经内镜逆行胰胆管造影术后并发穿孔2例的处理

张红艳 谢 萍 范惠珍 廖远行 钟谷平 张善金

1 宜春学院，江西省宜春市 336000； 2 宜春市人民医院消化内科

经内镜逆行胰胆管造影术(Endoscopic retrograde cholangiopancreato-graphy,ERCP)自20世纪60年代诞生以来，经过50多年的不断发展和完善，已经成为胆道和胰腺疾病必不可少的诊断兼治疗手段。但无论是诊断性ERCP还是治疗性ERCP都是有创的, 导致其并发症的出现在所难免，主要的并发症有术后急性胰腺炎、出血、穿孔、感染等，其中穿孔是最严重的。穿孔最常发生于括约肌切开后，但气囊扩张、导丝操作和内窥镜尖端也可能导致穿孔，发生率约为0.6%，穿孔后相关死亡率为9.9%[1-2]。现将我院近年遇到的2例ERCP术后并发穿孔并实施保守治疗的病例报道如下。

1 病例资料

1.1 病例1 患者女，56岁，因反复上腹痛2个月余入院。血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能正常。上腹部CT示：胆囊结石并胆囊炎；胆总管扩张伴结石，见图1。MRI(中上腹)平扫+磁共振胰胆管成像(Magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP) 示:胆总管结石伴胆系扩张(胆总管管径约1.8cm，胆总管内见结节状充盈缺损，大者长径约1.8cm)；胆囊结石、胆囊炎，见图2。

图1 术前上腹部CT

图2 术前MRCP

入院后第1次行ERCP结论：(1)完成ERCP+内镜下乳头括约肌切开术(Endo-scopic sphincterotomy，EST)+内镜下乳头球囊扩张术(Endoscopic papillary ballon dilatation，EPBD)+碎石术+胆管取石术+内镜下鼻胆管引流术(Endo-scopic nasol biliary drainage，ENBD)；(2)胆总管多发结石。术后第1天，患者诉上腹痛明显，伴恶心、呕吐。查体：腹肌紧张，上腹部压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。辅助检查：血常规：白细胞17.57×109/L，中性粒细胞数15.82×109/L，中性粒细胞百分比90.00%；电解质：钠132mmol/L，氯97mmol/L；淀粉酶1 928.00U/L，脂肪酶2 630.00U/L。上腹部CT示：ERCP+EST+EPBD+胆管取石术+ENBD术后改变；肝内胆管积气；胆囊结石，同前；胆总管结石，较前相仿；胰周渗出，胰腺炎可能，不除外术后改变；腹腔游离气体，考虑术后改变，见图3。结合患者症状、体征及辅助检查，考虑ERCP术后穿孔，合并术后急性胰腺炎(中度重症)，遂给予禁食、补液、胃肠减压、鼻胆管引流、亚胺培南司他丁钠抗感染、奥美拉唑减少胃酸分泌、醋酸奥曲肽减少胰液分泌、营养支持等对症处理，同时观察腹部体征，跟踪血常规和血清淀粉酶等指标，CT了解腹膜后气体积聚情况。术后第3天，患者腹痛较前缓解。复查腹部CT示提腹腔游离气体，基本吸收，见图4。术后第11天，患者带鼻胆管出院，2个月后再行ERCP取石及胆囊切除。

图3 术后第1天

图4 术后第3天

2个月后，行第2次及第3次ERCP并拔除鼻胆管，第3次ERCP术后第2天，行胆囊切除术，术后第4天，患者出院。

1.2 病例2 患者男，71岁，因间断上腹痛5d入院。肾功能、凝血功能正常。血常规：红细胞4.08×1012/L,血红蛋白120.00g/L；肝功能：谷丙转氨酶149U/L，谷草转氨酶139U/L；电解质：钾3.10mmol，钙2.13mmol。腹部CT示：胆囊增大；胆总管下端泥沙样结石可能。中上腹MRI+MRCP示：胆总管下段、胆囊结石可能(胆总管下段见点状充盈缺损，胆总管开口稍变窄)；胆囊炎。

