尾骨原发小细胞型骨肉瘤患者18F-FDG PET/CT 显像特点分析1 例报告及文献复习

胡 萍, 姜 楠, 李英华, 赵红光

（吉林大学第一医院核医学科，吉林 长春 130021）

小细胞型骨肉瘤也称圆细胞型骨肉瘤，是一种与尤文氏肉瘤组织学相似的特殊类型骨肉瘤［1-2］，恶性程度高。在关于小细胞型骨肉瘤的报道中，其好发部位多位于长管状骨及干骺端。患者影像学检查大多属于溶骨性病变，大部分患者在骨旁软组织的浸润灶内以及髓内还存在局灶性硬化性改变，提示肿瘤内有瘤骨存在，该表现对诊断骨肉瘤有极大的帮助。发生于尾骨的骨肉瘤罕见，至今为止，国外能够查阅到的是由IARǓMOV 等［3］于1997 年最先报道过1 例尾骨小细胞型骨肉瘤，但具体表现不详，国内尚未见此类病例报道。本文作者分析1 例尾骨原发小细胞型骨肉瘤并发多处转移患儿的临床症状、体征、影像学和病理学特点，并进行文献复习，以提高影像科医生对该病的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料患儿，女性，10 岁，因颈部偶有疼痛2 周伴发热1 周，行肺部CT 检查发现右肺下叶占位性病变，于2019 年10 月5 日入住吉林大学第一医院胸外科。病程中患儿无咳嗽和咳痰，无咯血，无胸部疼痛，无胸闷及心悸。查体：体温最高37.5 ℃；一般状态尚可，气管居中，胸廓对称无畸形，双侧肋间隙相等，无增宽及变窄，双侧呼吸运动正常对称，双侧呼吸运动度相等；双侧触觉语颤正常，无胸膜摩擦感；叩诊双侧呈清音；听诊双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音。全身浅表淋巴结未触及肿大。

1.2 实验室检查血常规、凝血常规、D-二聚体和肿瘤标志物检查均正常； 碱性磷酸酶221.3 U·L－1，肌酐38.1 μmol·L－1。

1.3 影像学检查氟代脱氧葡萄糖（18F-flurodeoxyglucose，18F-FDG） 正电子发射断层显像/X 线计算机断层显像（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）： 右肺下叶类圆形团块，放射性摄取增高（图1A和B），大小约为4.9 cm×3.8 cm，最大标准摄取值（maximum standardized uptake value，SUVmax） 为5.5；颈2 椎体左侧区域形态不规整伴放射性摄取增高，SUVmax为3.6 （图1C）；尾骨密度不均，局部见放射性摄取增高软组织密度结节突向盆腔（图1D），范围为2.6 cm×1.3 cm，SUVmax为4.2。进一步行颈椎及骶尾椎核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI） 平扫加增强：枢椎形态不规整，不规则长T1 长T2 信号，增强病灶明显强化（图2）；骶5 水平椎管内、骶5 椎体与尾椎间及周围见囊片状稍长T1 和稍长T2 信号，增强未见明显强化，大小为0.7 cm×1.7 cm，骶椎前方软组织条片样强化（图3），考虑占位性病变。

图1 尾骨小细胞型骨肉瘤患儿18F-FDG PET/CT 影像Fig.1 Images of18F-FDG PET/CT of a patient with small cell osteosarcoma of coccyx

图2 尾骨小细胞型骨肉瘤患儿颈椎MRI 平扫加增强扫描影像Fig.2 Images of plain and enhanced MRI of cervical spine in a patient with small cell osteosarcoma of coccyx

图3 尾骨小细胞型骨肉瘤患儿骶尾椎MRI 平扫加增强扫描影像Fig.3 Images of plain and enhanced MRI of sacrococcyx in a patient with small cell osteosarcoma of coccyx

1.4 病理学检查经临床综合分析，决定对患儿行右肺下叶占位切除术。术后病理结果：符合小细胞型骨肉瘤，肿瘤恶性程度高，在肺内为推进式生长，与肺分界相对清楚，考虑为肺的转移性小细胞型骨肉瘤。综合上述表现和病理学分析决定对尾骨软组织病灶进行穿刺活检，病理结果：小细胞型骨肉瘤。免疫组织化学染色：增殖细胞核抗原Ki-67（+30%），广谱细胞角蛋白（CK-pan）（+），波形蛋白（vimentin）（+），白细胞分化抗原CD99（ + ），可溶性蛋白S-100（－），突触素（synaptophysin，Syn）（－），白细胞分化抗原CD56 （灶状+）。

