王其波 彭皓 颜建建 聂剑
(江西省萍乡市人民医院 萍乡 337000)
复杂胆囊疾病是指胆囊炎、胆囊血管变异等因素造成的胆囊解剖结构不清,相比单纯良性胆囊疾病,治疗难度相对较大,且手术风险较高[1]。既往临床多采用开腹手术治疗复杂胆囊疾病,该术虽有较好的应用效果,且手术视野清晰,利于处理粘连情况,但手术对机体创伤较大,患者术后恢复时间较长[2]。随着微创理念的发展,微创术式在胆囊病变治疗中应用广泛,其中腹腔镜技术在腔镜观察下可良好处理病变情况,且手术切口较小,同时利于患者早期康复[3]。但临床应用发现,腹腔镜手术用于胆囊三角化脓、胆囊萎缩等复杂胆囊疾病治疗手术风险较大,术中容易造成胆管损伤,影响患者康复进程[4]。荧光腹腔镜技术是指在荧光导航下实施腔镜手术,术前先注入荧光剂,并经荧光现象,可良好的显示组织解剖结构,减少组织损伤风险[5]。目前,荧光腹腔镜技术已用于肝胆疾病治疗,且取得较好的治疗效果[6]。本研究旨在对比荧光腹腔镜技术与常规腹腔镜技术在复杂胆囊切除手术中的临床应用效果。现报道如下:
1.1 一般资料 选取我院2020 年4 月至2022 年3月收治的83 例行复杂胆囊切除手术患者,随机分为对照组(42 例)和研究组(41 例)。两组一般资料对比无明显差异(P>0.05),有可比性。见表1。纳入标准:复杂胆囊疾病符合相关诊断标准[7];经影像学检查提示胆囊与四周结构粘连、解剖变异等;年龄≥18岁;肝功能Child-Pugh 分级为A 级;心脏、脑等重要脏器功能正常;凝血机制、免疫系统正常;精神、智力正常;知情同意研究。排除标准:胆囊恶性肿瘤或合并其他恶性肿瘤;合并其他消化系统疾病;胆管梗阻;胆汁排泄功能异常;合并严重心脑血管疾病;合并感染性、传染性等疾病;合并出血性疾病;对本研究荧光剂过敏。本研究经医院医学伦理委员会批准。
表1 两组一般资料比较()
表1 两组一般资料比较()
组别 n 性别[例(%)]男女 年龄(岁) 体质量指数(kg/m2)疾病类型胆囊结石伴胆囊炎 胆囊萎缩 Mirizzi 综合征 其他研究组对照组t/χ2 P 41 42 24(58.54)27(64.29)0.290 0.591 17(41.46)15(35.71)58.41±4.62 58.33±4.13 0.083 0.934 21.65±1.06 21.34±1.03 1.351 0.180 30(73.17)32(76.19)0.507 0.917 5(12.20)4(9.52)4(9.76)3(7.14)2(4.88)3(7.14)
1.2 手术方法
1.2.1 对照组 接受常规腹腔镜技术治疗:术前完善血糖、血常规、心电图等相关检查,行全身麻醉,手术体位为仰卧位,在患者脐部上方作一弧形切口(长约 1 cm),建立 CO2气腹,气腹压 13~14 mm Hg,并置入10 mm Trocar 腔镜探查整体腹腔情况;穿刺剑突下1~2 cm 位置,将其作为手术主要操作孔,置入10~12 mm Trocar,然后穿刺右锁骨中线肋下方5~7 cm 位置,将其作为手术副操作孔,置入5 mm Trocar;于腔镜观察下明确胆囊与胆囊管情况,先分离粘连,显露胆囊区及肝门区结构,打开胆囊三角前后系膜,依次解剖游离胆囊动脉及胆囊管,再夹闭离断胆囊动脉及胆囊管,最后将胆囊从胆囊床完整剥离,置入标本袋,经主要操作孔取出标本;术毕冲洗腹腔,逐一缝合手术切口。
