小孢根霉菌致急性侵袭性两肺广泛播散感染1例

吴常明 张阿恋 黄舒 钱树苑

经典免疫功能受损患者易出现肺部侵袭性真菌病。本例患者既往无基础病，就诊后发现2型糖尿病合并酮症酸中毒，外院治疗无效后转入院我院。气管镜检查气道吸出物及肺泡灌洗液荧光染色提示见宽大无分隔，直角分支菌丝，考虑毛霉菌，并同时培养出根霉，最后微生物(肺泡灌洗液)二代基因测序检查也提示小孢根霉，改用小剂量两性霉素B治疗后好转出院。现将我科室收治的1例小孢根霉致急性侵袭性两肺广泛性感染报道如下。

临床资料

患者，男，54岁，以“咳嗽、咳痰、发热20天，咯血6小时”入院。2019年1月1日受凉后出现咳嗽、咳痰；咳嗽呈阵发性、非刺激性；咳黄粘痰，量中等，伴发热，体温波动在38.0 ℃～39.0 ℃，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛等，起初未重视，自行口服“感冒药”具体不详，效果欠佳。2019年1月6日就诊当地二级医院，查胸部CT提示：双肺多发斑片渗出影，沿支气管分布，支气管壁增厚(图1-3)。考虑社区获得性肺炎，予拜复乐注射液联合头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，效果欠佳，多次痰培养出真菌(因技术有限无法分类属或种)，予伏立康唑注射液抗真菌治疗，但患者症状仍无好转，持续发热，再次复查胸部CT提示：双肺多发斑片影较前明显进展，左肺上叶病变形成空洞(图4-6)。考虑伏立康唑疗效差，改用卡泊芬净注射液抗真菌后咳嗽、咳痰及体温稍好转。2019年1月19日患者无诱因出现咯血6次，色鲜红，每次咯血量约10 mL，遂转诊我院，门诊拟“肺部真菌病”收住入院。

图1-3 2019年1月6日当地医院查胸部CT提示：双肺多发斑片影，沿支气管分布，支气管壁增厚。

图4-6 2019年1月11日胸部CT提示：双肺多发斑片影较前明显进展，左肺上叶见空洞性病变。

入院查体：体温36.5℃，脉搏92 次/分，呼吸27次/分，血压125/75 mmHg。神志较好，未触及浅表淋巴结肿大。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，双肺无明显干性啰音。心率92次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部无压痛、反跳痛，未触及腹部包块。双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。2019年1月22日血常规：白细胞11.08×109/L，血红蛋白104g/L，血小板460×109/L。C-反应蛋白47.6 mg/L。降钙素原0.24 ng/mL。肝肾功能：总蛋白61.0g/L，白蛋白23.5 g/L，谷丙转氨酶61 U/L，谷草转氨酶72 U/L，肌酐60.9 umol/L，尿酸108.4 umol/L。电解质：钾3.75 mmol/L，钠132.5 mmol/L，钙1.98 mmol/L，葡萄糖15.9 mmol/L。凝血五项：纤维蛋白原6.49 g/L，D-二聚体3.43 ug/mL。B型脑钠肽前体226.1 pg/mL。乙肝、丙型肝炎抗体、HIV抗体、梅毒螺旋体抗体：阴性。尿常规、粪常规：未见异常。血清G，GM实验阴性。肺泡灌洗GM检查阴性。ANA及风湿相关检查阴性。ANCA检查阴性。初步诊断：肺部真菌病、2型糖尿病。考虑患者外院伏立康唑治疗效果差，卡泊芬净注射液用后症状稍好转，故入院后继续卡泊芬净注射液抗真菌治疗，患者症状仍无明显改善，发热，体温最高达38.2 ℃，并咳嗽、咳痰情况较前严重，取得患者本人及家属同意后，行电子支气管镜检查：双肺气道黏膜充血，黄粘痰附着，气管及左下支气管口少许白苔结节附着(图7)。复查胸部CT提示：双肺多发斑片影较前无明显改善，左肺上叶病变形成空洞较前无好转。支气管肺泡灌洗液荧光染色涂片：见宽大无分隔，直角分支菌丝，考虑接合菌(图8)。双份支气管肺泡灌洗液2天后见：气生菌丝生长(图9)。纯培养直接压片(图10)，及纯培养乳酸酚棉蓝染色(图11-12)：可见毛霉菌菌丝无隔，分枝呈直角，菌丝体上生长出孢子囊梗，顶端生成球形孢子囊，内含孢子囊孢子(高倍镜)。最后微生物(肺泡灌洗液)二代基因测序检查也提示小孢根霉(序列数102)。

图7 电子支气管镜检查：双肺气道黏膜充血，黄粘痰附着，气管及左下支气管口少许白苔结节附着。图8 支气管肺泡灌洗液荧光染色涂片：见宽大无分隔，直角分支菌丝，考虑接合菌。图9 支气管肺泡灌洗液培养：气生菌丝快速生长。

图10 纯培养直接压片、图11-12 纯培养乳酸酚棉蓝染色：均可见毛霉菌菌丝无隔，分枝呈直角，菌丝体上生长出孢子囊梗，顶端生成球形孢子囊，内含孢子囊孢子(高倍镜)。

