灌洗液Xpert MTB/RIF检测在涂片阴性及无痰疑似肺结核患者中的应用分析

冷霞 孙晓柯 周晓蕾 邝红萍 李福利

我国是结核病高负担国家，2020WHO发布的全球结核病报告显示，2019年我国结核病新发患者数位于全球第三；全球肺结核病原学阳性率为57%[1]。2019年我国报告肺结核病原学阳性332697例，病原学阴性351599例，报告无病原学结果74858例，病原学阳性率为45.03%[2]。病原学阴性肺结核比例高，诊断较为困难，往往依靠临床诊断，具有较高的漏诊率及误诊率，导致疾病加重、结核传播，提高病原学阴性肺结核早期诊断及治疗水平尤为重要。随着分子生物学诊断技术的发展，Xpert MTB/RIF逐渐进入人们的视线，受到国内外的广泛关注，其在涂阳肺结核患者中的诊断价值已经得到了广泛的认可[3-4]。但大部分涂阴肺结核痰量少或无痰，诊断较为困难，气管镜送检灌洗液标本并排除其他诊断是一项重要的检查方法，本文主要探讨Xpert MTB/RIF在涂阴及无痰疑似肺结核患者灌洗液中的诊断价值，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选取河南省胸科医院结核科2020年1月1日至2020年6月30日期间收治的疑似肺结核患者98例为研究对象，所有入选患者行气管镜检查，送检灌洗液涂片抗酸染色、灌洗液基因Xpert MTB/RIF检测、灌洗液分枝杆菌液体培养。入组标准：1)胸部影像学改变(斑片、结节、索条影、空洞、胸腔积液中一项或多项)；2)痰涂片抗酸染色3次阴性或无痰难以留取痰标本；3)有气管镜检查适应症且同意行气管镜检查；4)入院前未行抗结核治疗，或抗结核治疗不足1月；或既往有抗结核治疗史且停止抗结核治疗半年。排除标准：1)有气管镜检查禁忌症;2)HIV感染。

二、研究方法

1 气管镜检查，结合患者胸部CT影像学表现，对相应病变部位进行肺泡灌洗：将20 mL 生理盐水灌入病变的支气管肺段内，负压吸引回收灌洗液，将其放置于无菌瓶内，可重复进行灌洗，直至收集10 mL灌洗液；将收集的灌洗液平均放置于 A、B、C 试管内封存，对3支试管进行离心，速度为3 000 r/min，待20 min离心后备检。

2 抗酸染液购自珠海贝索生物技术有限公司。MGIT液体培养 BACTEC MGIT960 系统、MGIT培养管及利福平药物敏感性试验试剂均购自美国BD公司；操作步骤均按照实验室检查规程进行操作。

3 Xpert MTB/RIF：将离心后的灌洗液弃去上清液留取 1 mL与含氢氧化钠及异丙醇的处理 液，按1 ∶2比例均匀混合。震荡 15 s，静止15 min，充分消化后取2 mL加入试剂匣样品部位。采用 Gene Xpert 仪器对反应盒进行全自动检测，2 h读取并记录检测结果。

4 诊断标准

根据灌洗液分枝杆菌液体培养结果、病理诊断结果、临床治疗转归为诊断标准(即复合诊断标准为金标准)，将入组患者分为结核组及非结核组。

三、统计学方法

结 果

一、诊断结果

98例研究对象中，灌洗液集菌抗酸染色阳性11例，其中1例最终诊断为非结核分枝杆菌肺病；灌洗液Xpert检测阳性39例，阴性59例；分枝杆菌液体培养阳性22例，其中5例菌型鉴定为非结核分枝杆菌，余17例为结核分枝杆菌。肺部感染9例，非结核分枝杆菌肺病5例，机化性肺炎1例，肺平滑肌瘤1例，肺癌8例，EB病毒感染1例，肺真菌病1例，陈旧性肺结核1例，临床诊断未明确3例。结合灌洗液分枝杆菌培养结果/病理诊断结果/临床治疗转归，排除临床诊断未明确3例，最终入组95例，其中肺结核组68例，非结核组27例。其一般资料及检测结果如下：研究对象一般资料及主要临床表现(见表1)，检测结果(见图1)。

图1 研究对象灌洗液检测结果

表1 研究对象一般资料及主要临床表现

二、灌洗液抗酸染色、Xpert MTB/RIF检测、分枝杆菌液体培养三种检测方法诊断结果比较

结核组中，灌洗液抗酸染色阳性10例，阴性58例；Xpert MTB/RIF检测阳性39例，阴性29例；分枝杆菌培养阳性17例，阴性51例。三种检测方法敏感度比较差异有统计学意义(χ2=30.775,P<0.001)，三种检测方法敏感度的两两比较，Xpert MTB/RIF检测敏感度高于液体培养(χ2=14.693,P=0.000<0.016 7),差异有统计学意义；Xpert MTB/RIF检测敏感度高于抗酸染色(χ2=26.830,P<0.016 7)，差异有统计学意义；液体培养法与抗酸染色法敏感度比较差异无统计学意义(χ2=2.264,P=0.132>0.016 7)。三种检测方法特异度比较Fisher精确检验P=0.043, 其两两比较，差异均无统计学意义(P>0.016 7)。灌洗液抗酸染色诊断肺结核的敏感度14.70%，特异度96.29%，阳性预测值90.90%，阴性预测值30.95% ,准确度37.89%. Xpert MTB/RIF诊断肺结核的敏感度57.35%，特异度100%，阳性预测值100%，阴性预测值48.21%，准确度69.47%；灌洗液结核菌液体培养诊断肺结核的敏感度25%，特异度81.48%，阳性预测值77.27%，阴性预测值30.13%，准确度41.05%。Xpert MTB/RIF诊断肺结核的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度均高于抗酸染色和液体培养。具体(见表2)。