1.2.2 研究组 接受荧光腹腔镜技术治疗:术前相关检查、腹腔镜手术步骤、穿刺孔等同对照组;于术前 1 h 取 25 mg 吲哚菁绿(ICG),用 10 ml 灭菌注射用水稀释,然后抽取1 ml 注入患者外周静脉;正常实施腹腔镜手术,穿刺成功后,将荧光内镜影像系统成像镜头经手术主操作孔置入,调节成像模式,显示胆囊情况,若胆囊三角显示不清晰,可先松解粘连或清理胆囊三角组织肥厚情况,再调节显像模式,观察胆囊结构;于荧光显像观察下分离胆囊三角,从胆囊床完整剥离胆囊组织,然后经主操作孔取出,注意术中避免损伤胆管,若伴有胆管损伤,可行胆管修补术,必要进行胆肠吻合、胆管吻合,术毕冲洗腹腔,逐一缝合手术切口。
1.3 观察指标 (1)手术相关指标:记录两组手术相关指标,如术中胆囊三角完全解剖时间、手术总时间、出血量、总住院时间等。(2)实验室指标:抽取两组术前、术后1 d 空腹肘静脉血4 ml,以4 000 r/min转速离心处理10 min,采集血清,放于-70℃超低温冰箱内贮存、待检。炎症介质水平:取血清标本,用浊度法测定C 反应蛋白(C-reactive Protein, CRP)水平,用酶联免疫吸附法测定白细胞介素-6(Interleukin-6, IL-6)、白细胞介素 -8(Interleukin-8,IL-8)水平;血管内皮功能指标:取血清标本,用放射免疫分析法测定内皮素(Endothelin,ET)水平,用硝酸还原酶法测定一氧化氮(Nitric Oxide,NO)水平。(3)记录两组术中胆管损伤情况。(4)记录两组术后并发症发生情况。
1.4 统计学方法 数据采用SPSS23.0 软件处理,计量资料以()表示,采用t检验,计数资料用%表示,采用χ2检验,P<0.05 为差异具有统计学意义。
2.1 两组手术相关指标比较 研究组胆囊三角完全解剖时间、手术总时间、总住院时间均短于对照组,术中出血量低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表 2。
表2 两组手术相关指标比较()
表2 两组手术相关指标比较()
注:相比术前,*P<0.05。
组别 n 胆囊三角完全解剖时间(min) 手术总时间(min) 术中出血量(ml) 总住院时间(d)研究组对照组41 42 t P 31.25±6.33 45.71±10.25 7.711 0.000 49.54±10.44 63.25±13.67 5.126 0.000 18.55±4.62 27.54±10.43 5.056 0.000 6.62±0.84 8.24±1.39 6.407 0.000
2.2 两组炎症介质水平比较 两组术前CRP、IL-6、IL-8 水平对比无显著差异(P>0.05);术后 1 d,两组CRP、IL-6、IL-8 水平均较术前升高,但研究组各指标水平低于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 两组炎症介质水平比较()
表3 两组炎症介质水平比较()
注:相比术前,*P<0.05。
IL-8(pg/ml)术前 术后1 d研究组对照组组别 n CRP(mg/L)术前 术后1 d IL-6(pg/ml)术前 术后1 d 41 42 t P 6.65±1.25 6.74±1.33 0.318 0.752 13.25±2.68*17.54±2.44*7.629 0.000 50.26±6.28 50.41±6.35 0.108 0.914 68.52±7.84*73.55±7.37*3.012 0.003 11.55±2.34 11.42±2.14 0.264 0.792 20.34±3.26*25.67±4.88*5.836 0.000