与家属沟通后，予以行ERCP术。术中于十二指肠乳头根部见一憩室，乳头呈扁平状，开口呈毛绒状，反复用切开刀超选胆管，无法插入胆总管，用针状刀预切开乳头，再用切开刀反复插管，仍不能进入胆总管，乳头肿胀变形，且操作时间偏长，遂终止操作。术后第1天，患者诉上腹部隐痛，伴发热，无恶心、呕吐。查体：上腹部压痛、反跳痛，肠鸣音正常。辅助检查：CRP 20.65mg/L，白细胞14.23×109/L，血红蛋白128.00g/L，中性粒细胞数12.80×109/L，中性粒细胞百分比89.90%；血生化：谷丙转氨酶151U/L，谷草转氨酶111U/L，淀粉酶136.00U/L，脂肪酶178.90U/L。上腹部CT示：胰周脂肪间隙模糊，胰腺炎待排；腹膜后少许游离气体，提示消化道穿孔；ERCP术后，胆管少许积气。结合患者症状、体征及辅助检查，考虑ERCP术后穿孔，合并胰腺炎。治疗上予以胃肠减压、抑酸、抑酶、抗感染、营养支持、纠正电解质紊乱、补液等对症支持处理，患者于10d后治愈出院。

2 讨论

ERCP并发穿孔是ERCP术后较为严重的并发症之一，如发现不及时，或处理不当可导致患者出现出血、腹腔感染、肠瘘等症状，严重者可导致死亡[3]。因此，早期发现、明确诊断及分型，并及时采取相应的治疗措施，是改善此类并发症预后的关键。根据穿孔发生的机制及解剖部位进行分类，主要有Howard、Stapfer、Kim 等分型，但目前国内外大多采用Stapfer[4]提出的分型方法将其分为4型：StapferⅠ型，十二指肠外侧或内侧壁穿孔(占17.8%)，多由十二指肠镜损伤导致；StapferⅡ型，壶腹周围穿孔，为最常见的穿孔类型(占58.4%)，可能与乳头插管不恰当、乳头口切开及撕裂有关；StapferⅢ型，胆管或胰管穿孔(占13.2%)，可能与导丝、网篮及支架等机械性损伤有关；StapferⅣ型，仅表现为腹膜后积气(占10.6%)[2]。本文2例患者均为十二指肠乳头周围的穿孔，即为StapferⅡ型，其中例1可能是乳头切开术后，球囊扩张压迫，进而导致的小穿孔。例2可能与针状刀切开乳头后，切开刀反复插管有关。每种分型的发生部位和损伤机制不同，以及穿孔后的临床表现和严重程度也有所不同，故处理措施应结合患者的具体情况及穿孔分型制定，不能一概而论，在此以Stapfer分型为基础，结合相关文献对ERCP并发穿孔的处理措施进行总结。

ERCP并发穿孔的治疗一直备受热议，其治疗方式主要有3种：(1)保守治疗：禁食补液、胃肠减压、抑酸、抑酶、抗感染等对症治疗。(2)内镜治疗：置入支架进行胆汁引流，内镜封闭等。需要强调的是：胆汁充分引流是保守治疗方案中非常重要的干预手段，本文第1例患者鼻胆管放置2个月后予以拔除。内镜封闭多采用金属夹闭合术、尼龙圈结扎、套扎技术、生物胶技术、专用器械缝合术[5]等方法。(3)外科手术：单纯开腹修补术、修补+T管引流术、胆总管探查+T管引流术、十二指肠转流术[6]。ERCP并发穿孔的治疗方式主要取决于患者的一般情况、合并症、穿孔分型以及影像学表现。

StapferⅠ型一经发现需要进行评估能否首选在内镜下实现封闭穿孔。一般在内镜操作中或术后12h内发现穿孔[7-8]，可首选内镜治疗，如果超过12h，CT检查无造影剂外漏或持续的液体积聚等也可考虑内镜治疗。如内镜下封闭穿孔不成功，或内镜治疗后腹部状况恶化，甚至出现脓毒血症，需立即进行外科手术治疗。StapferⅡ型穿孔需行CT检查以评估穿孔程度，对于较小的穿孔，可首选保守治疗；较大的穿孔应立即进行手术。本文2例患者穿孔相对较小，予以保守治疗，均治愈出院。StapferⅢ型穿孔，由于大多数是ERCP装置引起的小孔径穿孔，首选保守治疗，并放置鼻胆管充分引流胆汁通常可获得良好的效果。有文献综述表明[9]，对于Ⅱ型和Ⅲ型穿孔患者，保守治疗的有效率约92.9%，最终死亡率仅为0.6%。对于StapferⅣ型穿孔，多无明显的穿孔征象，仅表现为腹膜后积气，基本保守治疗即可。