经伤椎短节段椎弓根固定在脊柱骨折患者中的应用效果观察

谢昊真 许洋 杨成纲

（江西省瑞金市人民医院骨科 瑞金 342500）

脊柱骨折是较为常见的胸腰段骨折，发生率占全身骨折的5%~6%，因胸腰段的应力特别集中，故脊柱骨折多发生于胸腰段[1~2]。脊柱骨折后若不及时就医，一旦错过治疗最佳时机会影响脊髓神经，病情加重后会增加肢体瘫痪可能性，对其生命安全构成威胁[3]。跨伤椎椎弓根螺钉固定是临床治疗脊柱骨折的常用手段，目的在于解除神经压迫、改善患者运动功能，但术后固定失败率高，且矫正程度差，治疗效果欠佳[4]。经伤椎短节段椎弓根固定术可增加患者内固定稳定性，矫正脊柱后凸畸形，利于维持骨折复位，重建脊柱力学结构，逐渐被应用于脊柱骨折治疗[5]。本研究分析经伤椎短节段椎弓根固定在脊柱骨折患者中的应用效果，以为临床治疗提供参考和依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 按随机数字表法将2019 年2 月至2021 年5 月就诊于我院的60 例脊柱骨折患者分为两组，每组30 例。对照组年龄23~68 岁，平均（49.65±2.14）岁；女 14 例，男 16 例；致伤原因：车祸伤9 例，坠落伤13 例，摔伤8 例；损伤节段：T11~T1217 例，L1~L213 例。治疗组年龄22~69 岁，平均（49.81±2.26）岁；女 12 例，男 18 例；致伤原因：车祸伤 8 例，坠落伤 15 例，摔伤 7 例；损伤节段：T11~T1219 例，L1~L211 例。两组各项资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：K2020014）。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：经CT 或X线片检查确诊为脊柱骨折，伤椎位于T11~L2内；骨折至手术时间＜14 d；患者或家属签署知情同意书；单节段骨折；存在明显的外伤史；年龄＞18 岁且＜80岁。（2）排除标准：存在严重骨质疏松；病理性骨折；存在神经症状；重要脏器功能严重异常；骨折椎体椎弓根与椎板不完整；存在血液系统疾病；合并感染性疾病；不耐受手术治疗。

1.3 手术方法 两组患者均实施全身麻醉，均由同一组医生进行手术操作，患者术中均取俯卧位，伤椎棘突用C 型臂X 线机下定位。以伤椎上下棘突为中心作一后正中切口，逐步暴露伤椎与相邻上下椎板、两侧横突、关节突，采用Roy-cammile 法进胸椎伤椎螺钉，采用“人字嵴”顶点法置入腰椎伤椎螺钉。随后，治疗组行经伤椎短节段椎弓根固定：按术前影像学检查结果选取伤锥椎弓根完好侧置入椎弓根螺钉，稍向下、向内倾斜打入（螺钉用短于正常螺钉2~3 个螺纹的活尾可动椎弓根螺钉），将连接棒预弯至符合腰椎生理曲度的弧度，安装，若存在骨块后方移位、伤椎后壁不完整，则切除部分椎板减压，探查椎管；解除椎管压迫后，与对侧椎弓根连接棒相连；紧固伤椎螺钉，在伤椎上、下复位，透视下明确复位满意后拧紧椎弓根螺钉，打磨椎板、伤椎与小关节，咬碎并处理术中咬除的骨质，植于打毛的椎板表面，安装横连接，术口放置负压引流管，冲洗并缝合切口。对照组行跨伤椎椎弓根螺钉固定：按照上述顺序将螺钉分别置于伤椎上、下位椎体椎弓根，连接一侧连接棒，根据患者病情判断是否行椎板减压；严查椎管，复位骨折椎体，对侧连接棒安装，取上下邻椎互为支点实施间接撑开复位，其余操作同治疗组。两组术后均常规使用2 次抗生素预防感染（术后24 h内），引流管于术后2~3 d 内拔除，按照患者恢复情况指导患者适当进行功能锻炼。