1.5 临床诊断和治疗结合患儿病史、查体、实验室检查、影像学和病理学检查，最终诊断为尾骨小细胞型骨肉瘤；肺转移、骨转移。术后患儿进行化疗。

1.6 随 访患儿接受治疗结束后每半年进行1 次随访，采用电话回访形式从治疗开始随访至2020 年10 月1 日，患儿病情一直比较稳定，无明显进展。后与患儿家属失联，随访结束。

2 讨 论

小细胞型骨肉瘤是骨肉瘤中罕见的一种亚型，其特点是高度侵袭性和预后不良［4］，且表现出容易发生肺内转移的趋势［5-6］，其发病率占所有骨肉瘤的1.0%～4.2%，约75% 患者发病时小于20 岁，男女患病比例约为4∶5，通常骨肉瘤发病年龄在20 岁达高峰。本例患者为10 岁儿童，符合骨肉瘤的好发年龄［7］，且有肺转移灶。小细胞型骨肉瘤组织学特点：由相对小到中等大小细胞组成，圆形核，有细小的颗粒状染色质和细小的胞浆空泡，仅有罕见的类骨质［8］。免疫表型： vimentin、 CD99和B 细胞淋巴瘤2 （B-cell lymphoma-2，Bcl-2） 均呈阳性，S-100 和Syn 则呈弱阳性；本例患儿免疫组织化学染色vimentin （+） 和CD99 （+） 也符合上述免疫表达规律。骨肉瘤虽然可以影响任何骨骼，但好发于长骨［9］，既往报道主要好发于股骨（42%），其次为胫骨（19%）、肱骨（10%）、颅骨或颌骨（8%） 和骨盆（8%）［10］。小细胞型骨肉瘤患者X 线影像一般表现：①骨质破坏，多呈虫蚀样或浸润样的溶骨性骨质侵蚀破坏，呈进行性加重，灶周边缘模糊，邻近骨皮质常表现为分层破坏；②病灶周围软组织肿块形成；③常伴层状骨膜反应。CT 表现：病灶呈弥漫性溶骨性骨质破坏，骨皮质常呈虫蚀样破坏，骨松质呈现斑片状破坏，周围软组织肿块形成并伴钙化。MRI 表现：病灶周围软组织肿块形成，病变常累及髓腔；T1WI 常呈混杂等低信号，T2WI 常呈混杂稍高信号，增强扫描常呈不均匀强化。18F-FDG PET/CT 表现：病灶多为溶骨性改变，局部软组织肿块形成伴放射性摄取增高。

本例患儿以右肺占位性病变为首发表现，经右肺下叶占位切除术后病理分析，考虑为肺的转移性小细胞型骨肉瘤。对于肿瘤原发灶的寻找，18F-FDG PET/CT 全身代谢显像能为其提供重要提示作用，18F-FDG PET/CT 在骨病灶检测中灵敏度为90%［11］。本例患儿通过18F-FDG PET/CT 显像对局部肿瘤组织细胞代谢活性的评估，依据量化SUVmax，考虑原发灶可能位于尾骨，经病理证实为尾骨小细胞型骨肉瘤。小细胞型骨肉瘤是高度侵袭性恶性肿瘤，易转移及复发。本例患儿18F-FDG PET/CT 显像显示右肺及第2 颈椎转移。

原发性尾骨小细胞型骨肉瘤临床罕见，结合本例患儿特点，其鉴别诊断分为2 类，其中一类与肺原发恶性肿瘤多发骨转移鉴别。①胸膜肺母细胞瘤（pleuropulmonary blastoma，PPB）：PPB 是一种可累及肺和（或） 胸膜的高侵袭性胸部原发恶性肿瘤，恶性未成熟间充质增生是PPB 的特征［12］。PPB 发病罕见，常见于6 岁以下儿童，成人也可发病，但两者生物学表现差异较大。影像学检查显示肿瘤多位于右肺，常累及胸膜，可引起胸腔积液，可内伴钙化及远处骨转移，18F-FDG PET 多呈 “环形” 代谢增高；而本例患儿表现为类圆形肿块，边缘光滑，且无胸腔积液及钙化表现，18F-FDG 摄取尚均匀，较易与PPB 相鉴别。②Askin 瘤：发生于胸部的原始神经外胚层肿瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）。Askin 瘤由恶性小圆细胞组成，可累及胸壁、肋骨及肺组织，但累及肺组织者罕见。多见于儿童，以女性为主。镜下见典型Homer-Wrigh 菊形团样结构。病变特点为胸部软组织密度肿块，有时与肋骨侵蚀和（或） 胸腔积液有关［13］。上述表现与本病例不相符。Askin瘤18F-FDG 摄取增高，SUVmax为4.0～18.6，常伴患侧胸腔积液及肋骨侵犯［14］，本例患者虽然SUVmax在此范围内，但肿块大而无胸腔积液表现，也不支持Askin 瘤诊断。③肺淋巴瘤（pulmonary lymphoma，PPL）：PPL 是一种罕见原发性肺恶性肿瘤［15］，以黏膜相关淋巴样组织（mocusaassociated lymphoid tissue，MALT） 淋巴瘤或弥漫大B 细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL） 多见。MALT 淋巴瘤常表现为肺内不规则形团块伴含气支气管走行，18F-FDG 摄取程度呈轻中度增高；肺DLBCL 常表现为类圆形或不规则形团块，18F-FDG 摄取程度明显增高。本例患儿表现为肺内类圆形肿块，代谢中等程度增高，与肺MALT 淋巴瘤形态学不符，与肺DLBCL 代谢程度不同，故可排除该诊断。儿童期累及肺的淋巴瘤多表现为肺门占位，常孤立性存在，肿块密度均匀，钙化少见，18F-FDG 代谢表现为异常增高；本例患儿肺内病灶位于肺外周而非肺门区域，18F-FDG 摄取增高，但明显低于肺淋巴瘤。

