垂体微小腺瘤水肿1例并文献复习

杨 丽 何彦威 张志红 李晓明

1 西南医科大学，四川省泸州市 646000； 2 西南医科大学附属医院全科医学; 3 西南医科大学附属医院血液内科

垂体微小腺瘤(Pituitary microadenoma)属于垂体腺瘤，由于直径<1cm，故为微小腺瘤。由于其病理特点，临床表现常与多个器官及内分泌系统有关，这增加了疾病的诊断难度，导致患者反复就诊，可能延误最佳治疗时机。其常见临床表现有闭经、泌乳、不孕、头痛等，以水肿为临床首发症状者甚少。本院确诊了1例促肾上腺皮质激素(Adreno-cortico-tropic-hormone,ACTH)依赖型垂体微小腺瘤以水肿为主诉入院，现将其病例特点及分析讨论报道如下。

1 病例资料

1.1 一般资料 患者女，50岁，农民，发现颜面、四肢水肿2个月余，于2019年11月25日入院。患者自诉2个多月前无明显诱因发现颜面、四肢水肿，伴四肢无力，于当地医院诊断为“甲状腺功能减低”，予以口服补充甲状腺激素治疗1个月未见明显好转。高血压2个月余，规律服药降压药，血压控制可。家人均无相关病史，目前已绝经3年，否认疾病相关病史。查体检查：神志清楚，生命体征平稳，满月脸、水牛背、皮肤干燥、皮肤稍薄，双下肢重度水肿。患者应答反应稍迟钝。

1.2 实验室及影像学检查结果 实验室检查：游离三碘甲状腺原氨酸31.60pg/ml，游离甲状腺素 0.67ng/dl，垂体7项：促黄体生成素27.60mIU/ml，促卵泡刺激素88.90mIU/ml，垂体泌乳素17.41ng/ml，促甲状腺激素0.034mIU/L，生长激素0.36ng/ml，皮质醇(早8点)43.52pg/ml，促肾上腺皮质激素(早8点)134.70pg/ml。尿皮质醇>60.00μg/dl，24h尿量3 300.00ml，24h尿皮质醇>1 980.00μg。糖化血红蛋白6.6%，平均血糖7.9mmol/L，2次75g葡糖糖耐量试验餐后2h血糖分别为12.57mmol/L、12.71mmol/L。隔夜地塞米松抑制试验显示，血清皮质醇未被抑制，为33.95μg/dl， ACTH为111.60pg/ml，尿皮质醇>60.00μg/dl，24h尿量2 000.00ml，24h尿皮质醇为>1 200.00μg。标准剂量地塞米松小抑制试验显示，血清皮质醇 39.78μg/dl， ACTH为124.00pg/ml，尿皮质醇37.75μg/dl，24h尿量1 900.00ml，24h尿皮质醇为717.25μg。标准剂量地塞米松大抑制试验显示，血清皮质醇21.78μg/dl， ACTH 93.91pg/ml，尿皮质醇21.05μg/dl，24h尿量1 800.00ml，24h尿皮质醇为658.75μg。影像诊断显示：垂体稍饱满，大小约0.9cm×1.1cm×1.3cm(上下/左右/前后径)，增强扫描示垂体前份小结节状强化减低影，大小约0.5cm×0.3cm×0.5cm；垂体柄居中，视交差未见确切异常。胸部CT右肺中叶及左肺上叶舌段索条影。肾上腺薄层增强CT：左肾旋转不良。其余检查未见明显异常。患者于全身麻醉下行经蝶鞍区占位病变探查切除术，切除垂体占位病变，大小约4mm×2mm×2mm，肿瘤组织病理学分析显示：ACTH免疫阳性。

1.3 随访资料 患者术后恢复良好，6个月后随访，全身无水肿，神志清楚、在未使用药物情况下血糖、血压控制在正常范围内，甲状腺功能恢复正常(游离三碘甲状腺原氨酸31.94pg/ml，游离甲状腺素0.97ng/dl，促甲状腺激素2.1mIU/L)。最终诊断为：(1)ACTH依赖性垂体微小腺瘤；(2)库欣综合征；(3)继发性甲状腺功能减退症；(4)继发性糖尿病；(5)继发性高血压。

