肿瘤疼痛误诊为腰椎间盘突出症1例临床分析

侯 斌 四川大学华西第四医院康复医学科，四川省成都市 610000

1 病例资料

患者女，56岁，农民，因“左下肢疼痛2+个月”入院。体格检查：左下肢大腿外侧、腹股沟、左骶髂关节部轻压痛。挺腹试验(+)，左直腿抬高试验60°(+)，左“4”字试验(+)，屈颈试验(-)，梨状肌紧张试验(-)。双下肢感觉运动正常，肌力正常，血循可，腱反射正常。腰椎CT：腰4/5椎间盘向左侧椎间孔方向突出。

入院后安排患者常规理疗，并配合药物改善循环、减轻神经水肿压迫及对症。患者左下肢酸胀疼痛无明显缓解，左大腿内侧、腹股沟区疼痛进行性加重，偶有咳嗽。多次复查血常规均提示有感染征象。胸部DR：双肺支气管炎、肺气肿。骨盆DR：未见骨性异常。在局部理疗的基础上给予抗感染治疗，血常规检查仍然继续偏高。复查骨盆DR：左股骨小转子撕脱骨折。又在原有治疗方案基础上要求患者平卧位休息，给予抗感染、改善循环、止痛及患肢制动等治疗。患者发展至腹股沟及左大腿上段内侧疼痛明显，左膝关节疼痛。查体：左腹股沟区及左大腿上段内侧压痛，左膝关节活动受限，浮髌试验(+)。CT平扫：左侧股骨近端及股骨颈背侧占位并病理性骨折，提示肿瘤可能性较大。肿瘤标志物：AFP：5.87ng/ml，CEA：12.09ng/ml。结合病史、症状、体征及辅助检查考虑为恶性肿瘤，立即送患者到专科进一步诊治。

2 讨论

2.1 误诊原因分析

2.1.1 不重视特殊症状，忽视鉴别诊断。根据典型临床表现、腰椎CT及常规生化检查，对一般的腰椎间盘突出症诊断并不难。本案例中，患者根性痛及腰痛症状并不明显，疼痛主要在臀部、大腿内侧、腹股沟处，而不是腰椎间盘突出症引起的下肢神经支配的区域疼痛。同时患者曾言疼痛在夜间休息时明显，但也未引起医生的注意。有关文献表明[1]，腰腿痛如有明显的夜间静息性疼痛，常是脊髓肿瘤或是转移性肿瘤的信号。同时，许多疾病都与腰椎间盘突出症腰腿疼相似[2]，如梨状肌综合征等，此病例忽略了鉴别诊断。

2.1.2 过分依赖CT检查。作为腰椎疾病影像学检查之一的手段，CT对腰椎间盘突出症诊断的准确率可高达80%～92%[3]。其不仅可以清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜受压的情况，同时还可显示黄韧带肥厚、小关节增生、椎管和侧隐窝狭窄等情况。然而，过度依赖CT而忽视分析病史、症状及体征，对疾病诊断必然有偏差[4]。有报道[5]称，误诊腰椎间盘突出症的原因中，CT因素占60%。故当发现CT检查不能对临床表现作出合理的解释，或CT影像学显示程度轻而临床症状明显时，更应该怀疑诊断的准确性并做进一步检查。

2.1.3 查体不仔细，尤其对直腿抬高试验诊断腰椎间盘突出症的重要意义了解不够。规范的直腿抬高试验注意事项：(1)抬高的角度在70°以下；(2)引发腰痛和下肢后外膝关节以下神经支配区域的放射性疼痛，定位明确；(3)屈膝可缓解疼痛[6]。本例患者在入院查体时直腿抬高试验60°(+)，但未进行回顾检查和屈膝缓解检查，而且还将髋部疼痛作为阳性表现，故使误诊发生。文献称[7]，严格按照诊断程序，重视定位诊断，根据不同神经受压迫所产生的特有症状、体征来反推受压部位，其重要性要强于各类影像学检查。同时对左侧骶髂关节部轻压痛，左“4”字试验(+)，未认真分析其原因，把它们完全归结于腰椎间盘突出症的诊断依据，而没有分析骨盆的病变也可以导致上述试验阳性。

2.1.4 对疾病发展进程中的并发症状没有认真分析。该患者自入院起血象均偏高，结合“慢性支气管炎”病史及胸片，误以为慢支炎急发，给予抗感染治疗仍不见好转。没有考虑其他疾病引起抵抗力下降，造成久治不愈的感染。而肿瘤作为一种消耗性疾病，往往使人的免疫力下降，容易发生感染且难以控制。而作者恰恰没有考虑到这一点，导致的结果就是误诊、漏诊，院内感染。直至CT发现肿瘤、左侧大转子外后上方滑膜囊积液、左侧膝关节滑膜囊积液后，才将血象一直升高的原因搞清楚。

2.1.5 辅助检查报告欠准确及选用不恰当。本例患者第一次骨盆片已有左股骨小转子处轻微的撕裂损伤，但由于读片的粗心，未发现异常。复查骨盆片虽左股骨小转子撕脱骨折，但未考虑病理性骨折。后患者病情进行性加重，复查CT才发现病理性骨折的存在。入院后常规检查并不完善，连续两次骨盆片均只做了正位或侧位，没有考虑后位拍片。其占位病灶在左侧股骨近端及股骨颈背侧，从正位及侧位很不容易发现明显影像学异常，故很容易漏诊。若提前考虑到这一点，可能就不会导致误诊发生。目前肿瘤的发病率呈上升趋势，故对于疼痛方面的疾病，肿瘤标志物、血沉等检查也应该作为本科室的一种常规检查。

2.2 误诊预防

2.2.1 提高对腰椎间盘突出症的认识。腰腿疼是疼痛科、针灸康复科常见的复杂的症候群，其中腰椎间盘突出症所占比例只有约25%[8]。因此，临床医生在诊治腰腿痛时应摆脱习惯性思维的影响，对于腰腿痛症状不典型，常规治疗疗效差，久治不愈的腰、腿痛，应高度怀疑肿瘤或其他疾病的可能性。

2.2.2 详细询问病史，仔细查体。对于腰腿痛的患者，应注意询问其疼痛持续时间、性质、有无牵扯痛、有无其他并发症状、疼痛加重或减轻的体位等。查体时因正确对待支持诊断的阳性体征和必要的鉴别诊断的查体，其他的阳性体征也要注意分析，如出现不支持诊断的查体，更要全面考虑，防止漏诊。同时，查体时不能暗示或误导患者，防止出现假阳性。

2.2.3 合理利用辅助检查结果，提高临床医生自我阅片能力和分析实验室检查的能力。对CT检查提示腰椎间盘突出的腰腿痛患者，应分析其突出的部位、方向、可能影响到的神经走向，分析其与临床症状是否符合。如CT检查结果不能解释临床表现，则应该考虑诊断的正确性。同时，由于疼痛科或针灸康复科需面对很多病人提供的影像学检查资料，阅读CT、DR或MRI等检查资料的能力及水平应该强于其他医生。不能完全依靠检查报告，若发现有漏报、误报的检查，应及时与相关科室联系及会诊，防止误诊。同时，要合理检查，不能为了减少检查费用而忽略了一些必要的检查。对于疼痛方面的疾病，肿瘤标志物的检查应该作为一种常规检查。对于其他一些经常规治疗检查仍不见好转的，应多分析，多考虑其他方面的问题。

总之，临床上引起腰腿痛的疾病种类繁多，病情复杂，应根据病史、症状、体征、辅助检查全面系统分析，仔细加以鉴别，防止误诊、漏诊的发生。