利用DLL3靶向治疗小细胞肺癌

谢超 张丽琴 陈亮

小细胞肺癌(Small Cell Lung Cancer,SCLC)占所有诊断的肺癌病例的15%左右[1]，其特点是增殖迅速，并早期发生广泛的转移。大多数广泛期小细胞肺癌(Extensive Stage-Small Cell Lung Cancer, ES-SCLC)患者5年总生存率(Overall Survival ,OS)仅为3%[2]。依托泊苷加顺铂或卡铂(铂-依托泊苷)是传统治疗ES-SCLC的一线化疗药物，几乎没有其他选择。虽然大多数患者对一线化疗有反应，但几乎所有患者在治疗后不久就会复发。SCLC有很高的突变率，提示免疫检查点抑制剂可能对该病有效[3]。近年来，由于免疫疗法在难治性或转移性SCLC患者的一线治疗中，对患者的生存率取得令人鼓舞的提高，阿特珠单抗(Atezolizumab)或度伐利尤单抗(Durvalumab)联合依托泊苷和卡铂已被批准作为SCLC患者的一线治疗方案[4-5]。虽然我们可以通过一线治疗达到非常高的缓解率，ES-SCLC患者最终还是会复发，很少有患者从确诊之日起存活超过5年[6]。另外，尽管进行了数十年的临床试验，SCLC二线治疗仍不乐观[7-8]。因此，仍然迫切需要确认新的药物靶点，进行研发和评估新的治疗ES-SCLC方案，以改善ES-SCLC患者5年总生存率。

Notch通路是一个高度保守的细胞信号系统，参与多种发育过程，包括肺、神经、内分泌细胞的发育[9]。Delta-like ligand 3 (DLL3)是一种非典型的抑制Notch通路的配体，在SCLC肿瘤细胞表面上特异性表达, 总体而言，超过80%的SCLC肿瘤表达DLL3 mRNA和蛋白，并且通过IHC观察到DLL3的胞质和膜状染色，在整个肿瘤细胞中具有高水平的同质性[10]。DLL3主要通过涉及上皮-间质转化蛋白Snail的控制机制促进SCLC迁移和侵袭[11]。DLL3在SCLC和其他神经内分泌肿瘤的细胞表面表达高度上调[12]，而在正常组织的胞浆中低表达，这使得DLL3特异性靶向ES-SCLC的治疗方法得以发展。本文就ES-SCLC中针对DLL3的新疗法作一综述。

抗体-药物偶联物(ADC)

抗体-药物偶联物(antibody-drug conjugate, ADC) 通过一个化学链接，将具有生物活性的小分子药物连接到抗肿瘤细胞表面抗原的单抗上，利用单抗体作为载体，将化疗药物输送到肿瘤细胞中，进而对肿瘤细胞产生杀伤作用。Rovalpituzumab tesirine (Rova-T)是一种抗体-药物偶联物，由三部分组成，包括针对DLL3的单抗、联接体和活性化疗药物或具有细胞毒性的药物载体，Rova-T选择性地与靶细胞上的DLL3结合，在蛋白水解时释放毒素[13]。TRINITY是一项开放的、单臂2期临床研究，旨在评估Rova-T在SCLC患者三线及以上治疗中的安全性和有效性[14]。在研究过程中，建立了兔抗体免疫组化试验，DLL3阳性和DLL3高表达分别定义为≥25%的阳性肿瘤细胞和≥75%的阳性肿瘤细胞，主要研究终点为患者客观缓解率(Objective response rate ,ORR)和OS。DLL3表达(用小鼠抗体免疫组织化学方法测定)的SCLC患者，每6周接受0.3 mg/kg的Rova-T，共2个周期。在纳入的339例患者中，DLL3高表达肿瘤238例(70%)，DLL3阳性肿瘤287例(85%)。其余52例(15%) 患者的DLL3阴性或临床试验结果缺失。在DLL3高表达、DLL3阳性和所有患者中，客观缓解率(ORR)分别为14.3%和13.2%、12.4%。所有患者的中位OS为5.6个月。最常见的不良反应是乏力、光敏反应和胸腔积液，其中213例(63%)患者出现3～5级不良反应。TRINITY研究结果显示，Rova-T在三线及以上SCLC的治疗中有效性并不高，而且伴有相关的毒性反应。