明确诊断：肺毛霉菌病(小孢根霉)，调整治疗方案为小剂量两性霉素 B 脂质体，初次为4 mg静滴1次/日，逐步增加至20～30 mg静滴1次/日，前后治疗28天后停药，用药期间患者出现低钾血症，补钾后好转。出院前复查胸部CT好转。出院7个月后复查胸部CT提示：双肺多发斑片影较前基本吸收好转(见图13～15)。

讨 论

概述及流行病学特征 在真菌感染中，毛霉菌为条件致病菌，在正常情况下，存在于人的鼻咽部，当机体处于免疫低下的情况下，可以通过吸入孢子等致病。持续中性粒细胞缺乏，造血干细胞和实体器官移植，免疫缺陷病，糖皮质激素使用等为传统的免疫功能受损病因，该类患者易出现肺部侵袭性真菌病[1-3]。大多数侵袭性真菌病的病原体为曲霉菌。肺毛霉菌的感染是一种不常见的真菌感染，临床工作中容漏诊，及时明确诊断较为困难。近年来，随着毛霉菌病发病率的上升，新的致病因素和易感人群的增加，毛霉菌病的流行病学发生了变化。在亚洲，糖尿病超过了其他所有的危险因素，但结核病后和慢性肾功能衰竭已经成为新的危险群体[4-5]。本例患者基础病为2型糖尿病合并酮症酸中毒、工作为酿酒，存在长期接触毛霉菌孢子。

图13-15 出院7个月后复查胸部CT提示：双肺多发斑片影较前基本吸收好转。

微生物特点 在正常情况下，毛霉菌广泛存在于腐败的有机物中。在25～55 ℃温度下，毛霉菌可以在绝大多数的培养基中生长(如巧克力培养基、血琼脂培养基等)。在37 ℃的温度下，1～7 d内实验室标本中的毛霉菌可以形成灰色、白色、褐色伴有绒毛结构(如上图)的菌落，并很快布满整个培养皿。显微镜下，可以发现毛霉菌的特殊结构：宽大菌丝，几乎不分隔，伴直角型的分枝，菌丝分枝角度可以从45°～90°不等，这些特点有区别肺曲霉菌病[6-7]。本例患者培养出气生菌丝，微生物鉴定为根霉，微生物测序为小孢根霉菌。

临床及影像学表现 肺毛霉菌病的呼吸道症状无明显特征性，与其他肺部感染性疾病相似。其中咳嗽、咳痰、发热为肺毛霉菌病患者主要临床表现，其次为气促及呼吸困难，咯血；查体方面，肺部听诊可闻及散在干湿啰音，或局限性干啰音，部分患者无明显阳性体征。目前暂无文献资料提示不同毛霉菌属感染是否存在临床表现差异。

肺毛霉菌的影像学表现多样化：大叶实变、团块影、结节样改变伴或不伴空洞等，其中以双侧多发实变，结节团块影常见[8]，本例患者胸部CT为两肺多发斑片影，局部实变明显。肺毛霉菌病变容出现空洞，呈单发或多发，以多发空洞为多。内壁较为光滑，腔内部分含不规则密度影，如壁结节等。研究认为影像学CT提示反晕征，是鉴别肺毛霉菌和侵袭性肺曲霉菌病的重要影像学特点[9-10]。但需要注意的是单依靠影像学难以明确诊断肺毛霉菌，要紧密结合宿主因素，临床特点，并同时积极寻找病原学证据。但肺毛霉菌病 CT 影像表现缺乏特征性，有时难与其他疾病进行快速的鉴别，造成了治疗的延误。

诊断与治疗 肺毛霉菌病诊断标准同肺部真菌诊断标准相同。主要依据真菌病原学培养和(或)组织病理学检查[11]。因肺部组织病理难以获取，故目前主要依靠微生物学培养诊断。本例患者肺泡灌洗液直接镜检发现宽大菌丝，同时培养提示根霉菌，微生物二代测序同样提示小孢根霉菌，故诊断明确。肺毛霉菌诊断相关依据可参考：① 有引起机体抵抗力下降的诱因或原发病；② 有发热等相应的临床症状和体征，但无特异性；③ 活检或刮片可见大量真菌，而培养并不生长；④ 菌丝粗大、无或极少分隔，分支角度不规则；⑤ 极易侵犯动脉管壁，导致梗死 和组织坏死。肺毛霉菌的鉴别诊断主要为肺部侵袭性曲霉菌病，鉴别主要依据为微生物检查及培养，同时肺泡灌洗液GM阳性有助于鉴别。肺毛霉菌病有确切疗效的抗真菌药物是两性霉素B，因其肝肾功能毒性较大，目前临床应用主要为两性霉素 B 脂质体。因两性霉素 B 脂质体小剂量输注，相关副作用明显较小，故国内患者建议小剂量两性霉素 B 脂质体逐渐累积剂量的治疗方案。另外泊沙康唑对肺毛霉菌病也有一定疗效，可作为两性霉素 B 无效或不能耐受时的替代药物，对于单发肿块样病变可建议外科手术，需同时抗真菌治疗[12]。

总 结

肺毛霉菌病病死率高[13]，快速病原学诊断对于治疗药物的选择非常关键。肺毛霉菌病的预后与患者是否存在免疫缺陷，如恶性血液病、粒细胞缺乏，此类患者肺毛霉菌病进展快，预后差；本例患者抗毛霉菌治疗后基本痊愈。对于存在多种高危因素，并且抗生素治疗无效的患者，要警惕肺毛霉菌病，尽快取得病原微生物和(或)病理，做到早发现、早诊断、早治疗。