2.3 两组血管内皮功能指标比较 两组术前ET、NO 水平对比,差异无明显意义(P>0.05);术后 1 d,两组ET、NO 水平均较术前降低,但研究组各指标水平高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
表4 两组血管内皮功能指标比较()
表4 两组血管内皮功能指标比较()
NO(μmol/L)术前 术后1 d研究组对照组组别 n ET(pg/ml)术前 术后1 d 41 42 t P 43.26±5.44 43.71±5.28 0.382 0.703 34.63±3.44*26.35±3.18*11.391 0.000 30.17±3.52 30.22±3.74 0.063 0.950 16.58±2.46*10.21±2.47*11.770 0.000
2.4 两组胆管损伤与并发症发生情况比较 两组胆管损伤率、并发症发生率对比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。
据报道,复杂胆囊疾病曾被认为是腹腔镜手术禁忌,受炎症、胆囊水肿、胆囊三角粘连等因素影响,胆囊解剖结构不清晰,术中容易出现胆管、肠管损伤等并发症[8]。腹腔镜手术治疗复杂胆囊疾病可取得较好的效果,且利于患者康复,但术中仍可能会出现胆管损伤并发症,增加二次手术修补风险[9]。相关研究表明,腹腔镜手术中清晰显示肝外胆道走形,利于观察胆管情况,减少并发症的发生[10]。
荧光导航是一种新型胆道造影技术,其经外周静脉注入的吲哚菁绿荧光剂可结合血浆蛋白,然后经过胆汁代谢,同时吲哚菁绿可结合胆管中白蛋白、脂蛋白,于红外光激发下显现荧光,从而清晰地显示胆道结构[11]。研究指出,相比常规X 线造影,荧光导航造影技术安全性更高,且无放射线,可显著降低胆管穿刺伤发生情况[12]。同时,荧光导航还可提高术中胆道识别率,利于降低胆道结构显示不清的手术风险[13]。本研究结果显示,研究组胆囊三角完全解剖时间、手术总时间、总住院时间均短于对照组,术中出血量低于对照组。说明相比常规腹腔镜技术,荧光腹腔镜技术用于复杂胆囊切除手术可减少胆囊三角解剖时间及术中出血量,缩短患者康复进程。分析原因在于:荧光导航指引下,可快速定位、观察胆囊及胆道情况,明确胆囊三角情况并进行解剖,从而缩短手术操作时间,降低术中出血量,利于术后机体功能恢复。
手术作为刺激源,容易引发机体应激反应,导致嗜酸粒细胞、肥大细胞大量分泌CRP、IL-6、IL-8 等炎症介质,发挥生物学效应,且炎症介质水平越高,提示机体应激程度越严重[14]。另有研究发现,手术创伤会导致内皮细胞大量分泌血管内皮调节因子,损伤血管内皮功能,而ET、NO 是反映血管内皮功能常用指标,其二者水平降低提示血管内皮功能受损[15]。本研究发现,术后 1 d,研究组 CRP、IL-6、IL-8 水平低于对照组,ET、NO 水平高于对照组。说明相比常规腹腔镜技术,荧光腹腔镜技术用于复杂胆囊切除手术在一定程度上可减轻机体炎症反应及血管内皮损伤。分析原因在于:应用荧光导航指引可有效缩短手术时间,减少器官暴露时间,从而减轻手术对机体的应激,减少炎症介质释放,同时仔细辨别病变情况,减少手术损伤,在一定程度上减少血管内皮损伤[16]。
此外,两组胆管损伤率、并发症总发生率对比无明显差异,但研究组胆管损伤、并发症情况均较少。说明荧光腹腔镜技术能够降低胆管损伤风险,且可减少并发症的发生。究其原因在于:荧光腹腔镜技术可清晰显示胆囊管、胆总管等情况,因而在解剖时可最大限度地减少对胆管的损伤,减少术后并发症的发生[17]。
综上所述,相比常规腹腔镜技术,荧光腹腔镜技术用于复杂胆囊切除手术可缩短手术时间,减少并发症的发生,并在一定程度上减轻炎症反应及血管内皮损伤,促进患者康复。