刘俊良
(江西省赣州市石城县人民医院 石城 342700)
胆管结石作为临床常见胆道疾病,多因胆道感染、胆汁淤积等因素引起。据报道,该病约占全部胆石症的38%,且受多因素影响,近年来发病率逐年升高[1]。胆管结石发生后不仅会引发下腹部疼痛,随着病情的发展还可能会引起肝脓肿、化脓性胆管炎、门静脉高压等并发症,威胁患者生命安全[2]。目前,胆管结石的治疗主要以手术为主,尽量取出结石,改善胆道梗阻情况,其中传统开腹取石术虽可清除结石,但手术创伤相对较大,不利于患者术后早期康复[3]。随着微创理念的发展,腹腔镜、胆道镜等逐渐用于胆管结石治疗,其保障手术效果的同时,可减少手术创伤,利于患者康复[4]。钬激光碎石术(Holmium Laser Lithotripsy,HLL)为新型碎石术,利用激光生成的能量,可促使结石与光纤末端水汽化,从而粉碎结石,具有较好应用效果[5]。鉴于此,本研究旨在观察腹腔镜联合胆道镜HLL 对胆管结石患者应激反应的影响。现报道如下:
1.1 一般资料 纳入2020 年6 月至2022 年 2 月石城县人民医院收治的98 例胆管结石患者,采用随机数字表法将其分为对照组和研究组,各49 例。两组基线资料对比,无明显差异(P>0.05),具有可对比性。见表1。纳入标准:胆管结石符合相关诊断标准[6],且经CT、MRI 等影像学检查确诊;具备手术适应证;原发性胆管结石;凝血功能、免疫系统正常;精神、认知正常;患者及家属知情同意研究。排除标准:合并腹部感染或其他感染性疾病;心脏、肺部等脏器功能障碍;合并消化系统或其他部位恶性肿瘤;肝内胆管狭窄;有腹部手术史;哺乳或妊娠期。本研究经医院医学伦理委员会批准(伦审编号:20200317)。
表1 两组基线资料对比()
表1 两组基线资料对比()
组别 n 性别[例(%)]男女年龄(岁) 病程(年) 结石直径(cm)胆管结石位置[例(%)]肝内 肝外 肝内外研究组对照组t/χ2 P 49 49 27(55.10)29(59.18)0.167 0.683 22(44.90)20(40.82)48.52±5.24 47.94±5.31 0.544 0.588 1.27±0.36 1.29±0.33 0.287 0.775 1.07±0.25 1.05±0.28 0.373 0.710 27(55.10)28(57.14)0.228 0.892 16(32.65)14(28.57)6(12.25)7(14.29)
1.2 治疗方法 对照组行传统开腹取石术,术中采用气管插管全麻方式,常规消毒手术部位、铺巾,在腹直肌右侧位置做一切口,长10 cm 左右,逐层切开腹部皮肤及筋膜下组织,充分暴露胆囊并切除,然后切开胆总管前壁,置入胆道镜观察,并取石,确认结石取出完毕、无出血点后,置入T 管、引流管,逐层关闭手术切口。研究组行腹腔镜联合胆道镜HLL,术中采用气管插管全麻方式,取患者仰卧位,将其头部抬高20°~30°,并将右侧身体抬高15°~20°,先行常规四孔法腹腔镜下胆囊切除术,主操作孔为剑突下1 cm 位置,于腹腔镜观察下探查腹腔情况,游离胆总管四周结缔组织,暴露胆总管,先用取石钳取胆总管切口部位结石,然后将胆道镜置入主操作孔,仔细探查胆管情况,于胆道镜观察下取出明显、易取出的大块结石,然后用60 ml 注射器注入生理盐水冲洗,溢出颗粒样碎石;对于无法取出或嵌顿的结石,将钬激光光纤条置入胆道镜,注意光纤条头部需越过胆道镜,且距离>1.5 cm;并在胆道镜观察下,调整激光直对结石中心,击碎结石后用取石篮或生理盐水灌注取石,钬激光脉冲频率、能量等均根据结石性质合理调整,同时碎石时需经胆道镜注水口持续加压注水,保障手术视野,避免损伤胆总管,若胆总管狭窄,必要可使用钬激光处理;经胆道镜观察确认无结石残留后,置入T 管、引流管,关闭手术切口。
