甘草酸二铵联合抗病毒治疗重症新冠肺炎2例体会*

何蓉会 张昌艳 李双良 任崇松 谢永琼 四川省南充市中心医院 637000

1 病例资料

1.1 病例1 患者女，44岁，武汉人，因“咳嗽、发热3d”于2020年1月29日入院。查体：呼吸24次/min，心率95次/min，口唇无发绀，呼吸略急促，双肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音。入院查：白细胞4.87×109/L，淋巴细胞0.76×109/L(见图1)，降钙素原0.065ng/ml，血沉16mm/h，肝肾功能、凝血功能、心肌酶正常，胸部CT提示病毒性肺炎(影像动态变化见图2)，咽拭子及痰液新型冠状病毒RNA阳性，血气分析血氧分压60mmHg(1mmHg=0.133kPa)(见图3)，氧饱和度93%，氧合指数146mmHg，按照新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版、第六版)标准，诊断为“新型冠状病毒肺炎重型”，予以干扰素雾化抗病毒，口服甘草酸二铵肠溶胶囊150mg tid抗炎，同时氧疗、改善肺通气，密切监测血常规、炎性指标、血气分析、胸部影像学、病毒核酸等。经治疗患者症状逐日改善，未继续恶化加重，治疗1d后体温正常、咳嗽、气促减轻，血氧分压在吸氧状态下达100mmHg，氧合指数207mmHg，1周后停止吸氧，10d后胸部影像学明显吸收好转，14d时病毒核酸转阴。住院24d，达到诊疗方案(第六版)[1]解除隔离标准，出院。

图1 病例1血象

1月29日

图3 病例1氧分压

1.2 病例2 患者女，47岁，本地人，因“畏寒10+d，咳嗽、乏力7d”于2020年2月10日入院，发病前2d曾与确诊患者有密切接触史。查体：呼吸26次/min，心率102次/min，口唇无发绀，呼吸急促，双肺呼吸音减低，未闻及干湿啰音。入院查：白细胞6.55×109/L，淋巴细胞1.01×109/L(见图4)，降钙素原0.087ng/ml，血沉68mm/h，肝肾功能、凝血功能、心肌酶正常，胸部CT提示病毒性肺炎表现(影像动态变化见图5)，咽拭子及痰液新型冠状病毒RNA阳性，血气分析血氧分压55mmHg(见图6)，血氧饱和度90%，氧合指数134mmHg，诊断为“新型冠状病毒肺炎重型”，予以干扰素雾化及口服克力芝抗病毒，口服甘草酸二铵肠溶胶囊150mg tid抗炎，高流量吸氧、解痉、止咳祛痰等对症治疗，密切监测血常规、炎性指标、血气分析、胸部影像学、病毒核酸等。经治疗患者病情未继续恶化加重，未使用呼吸机辅助通气。治疗1d后呼吸道症状减轻，2d后血氧分压在吸氧状态下恢复正常，氧合指数239mmHg，8d后病毒核酸转阴，淋巴细胞计数恢复正常，9d后胸部影像学明显吸收好转，10d后停止吸氧。住院20d，达到诊疗方案(第六版)[1]解除隔离标准，出院。

图4 病例2血象

2月10日

图6 病例2氧分压

2 讨论

自2019年12月以来，湖北省武汉市出现了新型冠状病毒病毒肺炎(Novel coronavirus pneumonia，NCP)疫情[2]，亦称2019冠状病毒病(COVID-2019)。该病被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。随着对该病的流行特点、临床特征、理化改变的深入认识，逐步积累较多的诊疗经验，制定出合理的诊疗规范[1]。

目前已发表的诊疗指南及相关研究显示，针对2019-nCoV无特效抗病毒药物，现有的抗病毒药物临床疗效不确切，上海公卫中心卢洪洲教授团队发表在《中华传染病杂志》的研究显示，使用干扰素、克力芝、阿比多尔抗病毒组与不抗病毒组在平均住院时间、治愈率、炎性因子水平、核酸转阴时间方面比较无统计学差异[2]，提示需要探索新的方案用于NCP的治疗。武汉大学药学院丁虹教授团队于2016年开始使用“甘草酸二铵”治疗间质性肺炎患者，获得理想的临床疗效，该团队近期使用甘草酸二铵肠溶胶囊治疗多位新冠肺炎患者，亦收到满意的临床疗效。

甘草酸二铵是临床常用的护肝药物，甘草酸为其重要活性成分，李云等在非肝病领域的应用研究显示，甘草酸二铵具有抗炎、抗病毒、抗氧化、免疫调节等作用，能减轻溃疡性结肠炎的结肠炎症反应及肠黏膜病理组织学改变，在下调大鼠血清中iNOS及NO的表达起到预防肺纤维化的作用，对人肺癌细胞具有抑制作用，通过控制炎症因子和免疫性因子发挥治疗银屑病及湿疹皮炎的作用，亦能运用于脑缺血再灌注损伤、肾综合征出血热及多器官功能障碍综合征的治疗中[3-4]。近期有学者以抗病毒联合甘草酸二铵治疗普通型新型冠状病毒肺炎52例，甘草酸二铵治疗组痊愈率、总有效率均高于对照组，血清CRP、TNF-α水平显著低于对照组，不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)，表明甘草酸二铵的临床疗效显著，安全性好，能够抑制机体的炎性反应[5]。部分医疗机构按照病毒性肺炎的诊治经验，在重症新冠肺炎早期使用大剂量皮质激素抗炎治疗，可能具有提高救治成功率的作用[6]，但糖皮质激素具有免疫抑制、增加机会性感染、诱发消化性溃疡、引起骨质疏松、延迟病毒清除等潜在副作用。我科收治的2例重症肺炎患者，在疾病早期肺部病灶均有增加，但均未向危重型转化，笔者在第六版指南推荐的抗病毒基础上加入了甘草酸二铵肠溶胶囊口服，联合氧疗、脏器保护等积极支持治疗，均未使用糖皮质激素，未进行呼吸机辅助通气，未观察到水钠潴留、腹泻、皮疹、血脂异常等不良反应，临床症状显著改善，肺部病灶显著吸收，安全性良好。COVID-2019肺部主要表现为渗出性、间质性炎变，基于目前无特效的抗病毒药物，利用甘草酸制剂的抗炎(类皮质激素作用)作用，口服该药联合抗病毒治疗新冠肺炎可能具有抗炎、减轻渗出的作用，潜在抗病毒作用，从而缩短病程、预防普通型病人向重型危重型转化，减少激素的使用，避免糖皮质激素的全身副作用。

甘草酸二铵是常用的护肝药，利用其抗炎、免疫调节、抗氧化的作用，联合抗病毒可能具有促进新型冠状病毒肺炎病灶吸收、缩短病程、减少继发感染的机会，避免糖皮质激素的全身副作用，值得临床治疗新冠肺炎中进一步研究。但本文病例数少，远期是否能够让更多患者获益尚需大样本长时间随访观察。