TAHOE研究是一项比较Rova-T与拓扑替康(目前标准二线化疗药)针对DLL3高表达晚期或转移性SCLC患者的开放性、2 ∶1随机化的二线治疗3期临床研究[15]。Rova-T(0.3 mg/kg)在4周方案中的第1天静脉给药，持续2个周期，符合方案定义的继续给药标准的患者可获得2个额外周期。拓扑替康(1.5 mg/m2)在3周方案的第1～5天静脉给药，主要研究终点是总生存期(OS)。随机接受Rova-T(n=296)和拓扑替康(n=148)的患者被纳入疗效分析。中位年龄为64岁，77%患者在初次诊断时有广泛病变。Rova-T组的中位OS(95%置信区间)为6.3个月(5.6～7.3)，拓扑替康组为8.6个月(7.7～10.1)[风险比，1.46(95%置信区间：1.17～1.82)]。因为观察到Rova-T组的OS短于拓扑替康组，独立数据监查委员会建议停止入组。与拓扑替康(目前标准二线化疗)相比，Rova-T在SCLC患者中显示出较差的OS，且浆膜腔积液、光敏反应和外周水肿发生率较高。尽管TAHOE试验已经停止，但DLL3仍然是SCLC的高价值靶点，因为它在肿瘤细胞高表达，而在正常细胞的胞浆中低表达。

Rova-T是一种将具有DLL3特异性抗体和具有细胞毒性的药物载体偶联而成的一种新型抗肿瘤药物，尽管目前几项临床研究显示Rova-T治疗有效率并不高，且不良反应发生率较高，但OS仍优于传统化疗，因此Rova-T不失为SCLC(尤其对于高表达DLL3)患者三线及以上治疗一种选择。

AMG757：双特异性T细胞衔接子 (bispecific T cell engager, BITE®)免疫肿瘤学疗法

BITE®分子与靶细胞上的肿瘤相关抗原和内源性T细胞上的CD3的双特异性的结合导致溶细胞突触的形成，并导致抗原依赖性的靶细胞溶解、T细胞激活和细胞因子的产生。BITE®分子活性不需要特定的T细胞受体或肽-MHC复合物，可能具有克服肿瘤免疫抑制环境的潜力[16]。AMG757是一种抗DLL3/CD3的双特异性BITE®抗体，它与Fc片段融合，可延长药代动力学半衰期。它有两个臂部：一个臂部结合肿瘤细胞抗原即DLL3，另一个臂部结合T细胞表面上的CD3，这就把T细胞和肿瘤细胞连接起来，相当于模拟抗原呈递的过程，可以帮助T细胞识别、活化增殖和消灭肿瘤细胞。在体外对SCLC细胞系进行的T细胞依赖性细胞毒试验中，低浓度的AMG757能够重定向T细胞杀伤DLL3阳性的癌细胞，且AMG757对表面不表达DLL3的细胞无影响[17]。根据临床前期数据，BITE®分子能直接杀伤DLL3阳性的SCLC肿瘤细胞，即使在DLL3细胞表面表达水平较低的情况下也是如此[18]。

AMG 757目前正在进行剂量爬坡的Ⅰ期临床研究，剂量为0.003-30mg，每两周静脉输注一次，主要研究终点是安全性以及Ⅱ期推荐剂量等[19]。入组的患者为含铂化疗后进展或复发SCLC患者，44%的患者既往接受过PD-1/PD-L1免疫抑制剂治疗。此外，96%的患者在首次诊断时为ES-SCLC，25%存在脑转移，48%存在肝转移。该研究报道了52例患者的数据，结果52例患者中有7例部分缓解，客观缓解率(ORR)为14%，进一步分析显示，DLL3高表达ORR达到38%，11例患者疾病稳定(22%)，疾病控制率为37%。不同剂量均有缓解病例，AMG 757尚未达到最大耐受剂量，最优剂量也正在探索中。关于安全性，23%的患者发生3级及以上治疗相关不良事件 (treatment-related adverse events ,TRAEs)，常见TRAEs包括细胞因子释放综合征(44%)、发热(19%)、疲乏(14%)、贫血(10%)和恶心(10%)。8%的患者发生了4级及以上AEs，分别为肺炎(n=1)和淋巴细胞减少(n=3)；1例患者死于肺炎。AMG 757展现了很好的疗效和安全性。