表2 灌洗液抗酸染色、Xpert MTB/RIF检测、分枝杆菌液体培养三种检测方法诊断结果

讨 论

结核病目前主要的确诊依据仍然是细菌学与病理学，涂片抗酸染色是诊断结核病最常用、快速的诊断方法，但敏感度低，且涂片抗酸染色阳性，无法区分结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌；而针对少痰或无痰的疑似患者，痰中含菌量较少，通过涂片抗酸染色难以达到诊断的目的，影响肺结核患者的临床诊治[5]。分枝杆菌培养能提高诊断的阳性率，同时可以区分结核与非结核分枝杆菌，但培养时间长，一定程度上延误疾病的诊断，增加疾病传播的风险性。如何提高涂片阴性肺结核的病原学检出率，对结核病的防治工作有重要意义。气管镜检查是提高结核病检出率的重要手段，尤其对于涂片阴性及无痰患者，可进一步行灌洗液细菌学、分子生物、病理活检等。Xpert MTB/RIF检测技术是一种新型的分子生物学快速诊断技术， 具有快速、敏感、准确等优点，自2010年起世界卫生组织就推荐其作为活动性结核病及利福平耐药的快速诊断方法，目前国内外研究均表明该方法检测的敏感度和特异度都高于目前实验室常规的检测方法[6-7]，同时可提供利福平耐药性的确诊依据 。

越来越多的研究者开始关注涂片阴性的疑似肺结核患者，研究支气管灌洗液Xpert MTB/RIF 检测效能[8]，韩丹[9]等人的研究中，纤支镜灌洗液抗酸涂片、结核培养和Xpert MTB/RIF检测结核分枝杆菌诊断肺结核的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确度分别为20.3%、39.9%、62.1%；90.0%、95.0%、100.0%；88.6%、96.8%、100.0%；22.8%、29.2%、40.8%；34.7%、51.3%、69.9%；提出Xpert MTB/BIF技术对结核辅助诊断的临床价值优于抗酸涂片和结核培养。李丹[10]等也进行了灌洗液Xpert MTB/RIF检测对菌阴肺结核的价值研究，亦表明气管肺泡灌洗液行Xpert MTB/RIF检测诊断菌阴肺结核的临床价值高。本研究中，气管镜灌洗液抗酸染色涂片、结核菌培养和Xpert MTB/RIF检测诊断肺结核的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确度分别为：14.70%、25%、57.35%；96.29%、81.48%、100%；90.9%、77.27%、100%；30.95%、30.13%、48.21%；37.89%、41.05%、69.47%，Xpert MTB/BIF诊断肺结核的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度均高于抗酸染色和液体培养，其敏感度高于液体培养(χ2=14.693,P<0.001<0.0167),差异有统计学意义；Xpert MTB/RIF检测敏感度高于抗酸染色(χ2=26.830,P<0.001<0.0167)，差异有统计学意义；液体培养法与抗酸染色法敏感度比较差异无统计学意义。三种检测方法特异度比较Fisher精确检验P=0.043, 其两两比较，差异均无统计学意义(P>0.05>0.0167)，考虑与非结核组样本量稍小有关，下一步需扩大样本量进一步研究。

涂片抗酸染色无法区分结核与非结核分枝杆菌，本研究中灌洗液集菌抗酸染色阳性11例，11例抗酸染色阳性患者中10例Xpert MTB/BIF检测阳性；1例Xpert MTB/BIF检测阴性，其最终培养阳性，菌型鉴定为非结核分枝杆菌，最终诊断为非结核分枝杆菌肺病。Xpert MTB/RIF检测对结核杆菌有特异性，与非结核分枝杆菌无交叉反应，临床上遇到涂片阳性但Xpert MTB/RIF 检测阴性者，需考虑非结核分枝杆菌的可能，与徐礼锋等研究一致[11]。

结核菌培养可区分结核与非结核分枝杆菌，但培养时间长，本研究中，灌洗液培养阳性22例，其中5例菌型鉴定为非结核分枝杆菌，17例为结核分枝杆菌，在一定程度上延误了诊断及治疗。且研究中有23例Xpert MTB/RIF检测阳性，最终液体培养结果阴性，Xpert MTB/RIF检测结果提示检测值低或极低，考虑也是液体培养结果阴性的原因，与李妍[12]等的报道类似，提示Xpert MTB/RIF在检测结核时敏感度高于培养法，更具有临床价值。

综上，肺泡灌洗液行Xpert MTB/RIF检测诊断涂阴及无痰肺结核的临床价值高，诊断效能优于抗酸染色及液体培养，在涂片阴性或无痰疑似肺结核患者中，常规行气管镜灌洗液基因Xpert MTB/RIF检测有助于提高诊断阳性率。