微小肺脑膜上皮样结节1例并文献复习

张华 钱鑫 张晶

微小肺脑膜上皮样结节(MPMN)是一种肺上皮细胞良性增生疾病，国内外均罕见，其组织学起源目前尚不明确。常在肺手术或尸体送检标本中被发现，根据影像特点很难诊断，确诊依靠病理活检。该病多见于女性，常合并慢性肺部良性疾病，在MPMN标本中腺癌较其他肺恶性肿瘤多见，部分女性患者患子宫肌瘤、乳腺癌。随着影像学技术的发展和健康体检的广泛开展，肺内弥漫性结节病变的发现率明显增加，由于目前人们对肺部结节的重视，明确肺部结节的性质及预后极为重要。所以本文就我院诊断的1例MPMN进行报道，提高医师对肺部弥漫性结节的认识。

病例资料

患者，女，55岁，教师，因“咳嗽咳痰5年，加重1年，再发伴胸闷3天”于2020年11月13日入院。既往有“哮喘”病史5年，有“高血压、慢性胃炎、十二指肠球炎、结肠炎”病史1年，有“子宫肌瘤”病史15年，有“乳腺结节”1年。无抽烟、饮酒史。患者父母亲有哮喘病史。入院体格检查:双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。门诊资料:2020年3月4日肺功能：1)中度混合性肺通气功能障碍，小气道功能减低；2)残气量正常；3)肺弥散功能正常；4)舒张试验阳性。2020年11月12日胸部CT(图1、3)提示:双肺纹理增强并多发树枝发芽征，境界清楚，大者直径约0.4～0.5 cm，以双下肺显著，肺门结构清晰，纵隔无移位，其内未见明显肿大淋巴结；入院初步诊断：1)支气管哮喘急性发作期；2)双肺弥漫性结节。

图1 (层厚5 mm)双肺纹理增强并多发树枝发芽征、可见弥漫性结节，以双下肺显著；图2 (抗感染治疗后)：(层厚5 mm)，双肺纹理增强并多发树枝发芽征、可见弥漫性结节，以双下肺显著，较治疗前无明显变化；图3 (层厚1.25 mm)，纵隔窗未见明显肿大淋巴结；图4 (抗感染治疗后)：(层厚1.25 mm)纵隔窗未见明显肿大淋巴结，较治疗前无明显变化。(未见微小脑膜瘤样结节)

入院后检查：肺功能示:轻度阻塞型肺通气功能障碍，残气量、弥散量均正常，舒张试验阴性。血气分析、血常规、超敏C反应蛋白、降钙素原、血沉、肝肾功能、电解质、女性肿瘤标志物、凝血功能、二便常规、痰涂片、灌洗液培养等均正常；支气管镜检查：1.支气管炎症改变 2.咽炎；支气管镜灌洗液涂片：未找到真菌、抗酸杆菌，偶见革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌；全腹CT：子宫多发钙化，子宫肌瘤？行抗感染(左氧氟沙星+头孢替唑、莫西沙星+头孢哌酮舒巴坦)治疗后，患者咳嗽、咳痰症状较前好转，复查胸部CT(图2、4)影像大致同前。为明确双肺弥漫性结节性质，行经支气管冷冻肺活检，组织病检示：良性病变，镜下见肺泡上皮组织增生，部分区呈结节样，免疫组化：上皮细胞膜受体(EMA)、孕激素受体(PR)、CD56为阳性，嗜铬粒素A(Cg-A)、CD68、Syn为阴性。完善颅脑MRI平扫+增强：未见明显异常；结合免疫结果诊断为:微小肺脑膜上皮结节。患者咳嗽咳痰症状好转后出院，对患者定期随访。

讨 论

1960年Korn等[1]第一次报道MPMN，将其命名为“肺微小化学感受器瘤”；然而随后研究发现，这些结节不含神经内分泌颗粒，由于与脑膜细胞非常相似，故重新命名为MPMN[2]。随后发现结节上皮细胞膜受体表达阴性，波形蛋白和肌球蛋白表达阳性，因此认为MPMN为肌源性肿瘤，否认其脑膜上皮起源。随后由于CD56阳性染色的新发现，而CD56在脑膜瘤中已经有报道，这一发现支持了脑膜上皮分化[3]。2019年Tao等回顾性分析了19例MPMN病例中生长抑素受体2a (SSTR2a)和其他脑膜瘤标志物，并再次证明MPMN显示类似于脑膜上皮细胞的免疫组化特征[4]。关于该结节的组织起源，到目前仍没有一致结论。该病罕见，国外、国内报道均较少，常在肺部手术或尸体送检标本中被发现，由于罕见与缺乏特征性的放射学影像，影像检查很难诊断，诊断依赖病理活检[5]。

