川崎病并发咽旁间隙炎性改变1 例报告及文献复习

苏 松, 王洪波, 马瑜聪, 方 昕, 刘俊荣, 乔红梅

（吉林大学第一医院小儿呼吸一科，吉林 长春 130021）

川崎病是一种发生于儿童时期的急性自限性疾病，又称皮肤黏膜淋巴结综合征，表现为全身血管炎，目前病因不明，最早于1967 年由日本学者报道。川崎病主要症状为发热、颈部淋巴结肿大、非渗出性球结膜炎、口腔黏膜红、皮疹以及四肢周围改变。川崎病主要累及中小血管，大约25% 的病例未经治疗可发展为冠状动脉瘤，增加心血管系统疾病的风险及病死率。急性期口服阿司匹林及静脉注射丙种球蛋白可降低川崎病并发心血管系统疾病的风险。有少数患儿早期可出现脑膜炎［1］、腮腺炎［2］、肾功能指标改变、胰腺炎、胆囊炎、肠梗阻［3］、咽旁间隙或咽后间隙炎症改变等少见症状，而不是典型的川崎病临床表现，上述少见症状常导致临床上的误诊、延迟诊断和不必要的治疗。早期川崎病与细菌性淋巴结炎、坏死性淋巴结炎和深颈部化脓性病变鉴别至关重要，其治疗方法和治疗结果方面有很大的不同。既往文献［1-4］报道多为不完全川崎病并发颈部炎症改变的病例。该病诊断难度较大，一旦误诊可延误治疗，以至于出现心血管系统的损害。本研究报道1 例典型川崎病并发咽旁间隙炎性改变病例，并对既往文献进行复习，总结其临床特点，以提高儿科及耳鼻喉科医生对该病的认识，避免临床误诊或延迟诊断。

1 临床资料

1.1 一般资料患儿，男性，3 岁，因发热8 d，颈部活动受限伴斜颈2 d，于2019 年11 月11 日收入吉林大学第一医院儿科。患儿发热8 d，体温最高达40 ℃，入院前2 d 出现颈部活动明显受限和斜颈，伴有明显疼痛，无张口及吞咽困难。眼结膜略充血，无渗出及脓性分泌物，无皮疹，无口唇皲裂，无杨梅舌，无四肢硬肿改变。当地医院检查血常规： 白细胞总数18.43×109L－1，血小板757×109L－1，C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）48.6 mg·L－1，给予静点抗生素治疗，症状无明显缓解。病程中患儿一般状态及精神状态尚可，无咳嗽及咳痰，无呕吐及腹泻，进食欠佳，睡眠可，尿便正常。

1.2 入院查体患儿一般状态及精神状态尚可。全身无皮疹，颈部可触数枚肿大淋巴结，最大约20 mm×10 mm，有压痛，活动度良好，无黏连，球结膜略充血，颈部活动明显受限，向右斜颈，四肢无硬肿，口唇无皲裂，咽部充血，无杨梅舌，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心、腹和神经系统查体未见阳性体征。

1.3 诊治过程入院后患儿仍存在高热，监测血常规白细胞总数及CRP 呈上升趋势，血小板757×109L－1。心脏彩超未见冠状动脉扩张。颈椎多排CT 检查提示：鼻咽部及口咽部右侧软组织区异常密度影，大小为2.7 cm×3.6 cm，边界不清（图1A）。继续静点头孢吡肟抗感染治疗。入院第4 天（病程第12 天），患儿出现杨梅舌和口唇皲裂，手足硬肿，躯干部可见红色斑丘疹，结合患儿存在球结膜充血及颈部淋巴结肿大，发热≥5 d，明确诊断为川崎病。给予大剂量丙种球蛋白静脉注射2 d（1 g·kg－1·d－1），并口 服 阿司 匹 林100 mg（5 mg·kg－1·d－1） 抗凝对症治疗。入院第5 天（病程第13 天），应用丙种球蛋白第2 天，患儿热退，手足硬肿及球结膜充血消失，川崎病临床症状及体征明显好转，颈部淋巴结缩小，斜颈消失，颈部活动恢复正常，复查鼻咽部多排CT 检查提示右侧咽旁间隙团块状软组织密度影较之前缩小，大小为2.1 cm×3.1 cm （图1B）。入院第11 天（病程第19 天） 复查血常规，白细胞总数5.16×109L－1，血小板788×109L－1，CRP 6.0 mg·L－1，并于入院第12 天（病程第20 天） 出现典型的手指膜状脱皮。入院第16 天（病程第24 天），鼻咽部MRI 检查提示：咽右后侧壁及顶后壁略增厚，增强扫描未见异常强化，右侧咽旁间隙团块状软组织密度影大小为1.2 cm×2.1 cm （图2A）。入院第17 天（病程第25 天），即出院当天复查血常规，白细胞总数4.17×109L－1，血小板416×109L－1，CRP 3.0 mg·L－1，各指标已基本恢复正常。住院期间监测心脏彩超未见冠状动脉扩张。该患儿共住院17 d，出院后继续口服阿司匹林（5 mg·kg－1·d－1）抗炎及抗血小板凝集治疗。