1.4 观察指标 （1）手术相关指标。对比两组术中失血量、手术用时与住院时间。（2）腰椎功能。采用日本矫形外科评分标准（Japanese Orthopaedic Association,JOA）评估术前、术后1 年的腰椎功能[6]，包括日常活动、排尿功能、主观和客观症状等，分值为0~29 分，得分与腰椎功能成正比。（3）影像学指标。术前、术后1 年均行腰椎X 线片检查，测量两组患者矢状面Cobb 角、伤椎前缘高度。（4）神经功能。用Frankel 分级法评估两组患者术前、术后1 年的神经功能。全瘫痪为A 级；无运动功能、残留感觉为B级；部位肢体可活动，但无价值为C 级；部分肢体瘫痪，可行走为D 级；无瘫痪或基本正常为E 级别。（5）对比两组并发症发生情况。

1.5 统计学方法 用SPSS21.0 软件分析数据，计量资料用（）表示，进行t检验；计数资料用%表示，进行χ2检验；等级资料使用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 两组手术各项指标对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较（）

表1 两组手术相关指标比较（）

组别 n 术中失血量（ml） 手术用时（min） 住院时间（d）对照组治疗组30 30 t P 241.62±163.89 245.21±118.45 0.097 0.923 164.21±46.85 175.02±48.67 0.876 0.384 21.21±8.74 19.06±6.88 1.059 0.294

2.2 两组腰椎功能、影像学指标比较 术前两组腰椎功能、影像学各项指标对比无明显差异（P＞0.05）；术后1 年，两组JOA 评分与伤椎前缘高度均明显升高，矢状面Cobb 角明显降低，治疗组矢状面Cobb 角低于对照组，伤椎前缘高度高于对照组（P＜0.05）；两组术后1 年JOA 评分相比无明显差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组腰椎功能、影像学指标比较（）

表2 两组腰椎功能、影像学指标比较（）

注：与本组术前相比，*P＜0.05。

伤椎前缘高度（mm）术前 术后1 年对照组治疗组组别 n JOA 评分（分）术前 术后1 年矢状面Cobb 角（°）术前 术后1 年30 30 t P 8.42±0.49 8.39±0.50 0.235 0.815 26.12±0.81*25.82±0.76*1.479 0.144 19.08±3.17 19.15±3.14 0.086 0.932 9.43±1.20*7.05±0.98*8.414 0.000 63.20±7.85 63.08±8.02 0.059 0.953 84.94±7.02*91.88±6.94*3.851 0.000

2.3 两组神经功能比较 术前两组神经功能对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 年，治疗组神经功能分级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表3 两组神经功能比较[例（%）]

2.4 两组并发症发生情况比较 治疗组术后并发症发生率为6.67%（2/30），其中内固定松动1 例，切口感染1 例；对照组术后并发症发生率为3.33%（1/30），为椎弓根螺钉断裂。术后并发症发生率组间比较，差异无统计学意义（χ2=0.351，P=0.554）。

3 典型病例

3.1 典型病例1 女，48 岁，L1椎体爆裂骨折。术前经侧位X 线片检查显示椎体前缘高度压缩程度63.2%，矢状面Cobb 角为17°；跨伤椎椎弓根螺钉固定术后1 年复查显示椎体前缘高度压缩程度86.2%，矢状面Cobb 角为7°。见图1 至图2。

图1 术前X 线片检查图

图2 术后1 年X 线片检查图

3.2 典型病例2 女，50 岁，T12椎体爆裂骨折。术前经侧位X 线片检查显示椎体前缘高度压缩程度80.3%，矢状面Cobb 角为9°；经伤椎短节段椎弓根固定术后1 年复查显示椎体前缘高度压缩程度85.8%，矢状面Cobb 角为7°。见图3 至图4。