图5 HE ×40倍镜下见肺泡上皮组织增生，部分区呈结节样。免疫组化结果：EMA(+)PR(+)CD56(+)CD68(-)Syn(-)Cg-A(-)。

MPMN可见于22～84岁患者，常见年龄为60岁左右，女性患者占明显优势[3,6-7]。患者临床症状多以咳嗽咳痰、气短为主。Mukhopadhyay等人的回顾性研究发现，MPMN常伴随着潜在的慢性肺部疾病如血栓栓塞性疾病、呼吸性细支气管炎相关性间质肺疾病、脱屑性间质肺病[3]。随后人们发现MPMN也伴随着肺癌出现。在Mizutani等人对121例患者的分析中，在肺腺癌患者中发现脑膜上皮病变比其他原发性肺恶性肿瘤更常见[7]。谢晓枫对36例病理分析发现确诊MPMN标本中72.2%伴肺腺癌，也支持这一观点[6]。吴颖等对93例肺微小脑膜瘤样结节进行回顾性研究分析发现，93例MPMN标本中，82.8%伴肺腺癌，但危险度评估显示MPMN不是恶性肿瘤的危险因素。MPMN右叶单发病灶最多见，与患者年龄、性别、自身肿瘤疾病没有相关性(差异无统计学意义)，这与先前发现观点不一致，可能与地区差异性有关[5]。弥漫性肺脑膜瘤样结节(DPM)是微小肺脑膜瘤样结节(MPMN)的特殊类型，基因分析推测[8]，单发的MPMN并非肿瘤样克隆性侵犯生长，更类似于良性反应性增生，DPM可能代表反应性增生到肿瘤性改变的过渡状态；一项研究表明，如果广泛取样，MPMN可能存在于所有异常肺中[3]。

该病组织可经外科手术、经支气管肺活检术或CT引导下针吸肺活检取检，确诊方式为免疫组化[7]。MPMN特征性地表达vimentin、PR、EMA阳性率为100%[2,6]，CD56阳性率为81%，ER、CK(AE1/AE3)、TTF-1、Cg-A、Syn均阴性[6]。 本病例女性患者，镜下见肺泡细胞增生，部分区呈结节样，结合免疫组化上皮细胞膜受体、孕激素受体、CD56为阳性，最终诊断为MPMN。

激素是调节人体生理功能的重要化学物质，人体内环境能够维持相对稳定，与神经性内分泌有重大关系。当机体的内分泌功能发生紊乱，导致激素不能维持平衡状态，最后使得重要器官、组织、细胞发生功能的改变，出现各种疾病，包括增殖与癌变，如肺癌、子宫肌瘤、乳腺癌等[9]。孕激素是由卵巢黄体分泌的一种类固醇激素，PR受体是一类糖蛋白，与孕激素结合后形成激素-受体复合物，发挥生物效应；组织免疫组化PR阳性代表该组织对孕激素有反应性[10]。MPMN患者PR阳性率约为100%；在MPMN患者中，非小细胞肺癌(NSCLC)患者占50～60%，NSCLC患者PR阳性多见于女性和腺癌，Ishibashi对228例NSCLC患者研究中，PR受体阳性率达49.5%[11]；有观点认为PR阳性的肺癌患者可考虑选择内分泌治疗来提高肺癌化疗疗效，是一条值得探索的治疗途径；在女性疾病中，子宫肌瘤PR阳性率为70%，乳腺癌、子宫肿瘤也可表达PR阳性，PR阳性是乳腺癌雌激素功能途径的标志之一，提示子宫肿瘤、乳腺癌患者可通过使用内分泌疗法获益。

关于子宫肌瘤、乳腺癌与微小肺脑膜上皮样结节的关系，此前无文献讨论，本文通过搜集现已报道的MPMN病例共3例：在Suster[12]等研究病例中，一例54岁女性患者有“子宫肌瘤术后7年”病史，另一例71岁女性患者有“浸润性导管乳腺癌、肺腺癌”病史；另一例59岁女性患者，有“子宫肿瘤行子宫双附件切除术及放疗”病史；结合本病例55岁女性患者，有15年子宫肌瘤病史，病理免疫组化PR阳性。MPMN是一种罕见的肺上皮细胞良性增生疾病，对其标本病理分析时发现常见于肺腺癌患者，在少有的病例报道中发现有3例女性患子宫肿瘤或乳腺癌，而MPMN、肺腺癌、乳腺癌都可表达PR阳性；故提出猜想：患有子宫肌瘤、乳腺癌的女性更易患MPMN，类固醇激素在女性肺脑膜上皮样结节发生起关键作用。有文献发现患有乳腺癌的女性患肺癌的风险也会增加。但关于肺腺癌、子宫肌瘤、乳腺癌与微小肺脑膜瘤样结节的关系，还需扩大研究样本，进一步研究。

MPMN需与粟粒性结核、感染性疾病、转移瘤等鉴别，它们与恶性肿瘤的相关性以及与肺恶性结节的影像学相似性使鉴别更加困难，动态监测或有创性检查有助于区分MPMN与恶性病变[13]。目前认为MPMN是良性病变，预后较好，不需要药物或手术治疗[14]。本文报道了我院诊断的1例微小肺脑膜上皮结节，以促进临床医生对该病的进一步认识。