非插管与插管电视胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌的比较 C5395

卢星照 杜巍 周建平 谢海辉 陈国标 何炳华 黄锡安 郭裕良 叶志彬 李伟阳 陈小聪

在过去的二十年中，胸腔手术和麻醉技术的创新，使非小细胞肺癌的手术治疗效果更加理想。电视胸腔镜手术(VATS)是一种安全有效且复发率较低的手术方式[1]。自从Carens在1949年引入双腔气管插管以来，双腔气管插管一直被认为是胸部手术的金标准[2]。但是，全麻下单肺通气插管可能存在较为明显的并发症，包括术后咽喉疼痛、刺激性咳嗽、恶心和呕吐、呼吸机相关并发症和肺功能受损[3-8]。为克服气管插管和全身麻醉的不良影响，非插管VATS技术已应用于气胸、周围孤立性肺结节和肺大疱手术的非解剖切除手术。Al-Abdullatief[9]等人报道，在胸段硬膜外麻醉下进行胸外科手术，复发率低，无手术相关死亡，住院时间较短。Chen[10]等人。对接受肺叶切除术的肺癌患者进行了回顾性病例对照研究，发现非插管式胸腔镜肺叶切除术安全可行。

电视胸腔镜手术治疗肺癌的安全性和有效性，已经为临床医生所公认，我们回顾性分析非插管式电视胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌的初步经验，并比较了插管式电视胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌患者的近期临床效果。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析我院2019年5月至2020年5月于我科同一医疗组行胸腔镜手术的患者，所有患者的手术均是同一主刀医生完成。根据手术方式分为非插管组与插管组，每组患者34例。术前主刀医生、麻醉医生均常规行术前访视，告知手术风险、手术治疗过程、麻醉风险及术后并发症，签署手术治疗知情同意书。纳入标准为：① 非小细胞肺癌Ⅰ、Ⅱ期；② 肿瘤直径<6 cm；③ 无支气管受累证据；④ 无区域或远处转移。排除标准为：① BMI>30、出血、气道困难、既往肺切除或心功能不全者；② 中转开胸手术的患者；③ 随访资料不完善患者。两组的年龄、性别、体重指数、术前肺功能等基线资料差异不具有统计学意义(均P>0.05)具有可比性(见表1)。

二、手术方法

插管组和非插管组的VATS肺叶切除术的均采用常规的4孔入路。患者采用半屈、伸臂侧卧位。于腋中线第8肋间做1.0 cm切口置入胸腔镜镜头，腋前线第5肋间做长约4 cm切口为主操作孔。另外做两个副操作孔，第一个在前面的第7肋间间隙，第二个在后面的第6肋间间隙。在非插管法中，右侧手术在镜头直视下行3～8肋间神经阻滞，右侧手术在气管旁下部水平行胸腔内迷走神经阻滞，左侧手术行胸肺开窗手术(图1)。术前或术中冰冻活检证实恶性后，行一侧胸腔探查阴性后，对肺叶、肺血管和支气管进行彻底的解剖和分离，用切割缝合器切除相关肺叶，并行支气管残端进行漏气试验，将切除的肺叶放入取出袋内取出。所有患者常规进行多站淋巴结清扫，包括N1和N2站。手术完成并确认无出血点后，通过最低切口插入24号或28号闭式引流管。VATS插管技术，除迷走神经阻滞、多平面肋间神经阻滞、插管方法不同外，其余均无差异。

图1 胸腔镜下使用0.5%布比卡因行肋间

三、非插管手术的麻醉技术

所有患者行面罩氧合，氧流量为5 L/min。监测心电图、脉搏、血氧饱和度和动脉血压。将双频谱指数传感器安装在患者的前额上，监测患者的意识水平。在其中一个鼻孔内插入二氧化碳测定器，以检测呼气末二氧化碳。麻醉诱导和维持采用丙泊酚(2～4 mg/mL)和右美托咪啶(0.6～0.8 mg/kg/min)。术中调整麻醉药物剂量将BIS值维持在40到60之间。

四、观察指标

回顾患者以下围手术期指标： 如年龄、性别、肺功能、体重指数、术中并发症、死亡率、手术和麻醉时间、肿瘤的位置和大小、组织学类型、病理分级、淋巴结清扫数目和术后住院时间。