由于肿瘤患者体内存在免疫逃逸机制， T细胞无法识别并消灭肿瘤细胞，AMG757能够双特异性结合SCLC特异性抗原DLL3和T细胞的CD3分子，使T细胞识别肿瘤细胞并激活免疫反应。AMG757在Ⅰ期临床研究中展现出很好的疗效和安全性，期待Ⅱ期临床数据的公布，作为最难治疗的SCLC，也有望迎来首个靶向药物。

AMG119：嵌合抗原受体(chimeric antigen receptor, CAR) T细胞疗法

应用(CAR)T细胞是利用患者的T细胞进行癌症治疗的另一种策略。这些T细胞是从患者身上提取的，经过基因改造后能够表达肿瘤抗原的受体。(CAR)T细胞靶向作用于表达目的抗原的肿瘤细胞，并经过活化和扩增，从而杀死肿瘤细胞。AMG119是一种过继细胞疗法，由自体T细胞组成，通过基因修饰离体T细胞以表达靶向DLL3的跨膜嵌合抗原受体。与AMG757不同，AMG119只需一次给药即可实现持久的抗肿瘤活性。AMG119在体外试验显示能有效根除DLL3阳性细胞，在检测的所有DLL3表达水平下均可强效清除靶细胞[17]。NCT03392064是一项开放性、多中心Ⅰ期研究，主要评估AMG119在成人SCLC患者中的安全性、耐受性和有效性，纳入人群为接受至少1线铂类化疗后复发或进展的SCLC患者[17]。主要入组标准包括ECOG PS评分为0或1，根据RECIST 1.1标准至少有两个可测量的病变，没有未经治疗或有症状的脑转移。

(CAR)T细胞人为地在T细胞上加入了一个CAR，改造后的T细胞可以表达靶向DLL3，一边识别肿瘤细胞，一边激活T细胞。AMG119相关临床数据及安全性还未公布，期待这个新药能为SCLC患者带来新希望。

总 结

SCLC是一种侵袭性神经内分泌恶性肿瘤，复发率高，预后差，在过去的几十年里，治疗进展甚微。近年来，随着免疫检查点抑制剂PD-1/PD-L1单抗在临床上的出色表现，SCLC的治疗方式发生了变化，包括作为一线治疗的一部分与化疗相结合[4-5]_ENREF_5。虽然免疫联合化疗初始反应率很高，能使临床症状明显改善，但几乎所有ES-SCLC患者都会发生肿瘤复发。长期以来，ES-SCLC患者唯一被批准的二线治疗是拓扑替康，其ORR仅在22%到24%之间[20]。虽然美国食品药品监督管理局(FDA)加速批准PD-1单抗pembrolizumab和nivolumab用于治疗在铂类药物化疗期间或之后以及既往接受过至少一种其他治疗后出现疾病进展的转移性的SCLC患者，然而随后的研究结果并不乐观[21-22]。二线及以上患者的治疗选择仍然有限，SCLC患者仍迫切需要不同作用机制的治疗药物。

DLL3在SCLC细胞高表达，而正常组织的胞浆低表达，为SCLC靶向治疗带来发展，然而先前靶向DLL3的ADC药物Rova-T折戟SCLC临床试验，为靶向DLL3的药物研发蒙上阴影。Rova-T作为SCLC靶向治疗的先驱，存在诸多问题需要解决。首先，Rova-T的不良反应可能与其毒性负荷大有关，改进药物结构或调整给药剂量、给药方式，获得可接受的耐受性，最终改善SCLC患者OS。其次，既往研究多采用单药治疗，伴有相关的毒性反应，未来靶向联合化疗、靶向联合免疫、靶向联合靶向治疗有可能兼顾疗效和毒性，相关临床研究值得我们进一步追踪。Rova-T作为SCLC靶向治疗的先驱，存在诸多问题需要解决。通过T细胞重定向疗法靶向DLL3可能是治疗DLL3阳性肿瘤的另一种方法，正在进行Ⅰ期临床研究的AMG757展现了很好的疗效和安全性，但尚未达到最大耐受剂量，最优剂量也正在探索中,(CAR)T细胞疗法AMG119亦有望为ES-SCLC患者提供更有效的治疗选择。另一方面，由于实体肿瘤多具有高度异质性，肿瘤细胞很容易出现免疫逃逸现象，这使得T细胞免疫治疗在实体肿瘤中的治疗效果，不尽如人意，期待此类细胞疗法能为复发性或难治性SCLC患者带来曙光。