另一类与原发性恶性骨肿瘤发生肺转移鉴别。①尤文肉瘤（Ewing’s sarcoma，ES）：ES 是一种高侵袭性恶性肿瘤，发生于骨的ES 受累部位常见于长骨的骨干及扁骨，灶周常见较大的软组织肿块，早期易发生肺、骨及其他脏器转移。几乎所有的瘤细胞CD99 均呈阳性表达，具有一定特征性。ES 多见于儿童，多伴有全身症状，以发热为主，影像特点为葱皮状的骨膜反应，18F-FDG 摄取不均匀，软组织密度区18F-FDG 摄取明显增加，肿瘤坏死区18F-FDG 摄取不高。本例患儿18F-FDG 代谢均匀增高，未见低代谢的肿瘤坏死区，患儿除颈部疼痛外，无发热等全身症状，所以不支持ES 的诊断。②软骨肉瘤：以溶骨性骨质破坏为主，病变表现为膨胀性或分叶状，部分病灶内可伴有形态多样的钙质样密度影。软骨肉瘤好发于成人和老年人，年龄大于50 岁男性多见，好发于骨盆或长骨，常表现为局灶性疼痛，伴有或不伴有神经根病或继发于神经元压迫的脊髓病［16］。18F-FDG 代谢不均匀增高，内伴钙质样密度影。本例患儿发病年龄及肿瘤形态与软骨肉瘤不相符，病灶内无钙化，18F-FDG 摄取尚均匀，故不支持软骨肉瘤诊断。③脊索瘤：脊索瘤是一种生长缓慢的低度恶性肿瘤，偶见转移。发病高峰年龄为50～60 岁，很少发生于儿童和青年人，发生于颅底和骶尾椎最多见。典型的X 线影像表现为单腔性、中心性和溶骨性中轴骨的破坏病灶，可伴有软组织肿块和散在钙化斑，骨皮质呈膨胀性病变，无骨膜反应，18F-FDG 代谢不均匀增高。本例患者为儿童，18F-FDG 代谢均匀增高，与脊索瘤年龄分布和影像学特点并不相符。

尾骨原发性小细胞型骨肉瘤治疗与其他部位骨肉瘤相似，采用多学科综合治疗，但仍以手术治疗为主，放化疗为辅。目前尚无分子靶向治疗，潜在治疗靶点正在研究中［17］。目前原发性小细胞型骨肉瘤的疗效评估标准是利用组织学检查判定切除病变的肿瘤坏死程度，此为骨肉瘤新辅助化疗后最重要的预后影响因素。有文献［18］报道：升高的碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶对小细胞型骨肉瘤患者的总生存率有明显的影响，提示实验室检查对预测患者生存期具有一定的评估作用。然而，由于肿瘤坏死程度只能在新辅助化疗完成后切除的标本中评估，因此无效的化疗可导致耐药性克隆的发生。18F-FDG PET/CT 作为无创成像方式对肿瘤坏死率评估具有一定优势，SUVmax在肿瘤疗效无创性评价中具有应用价值，通过计算SUVmax，18F-FDG PET/CT 能够通过评估肿瘤细胞的葡萄糖代谢水平，进而评估肿瘤组织的代谢活性。

综上所述，尾骨原发小细胞型骨肉瘤病例罕见，发病率低，影像学上很难明确诊断，最终需要依据病理学。但18F-FDG PET/CT 全身显像可以明确病变受累部位和肿瘤组织代谢活性程度，定位活检组织部位，为该病明确诊断提供影像学依据。原发小细胞型骨肉瘤以多学科治疗为主，包括手术、放疗和化疗，但预后仍不理想。