超声弹性成像与E-Flow技术在乳腺癌腋窝淋巴结反应性与转移性诊断中的应用

曹 静 黑龙江省佳木斯市中医院超声科 154002

目前临床采用淋巴结活检术作为判断乳腺癌淋巴结转移的金标准[1]，虽然具有较高的诊断确诊率，但对患者有一定的创伤及术后并发症发生风险，加上操作步骤复杂，检查结果无法在短期内得出，故其应用受限[2]。随着影像学技术的进一步发展，超声弹性成像与增强型血流成像技术(Enhanced Flow,E-Flow)等已成为评估乳腺癌患者腋窝淋巴结性质的重要办法，但临床上对于以上两种方法的对比性研究较少，尚不清楚哪种检测方法的应用价值高，故本文选取80例乳腺癌患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨超声弹性成像与E-Flow在乳腺癌腋窝淋巴结反应性与转移性诊断中的特异性、敏感性及准确率，结果如下。

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1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取我院2017年1月—2019年12月诊治的80例(85个患侧淋巴结)乳腺癌患者临床资料，经病理学检查结果确诊为转移性淋巴结共35个，反应性淋巴结共50个。纳入标准：(1)经病理检查确诊为乳腺癌；(2)经根治术同侧腋窝淋巴结清扫治疗。排除标准：(1)腋窝淋巴结深度在3cm以上；(2)手术治疗前经过化疗及放疗治疗。其中患者均为女性，年龄25～65岁，平均年龄(43.12±1.41)岁；病程范围6个月～6年，平均病程(3.45±1.04)年。

1.2 方法 回顾性分析80例乳腺癌患者经超声弹性成像与E-Flow技术检测的临床资料。其步骤如下：(1)仪器及其方法：采用HV900 型彩色超声诊断仪(HITACHI公司提供)，探头频率为5～13MHz；先指导患者取仰卧位，双上肢向上举过头顶，充分暴露腋窝，待患者呼吸平稳后，行常规检查，即观察患侧腋窝淋巴结的形态、淋巴门及皮质的厚度等情况，随后选取最大长轴切面，开启超声弹性成像模式，将探头垂直于待检的淋巴结，行持续压缩动作，待图中压力指示条在3～4后捕捉图像、存储，勾画感兴趣区，其中感兴趣区范围一般大于病变区域面积的1.5倍。(2)超声增强型血流成像技术：在入选的腋窝转移性淋巴结与良性反应性增淋巴结1.5～3.0cm之中，纵横比≥0.5及境界相对清楚，有3个不同观察切面的前提下，行超声增强型血流成像技术记录，密切观察淋巴结内部及周边内缘是否存在血流信号，血管分布状态。其中，血流信号按照半定量标准分为3级，即0级为无血流信号；Ⅰ级为血流少，血流信号呈一条棒状血流，长度较短，短于淋巴结长径的1/2；Ⅱ级为血流中量，血流长度长于淋巴结长径的1/2，或存在2～3条小血管；Ⅲ级为血流丰富，见4条以上血管。(3)超声弹性成像评分：采用4分评分法，1分表示淋巴结内均为绿色或存在极少的蓝色；2分表示淋巴结内存在零散分布的蓝色，其比例小于整个区域的45%；3分表示淋巴结结节范围大于整个区域的45%；4分表示淋巴结内均为蓝色。以评分<3分表示反应性淋巴结，以评分≥3分表示为转移性淋巴结。

2 结果

2.1 超声弹性成像检出结果分析 85个患侧淋巴结经超声弹性成像检查后，转移性淋巴结的超声弹性成像评分为(3.43±0.50)分；反应性淋巴结的超声弹性成像评分为(1.32±0.47)分；阳性预测值为82.14%，阴性预测值为78.95%，低于金标准(P<0.05)。详见表1和图1。

表1 超声弹性成像检出结果分析

2.2 E-Flow技术的结果分析 85个患侧淋巴结经E-Flow技术检查后阳性预测值为91.43%，阴性预测值为94.00%，与金标准相比，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2和图2。

表2 E-Flow技术的结果分析

2.3 检出结果比较 E-Flow技术的敏感度、准确率均高于弹性成像，而漏诊率均低于超声弹性成像(P<0.05)；E-Flow技术的特异性高于超声弹性成像，而误诊率低于超声弹性成像，但差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两种检查方法的检出结果比较(%)