图1 川崎病并发咽旁间隙炎性改变患儿大剂量丙种球蛋白静脉注射治疗前(A)和治疗后2 d(B)颈部咽旁间隙软组织CT 影像Fig.1 CT images of cervical parapharyngeal space soft tissue in children with Kawasaki disease complicated with inflammatory changes of parapharyngeal space before treatment and 2 d after intravenous injection of high-dose of gamma globulin

1.4 随 访出院后患儿于本科门诊定期随诊，未出现发热及颈部活动受限表现，无川崎病临床表现，出院后40 d，复查血小板为449×109L－1，阿司匹林逐渐减量，共口服8 周后停用。监测心脏彩超未见冠状动脉扩张，出院1 个月后复查鼻咽部MRI 提示咽旁间隙清晰，软组织密度影完全吸收（图2B）。

图2 川崎病并发咽旁间隙炎性改变患儿大剂量丙种球蛋白静脉注射治疗第11 天（A）和出院后1 个月（B）颈部咽旁间隙软组织MRI 影像Fig.2 MRI images of cervical parapharyngeal space soft tissue in children with Kawasaki disease complicated with inflammatory changes of parapharyngeal space on 11th day (A) of intravenous injection of high-dose gamma globulin and 1 month after discharge (B)

2 讨 论

川崎病是一种病因不明的发热性多系统血管炎，主要影响冠状动脉，若诊治不及时，可能造成严重的心血管系统疾病。早期诊断和治疗可改善川崎病患者的预后。目前川崎病的发病机制尚不清楚，亚洲人群发病率较高，可能存在遗传易感性，其他因素，包括感染和自身免疫过程仍处于探索中。2017 年美国心脏病协会颁布川崎病诊断标准，发热至少5 d，下列5 项中满足4 项：①口唇皲裂、咽部黏膜充血和杨梅舌；②皮疹表现为斑丘疹、弥漫性皮疹或多形性红斑；③急性期手足硬肿或恢复期膜状脱皮；④颈部淋巴结肿大（＞1.5 cm），通常为单侧；⑤双侧非渗出性球结膜充血［5］。本病例满足发热＞5 d 和5 项标准中的4 项诊断标准，故明确诊断为川崎病。而深颈部感染主要发生于由颈深筋膜形成的潜在颈深间隙，包括咽旁、咽后、颌下和腮腺等间隙。咽旁间隙是位于咽旁的形似倒置三棱锥的一个解剖区域，该部位组织疏松，易出现蜂窝组织炎或者脓肿改变，出现头颈部临床表现。

以该患儿为例，本研究总结了川崎病伴有咽旁间隙等颈深部炎症改变的特点特征，并检索中国知网、万方和Pubmed 等数据库，检索词为川崎病和咽旁间隙或咽后间隙，英文检索词为“Kawasaki disease and retropharyngeal or parapharyngeal”，检索到外文文献共计44 篇，中文文献共计2 篇。对检索的文献进行复习，总结川崎病伴有颈深部改变的临床表现、病理生理学、影像学特点和治疗经验。YOSKOVITCH 等［6］对15 例明确诊断川崎病伴有头颈部表现的患者进行回顾性研究，发现少数患者表现为某种形式的颈深部感染和斜颈，近2/3 患者表现为颈部淋巴结肿大。另外也有以发热伴颈部活动受限、颈部肿胀及疼痛为首发症状的川崎病病例的报道［7-9］。HOMICZ 等［10］报道了1 例6 岁川崎病患儿，主要症状为发热并伴有斜颈和吞咽疼痛。所以，川崎病患者以类似于颈深部感染、咽后或者咽旁脓肿形成为首发症状，临床表现形式可能有颈部疼痛及肿胀、咽痛、吞咽困难、牙关紧闭、颈部肿物和颈部活动受限，伴有颈部淋巴结肿大，可出现红肿热痛；严重时可压迫食管或者气管，出现吞咽困难、呼吸困难和喘息，甚至出现呼吸梗阻，危及生命［6-10］。所以早期川崎病并发颈深部改变的临床表现多种多样，增加了诊断的难度。

川崎病患儿咽后和咽旁间隙的异常表现可能与微血管炎有关，而微血管炎会引起水肿和炎症，所以有学者提出炎症和水肿是川崎病伴有深颈部改变的主要机制［11］。因为川崎病主要累及毛细血管、小动脉和小静脉，并且影响微血管通透性，可以引起血管白蛋白渗漏和水肿［12-13］，所以血管白蛋白渗漏可能是川崎病病理生理学的一个重要的特征［11］。既往文献［14］曾报道川崎病患儿并发咽后间隙改变及出现休克综合征的病例，并且在早期对颈部改变进行了手术探查，发现咽后炎症为无菌性改变，与KAO 等［15］和ALDEMIR-KOCABAŞ 等［8］报道的病例一致，颈深间隙改变均为无菌性改变。对于该观点，影像学检查也可证明，有学者［11］对川崎病患者咽后间隙异常CT 成像特征与非川崎病咽后异常成像特征进行比较，也提出川崎病咽后间隙改变可能是由川崎病引起的水肿所致。另外，对于川崎病并发颈深间隙改变患者，经过免疫球蛋白治疗后，咽后低密度改变、向颈深间隙的延伸以及邻近软组织的改变均有明显好转，而抗生素治疗无效，也可以推测出川崎病引起的炎症非化脓性改变，水肿可能是导致颈深间隙延伸及邻近软组织改变的原因［16］。所以，通过川崎病的病理生理学、影像学改变和治疗反应均提示川崎病导致的颈深部改变可能为水肿样改变，该结论可为川崎病的治疗提供依据，可减少不必要的抗生素使用以及有创手术治疗。