1.3 观察指标 (1)围手术期相关指标:记录两组手术相关指标,如手术用时、术中出血量等,并记录术后首次排气与总住院时间。(2)结石取出率:术后1 周,行CT 复查结石清除情况,记录两组患者结石完全取出例数。(3)应激反应指标:术前、术后1 d,采集两组空腹肘静脉血4 ml,以3 000 r/min 转速离心处理,取血清分别置于2 支玻璃试管内,置入-20℃冰箱内贮存、待检;取1 支血清标本,用化学发光免疫分析法测定皮质醇(Cortisol, Cor)、肾上腺素(Epinephrine,EP)水平。(4)炎性因子水平:取两组术前、术后1 d 另一血清标本,用放射免疫分析法测定白细胞介素-6(Interleukin 6,IL-6)、肿瘤坏死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)水平,用浊度法测定 C 反应蛋白(C-Reactive Protein,CRP)水平。(5)并发症:记录两组术后并发症发生例数,如胆管出血、胰腺炎、胆瘘、切口感染等。
1.4 统计学方法 数据采用SPSS23.0 软件处理,计量资料以()表示,用t检验;计数资料用%表示,用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组围手术期指标对比 研究组手术用时、术后首次排气时间、总住院时间均较对照组短;术中出血量较对照组低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组围手术期指标对比()
表2 两组围手术期指标对比()
总住院时间(d)研究组对照组组别 n 手术用时(min)术中出血量(ml)术后首次排气时间(h)49 49 t P 91.22±8.94 115.24±9.87 12.626 0.000 47.88±9.28 98.67±11.25 24.379 0.000 23.62±3.58 37.45±4.81 16.146 0.000 6.85±1.34 12.22±1.58 18.144 0.000
2.2 两组结石取出率对比 研究组结石完全取出48 例,结石取出率为97.96%;对照组结石完全取出40 例,结石取出率为81.63%。组间结石取出率对比,差异有统计学意义(χ2=7.127,P=0.008)。
2.3 两组应激反应指标水平对比 两组术前Cor、EP 水平对比无显著差异(P>0.05);两组术后 1 d Cor、EP 水平均较术前升高,但研究组各指标水平较对照组低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组应激反应指标水平对比()
表3 两组应激反应指标水平对比()
注:与术前比较,*P<0.05。
EP(pg/ml)术前 术后1 d研究组对照组组别nCor(nmol/L)术前 术后1 d 49 49 t P 175.68±21.26 175.76±21.35 0.019 0.985 338.58±26.35*421.25±36.33*12.894 0.000 112.25±10.26 113.07±10.52 0.391 0.697 226.35±22.46*351.24±28.65*24.014 0.000
2.4 两组炎性因子水平对比 两组术前IL-6、TNF-α、CRP 水平对比无显著差异(P>0.05);两组术后 1 d IL-6、TNF-α、CRP 水平均较术前升高,但研究组各指标水平较对照组低(P<0.05)。见表4。
表4 两组炎性因子水平对比()
表4 两组炎性因子水平对比()
注:与术前相比较,*P<0.05。
CRP(mg/L)术前 术后1 d研究组对照组组别 n IL-6(ng/L)术前 术后1 d TNF-α(ng/L)术前 术后1 d 49 49 t P 55.63±5.67 55.71±5.93 0.068 0.946 91.24±8.45*113.24±10.65*11.328 0.000 4.52±0.84 4.71±0.92 1.068 0.288 9.55±1.03*16.57±1.58*26.054 0.000 10.24±1.25 10.34±1.25 0.396 0.693 25.61±3.25*37.88±3.26*18.658 0.000
