经支气管镜切除支气管脂肪瘤1例

董佳慧 庞晴晴 尤青海

作为呼吸系统疾病最为核心的检查手段之一，支气管镜被越来越多地应用于临床。除针对肺癌的诊治外，支气管镜对于多种良性肿瘤的诊治亦起到关键作用。本文报道了一例支气管脂肪瘤患者的诊治经过，突出了支气管镜在该种少见肿瘤性疾病诊治中的应用价值；同时结合既往研究资料进行分析，旨在提高医务人员对该疾病的认识，以期进行合理的诊断和鉴别，选择优化的治疗措施。

病例资料

患者，女，67岁，系“活动后胸闷不适5年，加重半年余”于2021年3月15日入院。患者5年前出现胸闷不适，活动后加重，间断发作咳嗽及咳痰，咳白粘痰，当地医院考虑“慢性支气管炎”予以对症处理。近半年患者自觉胸闷气短较前加重，活动后出现心慌、左侧心前区疼痛，难以耐受平地快步走及爬楼梯等活动，受凉后间断发作咳嗽、咳痰伴发热，遂就诊。体格检查：心界向左移位，左肺呼吸音减低，未闻及明显干湿性啰音。

辅助检查：安徽医科大学第一附属医院 2021年3月6日超声心动图示：主动脉瓣钙化，左室顺应性下降，轻度肺动脉高压。2021年3月13日胸部增强CT及三维重建示：左肺上叶支气管近段脂肪密度影，考虑栓塞，伴左肺上叶不张(图1)。

图1 2021年3月13日胸部CT

诊疗经过：入院后3月18日行支气管镜检查(图2)。镜下见左主支气管管口处脂肪样黄色新生物完全堵塞管口，其上见小血管，使用环形电凝切除后，取出新生物。后可见左肺下叶支气管管腔通畅，左肺上叶支气管内新生物完全堵塞管口，予以电凝及活检，有脓性分泌物溢出。支气管镜活检组织病理示：灰黄结节一枚，大小约1.1 cm×0.9 cm×0.6 cm，镜见为脂肪瘤；灰白小组织6枚，径0.3～0.5 cm，为破碎的支气管黏膜、纤维脂肪组织以及纤维素性渗出物，呈慢性炎症改变，部分血管腔内可见钙化(图3)。

图2 2021年3月18日支气管镜检查

图3 支气管镜术后病理(HE染色，40倍放大)。a：示灰黄结节镜见为脂肪瘤。b：示小组织镜见为破碎的支气管黏膜及纤维脂肪组织，呈慢性炎症改变，部分血管腔内可见钙化。

术后患者胸闷气喘及咳嗽咳痰症状好转，听诊左肺呼吸音较前增强，一般情况尚可，3月26日复查胸片提示肺不张较前好转，纵隔结构偏位较前有所好转，4月1日出院。4月16日随访，患者目前病情稳定，活动后胸闷症状明显改善，无发热、咳痰、咯血等不适。复查肺部CT(见图4)。

图4 2021年4月16日复查胸部CT，呈支气管脂肪瘤

讨 论

支气管脂肪瘤是一种罕见的良性肿瘤，占支气管来源肿瘤的0.1%～0.4%，在良性肿瘤中的发病率远低于腺瘤和错构瘤。关于该病的临床研究以散发病例报道为主[1]。支气管脂肪瘤较多地发生于男性，与肥胖、吸烟等因素存在一定的相关性，发病高峰为50岁～60岁。按照发生部位，胸内脂肪瘤可被划分为支气管内脂肪瘤、肺实质脂肪瘤、胸膜脂肪瘤、纵隔脂肪瘤和心脏脂肪瘤等五类。支气管脂肪瘤起源于位于支气管周围的脂肪细胞，也可发生于支气管的黏膜下组织。瘤体多位于主支气管、叶支气管和段支气管周围，少数患者双侧肺叶出现病变[2-3]。

一项纳入1994年至2019年间报道的共计36例支气管内脂肪瘤患者的meta分析[3]显示，80%的支气管脂肪瘤瘤体尺寸小于1.5 cm，而错构瘤和平滑肌瘤等类型肿瘤尺寸超过1.5 cm。

支气管脂肪瘤的临床表现多缺乏特异性，随着肿瘤的生长，患者可表现为排痰性咳嗽、劳力性呼吸困难、咯血、发热、复发性肺炎及支气管扩张等临床征象[4]。此外，本例患者还出现了心悸、胸痛等相对少见的症状。上述表现亦可见于哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺癌等常见呼吸系统疾病，且由于脂肪瘤生长缓慢，容易引起误诊误治。支气管脂肪瘤引起的支气管阻塞可导致远端肺实质损害，长期延误诊治可造成肺脏的不可逆性损害。本例患者因支气管脂肪瘤而出现肺不张、肺部感染、纵隔移位及代偿性肺气肿，确诊前深受胸闷、咳嗽及咳痰等症状困扰。临床医生需要提高对该病的认识，选用合适的检查手段以诊断和鉴别。

X线胸片可显示出肺不张、实变和肿块等。CT可显示脂肪密度的均质肿块和阻塞性肺炎、肺不张等征象，并鉴别气道腔内和腔外病变。CT扫描对于脂肪组织的密度测定(CT值为-40～-120 HU)具有较高的灵敏度和特异度。CT脂肪衰减可用于鉴别诊断，单纯支气管脂肪瘤表现为均匀的脂肪衰减，纤维脂肪瘤可见软组织衰减伴脂肪岛，而错构瘤显示为软组织衰减内存在结缔组织间质、淋巴组织和平滑肌成分，或脂肪密度与钙化灶相交替等表现[5]。胸部CT辅以三维重建利于进一步明确病灶的形状、大小、位置及毗邻结构、支气管管腔狭窄程度，选择优化的治疗策略。支气管镜检查可直观地显示气道内肿块的位置、大小、表面形态和堵塞程度。脂肪瘤在支气管镜下的典型征象为黄色、黄褐色或灰色，椭圆形、息肉样或带蒂的肿瘤，表面光滑、血管少，少数有分叶[6]。多发性支气管脂肪瘤的镜下特征可以相异[2]。

病理学检查方面，支气管脂肪瘤由被正常支气管上皮覆盖的成熟脂肪组织构成。其中也可见到鳞状上皮化生，纤维组织，腺体组织和骨或软骨化生区域[6]。本例患者的支气管镜活检标本组织病理可见脂肪组织以及纤维组织、血管腔内钙化和被覆的支气管黏膜，符合脂肪瘤病理学特点，可通过病理学确诊。此外，脂肪瘤病理需注意与高分化脂肪肉瘤相鉴别。

手术切除及支气管塑形重建是以往的标准治疗方法。1978年后，经支气管镜切除被应用于支气管内脂肪瘤的治疗。据文献报道，有通过氩等离子凝固术、电凝、电切、Nd-YAG激光以及冷冻等技术进行内镜下切除治疗，兼具止血功能[6-7]。当肿瘤较小或带蒂时，应采用支气管镜下切除。对于难以明确诊断者；病变范围超出支气管壁，进入肺内，且内镜下无法切除者；或由于长期阻塞性肺炎或肺不张导致远端肺组织损伤较为严重者；以及胸膜下脂肪瘤；可考虑外科手术切除[4]。在临床实践中，应结合具体病例特点[8]，经过含呼吸与危重症医学科、胸外科、影像科、呼吸内镜中心及麻醉科等组建的多学科诊疗团队，针对病灶所处位置、大小及周围病变和解剖结构特点等进行评估，规划并实施合理的干预措施，改善患者的预后。