可见口苦亦可由于肾阳虚引起，不可一见口苦即投苦寒伤正损阳。严石林等［11］运用温热药治疗脾肾阳虚引起口苦，探讨温热药治疗口苦的病机包含脾阳虚与肾阳虚。附子、干姜、桂枝或肉桂，均为温热药物，主治虚寒病证。

4 肾虚与唾液减少所致口苦

4.1 口苦与唾液减少的关系

现代研究证明，口苦与唾液分泌减少有关。糖尿病会导致唾液分泌减少或唾液流率降低，引起口味异常［12］；而且糖尿病肾病由于糖代谢障碍，血糖较高，加之肾功能不全，引起唾液成分改变［13］，因而常见口干或甜腻，甚则导致口腔细菌繁殖，从多方面诱发口苦。笔者认为唾液分泌减少是导致口苦的重要诱因之一，而口干是口中唾液分泌减少的一种表现，因此临床中诸多患者口干与口苦并见。生理情况下，口中唾液充足，唾液溶菌酶生存环境正常，可正常分泌，并消灭口中细菌，具有清洁口腔作用；病理情况下，口中唾液分泌减少，酶的总含量降低，细菌滋生，导致口苦。

中医理论认为，口苦与口干并见，其病因病机为肾气亏虚，病程日久，耗伤气阴，阴液亏虚，故见口干，燥热为标，最后肾阴肾阳并损，故见口苦，或口苦与口干并见。由此可见，尽管中医与西医的理论体系不同，但两者对口苦的认识不相矛盾，有关肾虚导致口苦的理论，可用现代医学加以解释。

4.2 肾虚与唾液减少的关系

笔者所论口苦病机为肾虚，并非单由肝胆实火、脾胃湿热所致。《素问·宣明五气》记载：“五脏化液，心为汗，肺为涕，肝为泪，脾为涎，肾为唾。”唾即为口腔分泌物。生理情况下，肾在液为唾，肾精充足，津液上注于舌，出于舌之端而为唾，《类经·疾病类》中提到：“唾生于舌下，足少阴肾脉循喉咙挟舌本也。”肾阳充足，蒸化津液，上承于口，使其津常润口中和合。有研究表明，唾液分泌量与肾气呈正相关，当肾气充足时，口中唾液分泌量与蛋白分泌量亦充足。而在病理情况下，肾气不足，肾之温煦、蒸化失常，继发少唾、无唾等症状。

4.3 肾虚与唾液分泌相关性的现代研究

巩振东等［14］研究发现，肾虚证大鼠的白细胞介素-6、唾液溶菌酶升高，分泌型免疫球蛋白A降低，揭示了大鼠肾虚证与唾液免疫有一定的关系；予以补肾阳方剂右归饮干预后，模型组紊乱的免疫功能恢复正常，萎缩及破坏的唾液腺得到恢复。李翠娟等［15］发现肾虚大鼠唾液流量、渗透压及腮腺水通道蛋白1表达均发生了变化，随着肾虚状态的加重，相应指标的变化更加明显，说明了唾液的分泌确实与肾气的盛衰密切相关。

5 结语

从肾虚论治口苦，看似违背热证疗寒、若虚就实的客观规律，与多数医者所沿用的传统医学理念有悖。其实，根据中医的辨证施治原则，疾病发生的机制各不相同，同一种症状可由不同的病因引起。传统中医对口苦论治的主流是基于脾胃、肝胆；对多数医家而言，由于墨守成规，往往会忽视其他情况诱发口苦形成的可能性，其施治往往没有良好的效果。笔者通过分析《黄帝内经》《景岳全书》等古籍的理论与临床现象，总结了肾虚可能是导致口苦的直接或间接原因，并与现代医学的理论及现代研究的成果相结合，对肾虚所致口苦的机制进行了阐释。对于肾虚所导致口苦，临床选药可考虑以天雄、附子、山茱萸、熟地黄、龟板等滋补肾阴肾阳者为主，结合具体情况再行加减。临床实践中，口苦只是症状，是疾病在外的表象，而在中医理论中，常言真寒假热，真热假寒，虚虚实实，补不足损有余。凡事均具有双面性或多重性，患者出现口苦，切记不能只因经验用药，凡见口苦，即断热证，而需四诊合参，辨清其本质，方能探明真正的病因。