图3 术前X 线片检查图

图4 术后1 年X 线片检查图

4 讨论

脊柱骨折多因高处跌落时臀部或足着地、冲击性外力向上传至胸腰段所致，患者可出现脊柱疼痛、畸形、活动受限等，常并发马尾神经或脊髓损伤，病情严重时可致瘫痪，甚至死亡[7~8]。外科手术是治疗脊柱骨折的常用手段，治疗原则在于恢复椎管内径、消除压迫脊髓力量、重建脊柱稳定性。跨伤椎椎弓根螺钉固定术为常用术式，术中将椎弓根钉分别打入伤椎上、下椎后，置入钛棒，通过伤椎邻椎置入的椎弓根钉将椎间盘纤维环纵向撑开，对伤椎上下椎板产生牵拉力，同时牵拉前后纵韧带、椎旁肌等，间接产生夹板作用，恢复正常的脊柱生理结构，重塑压缩的椎体高度，改善患者症状[9~10]。但该术仅依靠椎周软组织的间接牵引力与夹板作用促进椎体复位，复位效果欠佳，且纵向牵引力撑开伤椎时，强大的牵引力会增加先受牵引的椎间盘组织高度，但其为暂时性的，内固定后易增加钉棒载荷，4 点固定方式可致内固定着力点形成“平行四边形效应”，造成内固定侧方不稳，加重后凸畸形，造成内固定失败，影响组织修复[11~12]。另外，在重力作用下，跨伤椎内固定患者，尤其是患者进行躯干前驱动作时，伤椎会受上伤椎上下椎体前缘的向后推力，形成“悬挂效应”，长期作用下易造成伤椎发生椎体后凸畸形，使复位角度与高度丢失，导致内固定失败，无法达到理想的治疗效果[13]。

本研究中，两组手术各项指标、并发症发生率与JOA 评分相对比无明显差异；术后1 年，治疗组矢状面Cobb 角低于对照组，伤椎前缘高度高于对照组，神经功能优于对照组。提示经伤椎短节段椎弓根固定治疗脊柱骨折可更好地矫正脊柱后凸畸形，重建正常的椎体高度，改善患者神经功能。经伤椎短节段椎弓根固定是经骨折椎完整的椎弓根拧入螺钉，复位过程中能够减轻跨伤椎术式复位对邻椎的强力牵拉，防止手术牵拉造成椎体周围组织松弛，利于维持固定部位生理曲度，同时该手术采用三点式固定，椎弓根的载荷均衡，伤椎置钉能够长期推挤持握伤椎向腹侧，有效预防后凸成型，且应力分布改变，使原先的双平面固定改变为三平面，减小椎弓根钉的力矩长度，相应地减小作用于钉棒系统上的应力，防止出现“平行四边形效应”，增加抗轴向旋转力，有效预防患者出现钉棒断裂、松动。稳固的固定使“骨-金属”界面微动效应减少，可以克服螺钉松动、复位矫正丢失等并发症，促进椎体高度恢复，有效矫正脊柱后凸畸形，重建正常的椎体高度，降低神经管道压力，改善患者神经功能，恢复脊椎正常序列，重建脊柱的稳定性[14~15]。经伤椎短节段椎弓根固定术中无须牵拉复位伤椎，对于合并椎间盘破裂、前后纵韧带断裂的患者，也具有较好的复位效果，力学稳定性好，不会影响其复位与固定效果[16]。

综上所述，经伤椎短节段椎弓根固定与跨伤椎椎弓根螺钉固定均能改善脊柱骨折患者腰椎功能，安全性相当，但前者可更好地矫正脊柱后凸畸形，重建正常的椎体高度，改善患者神经功能。本研究因研究时间有限，纳入样本量偏小，结果可能存在一定偏倚，且未与他人相关研究对比，未分析两组术后疼痛情况，仍有不足，后期将扩大样本量进行深入研究，进一步论证结论。