经内镜逆行胰胆管造影术取石术联合腹腔镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的临床疗效研究

苏 彬， 娄丽华， 张诗彤， 刘 森， 杜留锁， 赵靓雯， 李智成， 娄兴旖

(1.河北省承德市中心医院消化内镜中心， 河北 承德 0670002.承德医学院附属医院ICU， 河北 承德 0670003.云南省第一人民医院消化内镜中心， 云南 昆明 650032)

胆囊结石且合并肝外胆管结石是普通外科常见病，主要表现为腹痛，且发病率随着老龄化的加剧而逐年增加[1]。临床治疗以手术为主，对于急慢性患者依据手术指征，采取传统开腹术式治疗，手术效果明显，但创伤大，术中易出血，术后恢复慢、并发症发生率较高，因此预后效果较差[2]。随着微创技术的发展，胆结石手术术式也有了明显变化，其中以腹腔镜技术应用最为广泛，但存在一定局限性，目前经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)加取石术已广泛应用于肝外胆总管的诊断和治疗，对于合并胆囊结石的患者可联合应用到腔镜技术中[3]。现选取我院非急症胆囊结石合并肝外胆管结石患者，采用经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)+取石术将肝外胆管的结石取出后，再行腹腔镜将胆囊切除胆囊治疗，探究其临床疗效和安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2019年1月至2020年1月云南省第一人民医院采取传统外科手术及经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)+取石术将肝外胆管的结石取出后，再行腹腔镜将胆囊切除胆囊的患者共98例，分为两组，其中每一种术式49例，观察组采用经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)+取石术将肝外胆管的结石取出后，再行腹腔镜将胆囊切除，对照组为传统外科手术治疗。纳入标准：经B超、CT检测和内镜逆行胰胆管造影检查确证为胆囊结石合并肝外胆结石；无肝胆胃、十二指肠等腹腔器官手术者；结石数量<10个；排除标准：肝内胆管结石；急性胰腺炎、胆管肿瘤等其它疾病者；无法耐受手术者。观察组49例，男29例，女20例，年龄41～77岁，平均(58.76±11.24)岁，结石直径5～19mm，平均(14.32±4.56)mm，病程1～16年，平均(6.55±2.22)年；对照组49例，男28例，女21例，年龄40～77岁，平均(58.58±10.15)岁，结石直径5～18mm，平均(14.10±4.16mm，病程1～17年，平均(6.71±2.19)年。

1.2方法:回顾性分析的对照组采用开腹手术治疗，切除胆囊和取肝外胆管结石，手术完毕置T管引流。回顾性分析的观察组采用经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)+取石术将肝外胆管的结石取出后，再行腹腔镜将胆囊切除。ERCP术确定结石大小位置，将乳头括约肌切开，结石直径<1.0cm的通过X线观察用网篮或气囊导管去除，直径>1.0cm的结石采取内镜下先机械碎石，后用网篮取出。3d内行三孔发腹腔镜胆囊切除术，取仰卧位、全麻，肚脐下做切口置入10mmTrocar，探测腹腔确定位置并于右锁骨中线、剑突下做切口，置入Trocar。腹腔镜下行胆囊三角剥离后，可吸收夹夹闭后切断，分离胆囊电凝止血，从Trocar孔取出胆囊未发生出血则打开气腹、缝合切口。

1.3疗效判定标准:查看两组患者手术记录，操作时间、出血量、通气时间和住院时间。采用视觉模拟评分法(Visual analog scale，VAS)记录患者术前、术后3d、术后7d的疼痛评分，分值0～10分，得分越高说明疼痛程度越严重[4]。记录患者术后并发症出血、感染、一过性胰腺炎等发生情况。

2 结 果

2.1结石清除率和镇痛药使用分析:实验组结石完全清除率显著高于对照组(χ2=9.910,P=0.002)，实验组使用镇痛药比例显著低于对照组(χ2=7.127,P=0.008)，详见表1。

2.2两组患者手术情况分析:独立样本t检验结果显示，实验组患者手术时间、术中出血量、术后通气时间、住院时间均显著小于对照组(P<0.001)，详见表2。

表2 两组患者手术情况比较

2.3两组患者术后VSA评分分析:重复测量设计资料方差分析结果显示：两组患者术前VAS评分无统计学差异(F=0.991,P=0.324)，术后3d和术后7d两组患者VAS评分均较术前明显降低(F=6.341,P=0.000)，术后3d和术后7d时，实验组VAS评分显著低于对照组(F=10.759,P=0.000)，详见表3。

表3 两组患者VAS评分比较分]

2.4两组患者并发症发生:实验组并发症发生2例，对照组发生10例，实验组并发症发生率显著低于对照组(χ2=6.078，P=0.014)，详见表4。

表4 两组患者并发症发生率比较n(%)

3 讨 论

胆结石是普通外科常见病，随着人类生活习惯改变，胆石症的发病也率逐年升高[5]。临床表现为右上腹疼痛、持续性胀痛、胆绞痛等，若治疗不及时，则会发展为肝脓肿。目前，临床治疗胆结石呈多元化趋势，并逐渐由传统开放手术专项微创手术[6]。开腹手术中目前以T管引流术较为常用，该手术能清除结石，但手术对机体造成的创伤较大，术后并发症多，机体免疫力较差的患者不耐受，手术风险大，而且T管引流术后留置管可能破坏胆总管结构，因此易增加术后胆瘘风险[7]。微创手术中以十二指肠镜联合腹腔镜较常用，随着技术和设备的不断更新，腔镜手术成为普通外科的首选[8]。

经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)+取石术将肝外胆管的结石取出后，再行腹腔镜将胆囊切除，通过腔镜技术中可放大病灶，便于医生观察和操作，且创伤较小，因此患者预后效果较好[9,10]。手术前，十二指肠镜经过我院精细化清洗流程后，进行了灭菌处理，避免了因内镜导致的院感的发生。尤其对于合并肝外胆管结石患者来说，经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)+取石术将肝外胆管的结石取出后，再行腹腔镜将胆囊切除，可尽可能使胆总管完整，而T管引流术切开胆管壁愈合后的瘢痕会形成狭窄，不利于胆汁排出。Wang XS等研究称[11]，经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)+取石术将肝外胆管的结石取出后，再行腹腔镜将胆囊切除，镜治疗胆结石可缩短患者手术时间。本次研究结果，实验组结石完全清除率显著高于对照组(P<0.05)，实验组使用镇痛药比例显著低于对照组(P<0.05)，说明采用腔镜手术治疗可提高结石清除效果，因机体创伤较小，实验组患者术后痛感较轻，因此镇痛药使用率较低；实验组整体手术时间、住院时间均显著小于对照组(P<0.05)，提示随着腔镜技术发展，经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)+取石术将肝外胆管的结石取出后，再行腹腔镜将胆囊切除，可整体缩短手术时间、减少术中出血量，患者预后效果较好；术后两组患者疼痛指数比较，实验组VAS评分显著低于对照组(P<0.05)，说明实验组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，说明实验组患者预后效果较好，且并发症发生较少，手术安全性具有较大优势。

综上，非急诊手术患者采取经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)+取石术将肝外胆管的结石取出后，再行腹腔镜将胆囊切除，此方法疗效显著，患者预后较好且不良反应明显减少，临床可优先选择此种术式。