对于早期川崎病典型表现不明显时，结合患儿出现高热、白细胞计数改变和CRP 等炎性指标升高，临床上很容易误诊为化脓性感染疾病，造成诊断及治疗的延误。需要找出川崎病并发颈深部改变与颈部化脓性改变之间的区别进而行早期鉴别。相关研究［17-20］显示：通过影像学检查可以证明川崎病患者并发深颈部受累为蜂窝组织炎改变。既往对川崎病伴后咽部低密度病变患者进行手术引流或针吸细胞学检查的研究［10，21-22］，尚缺乏细菌感染证据。川崎病并颈深部改变多为蜂窝组织炎，而非化脓性改变。从影像学角度分析，化脓性感染与蜂窝组织炎改变有不同表现。发生化脓性改变时，影像学主要特异性表现为边缘强化低密度影［23-24］。MRI 检查中，化脓性颈部感染主要表现是中央T1 低、T2 高和周围边缘强化［25］。咽后和咽旁间隙蜂窝组织炎或者颈深部水肿样改变时表现为低密度边缘无强化。既往文献［11］回顾性分析川崎病患者若伴随深颈部改变时，CT 主要表现为咽后低密度和无边缘强化，提示川崎病并发深颈部病变患者可能出现深颈部蜂窝组织炎或者水肿样变化，非化脓性感染。颈部影像学检查，包括CT 和MRI 检查，在某些情况下可以用来区分川崎病型深颈部病变和细菌化脓性感染。但对于川崎病患者，颈部CT 并不是常规检查，当出现颈痛或颈部活动受限等头颈部临床表现、严重的颈部淋巴结病或怀疑有深颈部感染，才会完善影像学检查。

在治疗上，该患儿应用抗生素治疗无效，但经过免疫球蛋白治疗后，患儿川崎病表现和颈部症状及体征明显好转，监测影像学检查显示深颈部改变完全消失。与既往的有关文献［7，13］报道一致。TONA 等［16］回顾性分析了277 例明确诊断为川崎病的患儿，其中13 例出现颈深部炎症改变，最初诊断为细菌性感染，经过抗生素治疗后未见明显改善，后诊断为川崎病后，经过规范川崎病治疗后，患儿颈深部临床表现消失。

对于临床医生而言，由于川崎病缺乏特定的生物医学标记物，临床症状出现的时间不同以及临床表现的多样性，即使是经验丰富的儿科医生也很难诊断。因此，如果患儿有发热、白细胞计数升高、淋巴结肿大和头颈部异常改变等表现，可首先怀疑深颈部化脓性感染，但也应考虑深颈部炎性改变可能是川崎病的非典型表现。耳鼻喉科医生经常会诊诊断为咽炎、颈部淋巴结病和颈深部异常改变的患儿，所以当CT 表现为咽后或咽旁间隙低密度病变且边缘无明显强化时，应考虑为以颈深间隙水肿为主要表现的川崎病的罕见症状。但是在临床上只有小部分川崎病患儿接受影像学检查，可能导致诊断延迟。ALDEMIR-KOCABAŞ 等［8］和HOMICZ 等［10］均报道了伴有颈深部炎症的川崎病病例，因未出现典型的川崎病表现，病初均被诊断为咽后脓肿，均于耳鼻喉科进行手术引流，但缺乏细菌感染证据，后诊断为川崎病，给予足量丙种球蛋白治疗后，患儿临床表现消失，监测颈部影像学检查显示咽后部炎症完全消退。所以早期对川崎病的识别和及时应用免疫球蛋白治疗可以避免不必要的侵入性手术，如细针穿刺或外科探查。总之，临床医生应警惕静脉注射抗生素反应不良的怀疑颈深部感染的患儿，其可能是川崎病的早期表现。由于一些病例最初被作为感染性疾病或者脓肿进行处理，早期抗生素治疗无改善，当川崎病其他临床表现出现或者心脏彩超提示冠状动脉扩张时，才得到明确的诊断和治疗，可能导致患儿预后不良，出现心血管系统危害。

综上所述，虽然川崎病是一种自限性全身血管炎，但误诊及诊断延迟易导致心血管系统损害，甚至危及生命。对于临床医生而言，迅速识别及诊断川崎病仍然是一项挑战，对于发热病程长且抗生素治疗无效的病例，仔细观察疾病进展中的症状、体征和颈部影像学表现，可以早期发现以颈深部改变为首发症状的川崎病，避免严重并发症的发生。