2.5 两组并发症对比 研究组术后发生1 例胆管出血、1 例切口感染,发生率为 4.08%(2/49);对照组术后发生 3 例胆管出血、1 例胰腺炎、1 例胆瘘、4 例切口感染,发生率为18.37%(9/49)。组间并发症发生率对比,差异有统计学意义(χ2=5.018,P=0.025)。
胆管结石作为胆石症常见类型,其具有较高发病率,且病程长,若不及时治疗,胆管梗阻可能会引发多种并发症,严重会危及患者生命安全。目前,胆管结石的治疗主要以保守药物治疗、手术治疗两种,其中药物治疗虽可缓解临床症状,但用药效果易受个体差异影响,且停药后易复发,治疗效果有限[7]。而外科手术可有效清除胆管内结石,遏制疾病进展。但胆管结石手术方案种类较多,且不同方案疗效不一,而明确最佳手术方案,可为未来临床治疗胆管结石提供参考依据。
既往临床多采用开腹胆道镜取石术治疗胆管结石,于胆道镜观察下可有效清除结石,但临床应用发现,该术对嵌顿结石取出效果有限,加之手术视野较大,机体损伤严重,可能会引发术后剧烈疼痛,影响康复进程[8]。随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜联合胆道镜取石术得到临床广泛应用,其在腹腔镜及胆道镜观察下,可有效取出结石,且手术切口较少,利于患者快速康复[9]。但腹腔镜联合胆道镜手术难以有效取出体积较大、鹿角样结石,从而可能会导致结石残留,增加复发风险[10]。HLL 为新型激光技术,其产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化,形成微小的空泡,并将能量传至结石,使结石粉碎成粉末状,相比传统超声或机械碎石,钬激光对组织穿透力较弱,可减轻胆管壁及四周组织损伤[11]。现已有研究证实,HLL 具有较好应用效果,且取石期间,还可处理胆道狭窄情况[12]。本研究结果显示,研究组围手术期相关指标优于对照组,且结石取出率较对照组高,说明胆管结石患者采用腹腔镜联合胆道镜HLL 治疗取石效果好,利于患者早期康复。分析原因在于,传统开腹手术术中剥离结石、胆囊及四周粘连组织,会损伤腹壁,加之长时间暴露腹腔,从而可能会影响术后胃肠功能恢复[13]。而腹腔镜联合胆道镜HLL 手术切口较小,可减少切口出血量,且腹腔镜观察下术野清晰,利于结石快速取出,同时HLL 对组织穿透深度浅,从而可减少组织损伤,促使患者转归[14~15]。相关研究指出,手术创伤会促使蓝斑-交感-肾上腺髓质轴兴奋,引发机体应激反应,且会刺激炎性因子释放,从而可能导致术后剧烈疼痛,影响身体机能恢复[16~17]。本研究结果发现,研究组术后1 d Cor、EP、IL-6、TNF-α、CRP 水平均较对照组低,说明胆管结石患者采用腹腔镜联合胆道镜HLL 治疗可降低应激反应,减少炎性因子释放。分析原因在于,传统开腹手术切口范围大,且术中脏器暴露时间较长,从而可能会影响脏器功能,促使炎性因子释放,且会引发机体强烈应激反应,而腹腔镜联合胆道镜HLL 手术缩小手术切口,且术中对腹腔器官及相关组织干扰较小,从而可减轻机体应激反应,减少炎性因子释放[18]。此外,在术后并发症方面,研究组并发症发生率较低,说明腹腔镜联合胆道镜HLL 可在一定程度上减少并发症发生,这一结果可能与手术视野清晰、切口小等有关,未来仍需进一步观察。但本研究并未观察两组术后疼痛情况,且未探讨腹腔镜联合胆道镜HLL 治疗远期疗效,研究结果存有局限,未来仍延长随访时间、展开大样本量研究探讨。
综上所述,胆管结石患者采用腹腔镜联合胆道镜HLL 治疗取石效果好,可减轻机体应激反应,降低炎性因子水平,减少并发症发生,促进患者康复。