经内镜逆行胰胆管造影术后并发胰腺炎的预防措施研究进展

张继燃，朱莎

1江苏省苏北人民医院急诊科，江苏扬州 225001；2江苏省苏北人民医院手术室

经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是通过微创手段，完成对胆、胰疾病的诊断，并在诊断基础上实施相应治疗，具有手术创伤小、时间短、安全性高等优点，在临床工作中广泛应用。目前，ERCP可能导致的并发症也引起了临床关注，ERCP后胰腺炎（PEP）的发生率为3.5%～9.7%，病死率为0.1%～0.7%［1］。PEP作为ERCP后的常见严重并发症，其防治措施一直是临床研究的热点。本文对目前临床上ERCP后PEP的预防措施作一综述，为术者选择适当的个体化防治措施提供依据。

1 药物预防ERCP后PEP

1.1 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药是目前用于预防ERCP后PEP的最常用药物，是前列腺素和磷脂酶A2的有效抑制剂，能诱导脂质素和脂溶素，下调促炎基因表达，可能通过下调高迁移率族蛋白B1（HMGB1）和肿瘤坏死因子α（TNF-α）预防PEP，其使用方法主要是直肠用药，另外也可以静脉、口服用药等［2］。

1.1.1 直肠用药

1.1.1.1用药种类目前研究最多的是直肠使用非甾体类抗炎药预防PEP，具体使用药物也不尽相同。有研究评估了17 062例患者的20种直肠用药干预措施，结果显示双氯芬酸100 mg直肠给药效果最好［3］。整体来看，直肠使用非甾体类抗炎药对于预防PEP是有效的，在具体药物选择方面，条件允许的情况下可尽量选用双氯芬酸。

1.1.1.2用药剂量直肠用药的常用剂量为100 mg，有研究显示将剂量增加到200 mg对高危患者及普通患者并没有额外获益［4］。同时有研究显示，低剂量直肠双氯芬酸（50 mg）并不能降低普通或高危患者的PEP发生率［5］。对于年龄>75岁的老年患者，因其可能同时合并各类基础疾病，因此非甾体类抗炎药物的使用有一定限制。有研究使用低剂量双氯芬酸（25 mg）预防PEP，结果显示对于预防老年患者PEP的发生是有效的，且安全性较高［6］。因此，直肠用药建议常规用药剂量即可；对于使用非甾体类抗炎药有一定限制的老年患者，可适当降低剂量，但因相关研究有限，其具体效果及安全性仍需进一步研究。

1.1.1.3用药时间直肠用药的常规用药时间为手术前，有研究对常规术前用药和高危患者术后用药进行对比，其结果显示所有患者在ERCP前预防性用药措施的效果更好［7］。因此，建议常规术前预防性直肠给药。

1.1.2 其他用药方式近年也有关于静脉、口服及肌肉注射方式使用非甾体类抗炎药来预防PEP的报道，但其有效性尚有争议。研究显示，静脉注射布洛芬可以减少儿童ERCP后PEP的发生［8］。也有研究显示，直肠和肌内注射双氯芬酸对于预防PEP都是有效的［9］。有研究观察了ERCP前30～90 min分别直肠、口服、静脉及肌内注射使用非甾体类抗炎药预防PEP的效果，结果显示直肠用药效果最佳［10］。

整体来看，直肠使用非甾体类抗炎药对于预防PEP是有效的，口服、静脉及肌内注射的用药方式尚有争议，需进一步研究证实。因此，建议术前直肠使用非甾体类抗炎药物预防ERCP后PEP的发生。

1.2 林格液近年来，关于ERCP围手术期间的补液方案逐渐引起关注。有研究对比了大量林格液补液［ERCP期间3 mL/（kg·h），ERCP后8 h 20 mL/kg+3 mL/（kg·h）］、大量生理盐水补液［ERCP期间3 mL/（kg·h），ERCP后8 h 20 mL/kg+3 mL/（kg·h）］和常规林格液补液［ERCP期间和术后8 h 1.5 mL/（kg·h）］对PEP的影响，结果显示大量林格液补液是预防普通及高危患者ERCP后PEP的最佳静脉补液方案［11］。因此，在患者身体条件允许的情况下，ER⁃CP围手术期间大量林格液补液对于预防PEP是有益的。有研究显示，液体量限制是PEP发生的一个危险因素，特别是在合并有心脏和肾脏疾病的患者中［12］。因此，对于需要限制液体的患者如何制定补液方案仍需要进一步研究。