五、统计学方法

以SPSS 22.0进行数据分析，比较两组的临床特征和手术结果。所有连续型变量，如年龄、BMI、术后住院时间和淋巴结清扫数，均以均数±标准差表示，采用t检验进行分析。性别、肿瘤部位、病理分期、组织学类型、并发症等分类资料以频数(%)表示，采用卡方检验进行分析。

结 果

2019年5月至2020年5月期间，共有62名非小细胞肺癌行胸腔镜肺叶切除术的患者纳入研究。我们比较了31例观察组(非插管胸腔镜患者)和对照组31例患者(插管胸腔镜患者)的临床特征和手术结果。

一、基线资料的结果

两组在年龄、性别、BMI、FEV1、DLCO、吸烟史、切除肺叶部位、组织学类型和病理分期等方面无统计学差异，具有可比性(表1)。

表1 基线资料的结果

二、术中资料的结果

根据我们的纳入标准，纳入研究的大多数患者都有早期肺癌，这可能直接影响所检索的围手术期结果的有效性。腺癌是两组的主要组织学类型(NI-VATS 86.7%，I-VATS 83.3%)。手术和麻醉结果汇总于(表2)。两组麻醉时间、手术时间、出血量差异均无统计学意义。而非插管组的麻醉时间(从诱导到自主呼吸)和手术时间(从切开到缝合)有缩短的趋势，而非插管组的麻醉时间(从诱导到自主呼吸)和手术时间(从切开到缝合)有缩短的趋势。非插管VATS组肺叶切除时间明显短于插管VATS组(P<0.01)。两组术中出血量大致相同。未插管组1例右下叶肺静脉粘连紧密，术中出血，需改行卧位侧位插管，开胸控制出血来源。

表2 术中资料的结果

三、术后资料的结果

表3总结了手术后的结果。非插管组术后住院时间(9.3±2.7)天比插管组(8.7±3.3)天短，但胸腔闭式引流管留置时间非插管组为天，插管组为4.2天。非插管组与插管组比较，漏气发生率分别为5例(14.7%)和4例(11.7%)。虽然患者的结果有差异，但是无统计学意义。在参与这项研究的患者中，无任何死亡病例。虽然病理分期无统计学差异，但未插管组IA期占70.0%，插管组仅占43.3%。可能是因为这源于手术前的选择过程，结节较小的患者倾向于接受非插管手术方式。我们分析了两组之间的病理分期，并且它们在统计学上具有可比性。唯一有统计学意义的差异是与淋巴结清扫数有关(P=0.004)。尽管我们常规检查至少3个纵隔站，但与插管组相比，未插管的VATS组获得的淋巴结较少(分别为13.9±7.0个淋巴结和17.6±6.4个淋巴结)。

表3 术后资料的结果

讨 论

微创手术策略近年来越来越为胸科医生所接受。利用非插管胸腔镜技术(NIVATS)可以最大限度地减少开胸和全身麻醉造成的手术应激。此外，这种方法可以使术后恢复更快，缩短住院时间，降低费用，并且可提供与气管插管VATS技术相似的手术结果[11]。

非插管VATS的主要优点是避免了全身麻醉、插管创伤、机械单肺通气和肌松药的影响而产生的围手术期不良反应。另一方面，在非插管技术下进行电视胸腔镜手术有其自身的风险，与肺部和横隔膜的运动、咳嗽以及进行适当的淋巴结清扫以彻底切除肿瘤的能力有关[5,12]。在非插管手术中，患者进行自我呼吸，插入工作端口后，大气压作用于肺部。因此，靶肺的塌陷和放气，足以进行解剖肺切除术。此外，由于没有“正压通气”，肺部比插管组柔软，这使得操作者和助手更舒适地处理肺部。

患者在NIVATS期间的呼吸模式应同时满足氧合维持和手术视野的完美。在轻度麻醉的情况下，患者的呼吸增加，氧合得到很好的维持。然而，由于肺的广泛运动，很难获得正确的手术视野。如果麻醉深度太大，就会出现相反的情况。因此，外科医生和麻醉师在手术过程中需要不断地相互配合，以找到合适的麻醉深度，以维持氧合，并确保足够的手术视野。