2.4 诊断效能分析 ROC曲线分析显示，超声弹性成像、E-Flow技术诊断乳腺癌腋窝转移性淋巴结的AUC值分别为0.708、0.836(P<0.05)。详见表4和图3。

图3 超声弹性成像、E-Flow技术的ROC曲线分析

表4 两种方法的曲线下面积AUC值

3 讨论

在乳腺癌腋窝淋巴结性质鉴别的诸多检查方法中，彩色多普勒超声以无创、实时及准确性高等优势，占据重要位置[3]。彩色多普勒超声是一种能够兼顾血流动力学与二维图像的技术，可为反应性或转移性腋窝淋巴结的鉴别提供更多的信息，故此在临床上得到广泛应用。但进一步研究发现，转移性与非转移性淋巴结的超声图像存在重叠的可能，尤其是病灶组织较小，且不具有典型特征的影像学表现，极其容易发生误诊或漏诊等情况。有学者[4]建议采用超声弹性成像技术进行检测，主要是通过反映生物组织的硬度来评估病灶组织的良恶性，譬如超声弹性成像评分，以1～2分诊断为良性，3～4分诊断为恶性。但是也存在不足之处，即评分法会受主观因素的影响。也有学者建议[5]采用E-Flow技术检测，通过清晰勾勒微小血管轮廓与微细血流灌注情况来评估淋巴结内血管的形态及功能，有助于为患者临床治疗及预后作出科学、合理的判断。在本研究结果中可看到，E-Flow技术的敏感度、准确率高于弹性成像；分析原因为，E-Flow技术采用了原始射频信息处理平台，譬如短脉冲、宽频带的复合脉冲波发射技术，以及在自相干成像中加入了抑制运动伪差的机制，有助于更好地区分彩色血流信号与二维灰阶信号[6]。另外，还能进一步提高血流空间分辨率、时间分辨率，通过细微显示末梢血流的动态情况，避免伪影的发生及控制高灵敏度下血流溢出情况，有助于提高诊断确诊率[7]；而弹性成像敏感度及准确率更低的原因，上述也有提到，与超声弹性成像评分具有一定相关性，容易受到淋巴结位置、深度、血管搏动、病灶坏死及液化等因素的影响，继而出现假阳性、假阴性等结果[8]。基于此，进一步完善检查过程及评分标准显得尤为重要，是降低假阳性、假阴性的关键。

在特异性比较中可看到，两种方法无显著差异，尤其是对腋窝良性反应性增生淋巴结的血流显像，因为良性反应性增生淋巴结会出现典型的内部血流增多现象，虽然不及转移性淋巴结的血流多，但其血流呈中央血管型，以主要供血血管多见，譬如Ⅰ型(棒状血流长度低于淋巴结长径的1/2)与Ⅱ型(仅存在血流长度大于淋巴结长径的1/2)；而对于周边见2～3条小血管的Ⅱ型与血供丰富的Ⅲ型则较为少见，这种情况对检测方法的灵敏度要求并不高。在特异性比较中，E-Flow技术对比超声弹性成像并无明显优势。当然，较低的特异性也说明了一个问题，即血流检测的局限性，在针对该问题，今后临床工作中，应增加对淋巴结形态、边界、回声特点及血流动力学指标的检测，以此降低误诊率的发生。在研究结果中可清晰看到，E-Flow技术是依靠血供丰富的Ⅲ级表现或Ⅱ型，即周边见2～3条小血管，来区分乳腺癌腋窝淋巴结反应性与转移性；进一步分析发现，与肿瘤细胞分泌一种血管生成因子具有直接关联，能够促使转移性淋巴结内形成大量的新生血管，继而使病灶组织获得丰富的营养，迅速生长，所以在E-Flow技术的影像学表现中，反应性增生淋巴结与转移性淋巴结的血流分布格外明显；而超声弹性成像则是依靠4分评分法来区分反应性与转移性淋巴结的不同，转移性淋巴结的弹性评分集中在3～4分，反应性增生淋巴结则集中在1分，也有少数病例集中在2分。但两者相比，E-Flow技术的诊断价值更高，在ROC曲线分析中可看到，E-Flow技术超声弹性成像的AUC(0.836)高于超声弹性成像(0.708)，充分证实了以上说法的可靠性。

综上所述，超声弹性成像与E-Flow技术相比，后者敏感度及诊断确诊率更高，能为病情评估与治疗方法制定提供重要参考信息。