3 讨论

垂体微小腺瘤发病率约占颅内肿瘤的20%[1]，成人微腺瘤患病率为10%[2]。一般位于蝶鞍处，随着微小腺瘤的长大，可出现占位症状。垂体微小腺瘤可分为功能性腺瘤和非功能性腺瘤两类。功能性腺瘤可分为:泌乳素细胞腺瘤，生长激素细胞腺瘤，促肾上腺皮质细胞腺瘤，促甲状腺素细胞腺瘤等亚型。非功能性腺瘤在尸检中发现，患病率在14.7%～37%，平均为10.7%[3]。 垂体微小腺瘤的发病机制至今未明。已知的基因改变是垂体肿瘤发生的一个重要原因，糖皮质激素反馈受损可致突变细胞的克隆增值。本例患者为ACTH依赖性，其发病机制与皮质激素过量有关。皮质激素会影响大脑中皮质激素受体区域的代谢活动，而导致神经功能丧失，而在皮质激素校正后，皮质功能可能会恢复[4]。其病理机制与葡萄糖利用减少、神经元内环境的破坏以及神经递质信号的异常有关[5]。若长期暴露于高水平的内源性皮质醇可能对下丘脑—垂体—肾上腺(HPA)轴产生有害、持久的影响，从而导致不可逆转的脑结构异常和整体脑萎缩[4]。大脑结构异常具体表现为皮质萎缩，海马体积缩小，第三脑室和双心室直径增大[4]。

垂体微小腺瘤的症状多且复杂，患者也因此就诊于不同科室。由肿瘤组织占位引起的症状：头痛、视力下降、视野缺损、眼压升高、下丘脑垂体功能低下等；由功能性垂体腺瘤导致的症状：闭经、泌乳、不孕、性功能障碍、肢端肥大症、库欣外貌、严重的认知缺陷、抑郁症、记忆缺陷、语言和语言障碍[4]等。笔者报道的水肿在临床上罕见，结合患者辅助检查，考虑为继发性甲状腺功能减退症所致。其病因考虑可能为垂体微小腺瘤压迫所致，另外患者所患糖尿病、高血压考虑可能与垂体微小腺瘤所释放的ACTH相关。

垂体微小腺瘤的诊断需要血液生化及影像学检查支持。内分泌检查主要表现为垂体微小腺瘤所影响的泌激素增多或减少，可为一种或多种，且激素的昼夜节律紊乱。目前报道垂体微小腺瘤多以一种激素紊乱为主，主要为ACTH。本例患者为ACTH紊乱，笔者进行了联合地塞米松抑制试验(DST)。对于垂体微小腺瘤患者，必要时还应考虑双侧岩下窦静脉采血(BIPSS)，此为诊断库欣病的金标准[6]。垂体MRI检查是垂体瘤的首选影像学检查，CT平扫作为影像学补充，诊断困难者可以行动态MRI增强检查，以明确腺瘤的位置、大小与周围组织的关系。

治疗上，有药物和手术的方法。除部分泌乳素瘤和生长激素腺瘤能够使用药物治疗外，垂体微小腺瘤目前主要以经鼻—蝶窦入路显微外科手术治疗为主[1]。对于泌乳素瘤，药物(多巴胺受体激动剂, 如溴隐亭和卡麦角林)为首选治疗[7]，但长期的药物治疗改变了腺瘤的黏稠度，使其逐渐变成纤维状，难以切除，而且停药后可能复发[8]。

综上所述，垂体微小腺瘤的发病率虽不高，但其症状多样，且体积小，定位烦琐，诊断仍存在困难。本例患者术前存在的水肿、四肢无力、高血压、高血糖，在术后6个月均恢复正常，考虑为垂体微小腺瘤所致并发症。临床遇水肿患者易误诊，应考虑垂体微小腺瘤可能，应尽早诊断、治疗，提高患者的预后，坚持长期随访，监测并预防复发。