1.3 其他药物研究显示，舌下含服硝酸酯类药物联合直肠双氯芬酸在预防PEP方面优于单用双氯芬酸［13］。大黄是常用的中药材，有泻热通肠、凉血解毒、逐瘀通经等作用。研究显示，ERCP患者术后每3 h饮用生大黄浸泡液直至排便，其高淀粉酶血症的发生率明显降低，提示其在预防ERCP患者术后PEP和高淀粉酶血症方面是安全、有效的［14］。生长抑素是临床常用药物，可抑制生长激素、促甲状腺激素、胰岛素、胰高血糖素及胃酸的分泌。研究显示，ERCP术前30 min给予3 mg生长抑素能有效减少PEP的发生［15］。硫酸镁是一种钙拮抗剂和括约肌肌松剂，可显著降低ERCP患者术后PEP的发生率［16］。也有研究在ERCP时给予直肠非甾体类抗炎药联合使用肾上腺素喷雾，结果显示肾上腺素喷雾对于减少PEP的发生没有益处，且会增加PEP的发生风险［17］。因此，在没有得到可靠的临床试验证实肾上腺素喷雾对于预防PEP有效前，不推荐使用肾上腺素喷雾。

2 胆管开通、引流技术预防ERCP后PEP

2.1 括约肌预切开成功进行胆管插管是进行ERCP的先决条件和重要手术部分，在插管困难患者中，括约肌切开是一种对应方案。相比于经反复尝试插管失败后再考虑切开，早期预切开可显著降低ERCP后PEP的发生率，反复尝试胆管插管同时也是PEP发生的危险因素［18］。经内镜针刀括约肌切开术被认为是一种安全有效的方法，但也有研究认为目前尚缺乏支持其作为主要插管措施的相关证据［19］，仍需要进一步的临床研究证实。

2.2 预防性胰管支架置入预防性胰管支架置入可适当排出胰液，减轻压力，从而预防PEP的发生。研究显示，胰管支架置入能有效预防高危患者PEP的发生［20］。与早期预切开相比，ERCP患者胰管支架置入后的PEP发生率没有显著差异，但早期预切开费用更低，具有更好的经济效益［21］。

2.3 导丝引导胆管插管导丝辅助插管可提高插管效率，但插管过程中会限制造影剂注入胰腺。一项纳入15项随机对照试验、4 426例患者的meta分析结果显示，与造影剂辅助插管相比，导丝辅助插管可能会降低PEP的发生风险［22］。关于导丝线径，有研究对比了使用0.025英寸和0.035英寸导丝的成功插管率和相关不良事件，结果显示两种导丝的成功插管率及PEP发生率比较均无统计学差异［23］。另外，有一种新型双导丝胆管插管技术被认为是安全的，可用于胆管插管困难的患者。有研究显示，新型双导丝技术并不会明显减少PEP的发生，但可缩短检查时间，提高插管困难患者的插管成功率，而新型双导丝技术结合放置胰腺支架可以显著降低PEP发生率［24］。

2.4 经内镜鼻胆管引流术经内镜鼻胆管引流可减轻胰腺内压力，正常排泄胰液和胆汁，从而有效减少PEP的发生。对于内镜下乳头状球囊扩张联合内镜下胆管括约肌切开术的患者，放置鼻胆管引流对于预防PEP是有效和安全的［25］。

3 联合措施预防ERCP后PEP

3.1 药物联合胰腺支架药物或胰腺支架均能够有效预防PEP的发生，为进一步研究联合应用的效果，有研究将药物预防（消炎痛直肠给药、硝酸异山梨酯舌下含服、乳酸林格液静脉水合）联合胰管支架置入与单纯药物预防进行对比，结果显示药物联合胰腺支架并没有明显减少PEP发生［26］。研究显示，预防性放置胰腺支架而不使用非甾体类抗炎药直肠给药对一般和高危患者预防中重度PEP方面有更好的效果［27］。消炎痛直肠给药联合胰管支架置入仅能有效预防使用新型双导丝技术的患者发生PEP，其他插管困难的患者可能不能从联合措施中受益［28］。

3.2 药物间联合作用有研究观察了多种药物联合作用能否对预防PEP有更好的效果，结果显示积极水合联合消炎痛直肠给药能有效预防PEP［29-30］。然而也有研究认为，多种药物联合作用并不能进一步降低PEP的发生率，但该研究样本量较小，仍需进一步研究［31］。

综上所述，直肠常规剂量使用非甾体类抗炎药、积极水合、胰管支架置入、导丝引导插管对预防PEP是有效的。另外，一些相对较新的技术如针刀技术、新型双导丝引导插管，普遍认为也是安全的，但仍需要进一步完善技术。有研究比较了胰管支架置入术、消炎痛给药直肠、舌下含服硝酸盐及积极林格液水合作用的成本效益，结果显示消炎痛直肠给药成本效益最低［32］。上述预防措施均需要施术者根据临床经验，结合患者病情、经济效益，进行综合分析、判断，同时需积极提高手术技能，尽可能地为患者制定最佳方案。