要了解实施非插管胸腔镜肺叶切除术的细节，需要确定一条安全的路径，从设定适应症、禁忌症、纳入和排除标准、患者对获益和潜在并发症的认识、了解最合适的麻醉技术和转为全身麻醉的标准。此外，这一管理途径的基石是拥有一名专业外科医生，在肿瘤学胸腔镜肺叶切除术方面拥有丰富的知识和广泛的技能，以克服潜在的并发症。

非插管式胸腔镜肺叶切除术的纳入标准包括所有适合插管式胸腔镜肺叶切除术的患者，以及那些常规开胸或全身麻醉会增加其发病率的患者。我们的排除标准包括预期具有挑战性的气道管理、BMI>30、凝血障碍(INR>1.5)、持续咳嗽或异常呼吸道分泌物、低氧血症(PaO2<60%)或高碳酸血症(PCO2>50%)和广泛胸膜粘连的患者。我们认为有肺切除史的患者是非插管手术的相对禁忌症。

为了优化患者的术中情况，在择期或紧急情况下，外科和麻醉团队应该明确术前转为全身麻醉的方案，以最大限度地减少患者方面的风险。毫无疑问，两个团队之间的有效沟通是最基本的部分[13]。

当病人处于侧卧位时，转换为插管，在技术上要求很高，也很有挑战性。根据程序类型和团队经验的不同，报告的转换率在2.3%到10%之间。麻醉师必须熟练地放置双腔导管，并及时进行纤维气管插管，以确保患者的呼吸道安全。一旦患者出现(表4)所列情况之一，我们建议转为气管插管全麻(见表4)。

表4 需中转为气管插管全麻的情况

中转插管全麻是手术过程中的一大困难，1例(3%)因右下叶肺血管致密粘连和出血，不得不中转GA和开胸手术。对于这种情况，外科医生能够通过直接压迫来控制出血，麻醉师立即通知了出血事件。麻醉医生在病人侧位时成功地给双腔病人插管。他设法维持了病人血流动力学状态的稳定。中转开胸后，外科医生相当安全地处理了出血，最后病人没有出现大的问题。随着经验的积累，外科医生和麻醉师克服了手术中的一些困难，更有信心地操作，减少了中转手术的需要。

两组的手术时间、术中出血量、住院时间、闭式引流管留置时间、术后并发症和死亡率均相同。这些结果支持了非插管胸腔镜手术的可行性和安全性。我们注意到非插管组各叶手术时间较短，而左下叶手术时间相同。我们将这一发现与纵隔和横隔膜运动的影响联系起来。

人们可能会对淋巴结清扫的质量产生一些担忧。本研究发现，非插管组获得的淋巴结总数13.9±7.0个淋巴结，明显少于插管组17.6±6.4个，差异有统计学意义(P=0.004)。我们将这一发现归因于非插管手术的早期经验和技术困难。此外，未插管组早期肺癌患者合并磨玻璃样浑浊(GGO)的比例高于插管组。我们发现14例(41%)出现GGO在NIVATS中，而插管VATS组只有7例(20%)出现GGO。这就解释了手术前外科医生打算进行淋巴结采样，而不是彻底清扫淋巴结。然而，所有患者都对所需的淋巴结站进行了采样或清扫，因此，清扫的淋巴结数量受到影响，但肿瘤性切除的质量仍保持不变。其他研究调查了非小细胞肺癌患者自主呼吸下胸腔镜淋巴结清扫的完备性(结节数和站数)，与气管插管麻醉[10,14-17]比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

我们的研究受限于一项回溯性研究，只有少量的患者和单中心的经验。我们展示了短期和即时的结果。要对非插管胸腔镜术的安全性和有效性做出可靠的结论，还需要长期的效果。

综上所述，我们的围手术期和短期结果显示，非插管式胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌与插管式胸腔镜肺叶切除术具有可比性。为此，我们认为，在专业外科医生和麻醉师的指导下，这种方法在技术上是可行的，也是安全的。然而，还需要进一步的前瞻性随机研究，以便更好地比较非插管和插管胸腔镜肺叶切除术的肿瘤学结果。