2018—2020年骨外科病案编码质量控制分析

谭 辉 陈 才

南华大学附属第二医院病案室，湖南省衡阳市 421001

病案是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和[1]。病案首页是一份病案浓缩的精华，反映了医院管理、医疗质量和业务水平，其产生的数据也是临床教学、科研和信息管理的重要资料。其中，最核心的数据来自病案首页的ICD编码，ICD编码的质量直接影响数据的结果和未来管理方向。因此，对病案首页ICD编码的定期质量控制是医院管理的重要内容，也是病案质量不断提高的方法。骨外科住院患者住院时间长，诊断条目多，手术及操作复杂，容易导致ICD编码的错误[2]。为提高骨外科病案首页的编码质量，保证医疗数据的准确，为后期的数据上报、单病种、Drgs的应用和实施、医学科研数据检索做好质量控制，本文回顾性分析了2018—2020年湖南省衡阳市某三甲综合医院骨外科病案首页，查找缺陷，以完善首页ICD编码质量。

1 资料与方法

收集该医院2018年1月1日—2020年12月31日骨外科出院病案首页14 285份，按照不同年份、不同月份、不同病区，分层抽取30%，共计得到4 281份病案。回顾性分析每份病案，结合病案首页、出入院记录、病程记录、手术记录等一系列病案资料,再根据ICD10与ICD-9-CM-3规则，检查问题ICD编码。首页编码采取2人共同检查核对，对有问题、有争议的病案挑出来多人讨论。缺陷类型按照主要诊断选择错误、主要手术选择错误、漏填诊断、漏填手术操作、错误诊断编码、错误手术编码六个方面进行统计分析。缺陷原因按照临床书写习惯、编码员未细致阅读、编码员未掌握分类规则三方面进行统计。

2 结果

2.1 骨外科病案首页ICD编码主要缺陷 抽取的4 281份病案中，创伤骨科1 238份，脊柱外科1 105份，手足外科895份，关节外科1 043份。存在编码错误的548份，占12.8%。其中存在多项错误的有198份，占36.1%。最多错误类型为漏填诊断，占32.86%，其次是漏填手术操作，占30.86%。错误项目最多的科室为创伤骨科404项，最少的为关节外科150项。详见表1。

表1 病案首页缺陷类型构成

2.2 骨外科病案首页ICD编码缺陷分析 从548份抽查结果中可以回顾分析得出原因主要有：医生书写习惯与ICD编码存在差异、编码员未全面细致的阅读病案、缺陷原因以及编码员没有全面系统的掌握ICD分类规则。详见表2。

表2 缺陷原因分析

3 讨论

3.1 骨外科ICD编码缺陷分析

3.1.1 主要诊断的选择错误：选择对健康危害最严重，花费医疗资源最多，住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断选择原则[1]，患者一次住院只能有一个主要诊断，一般是导致患者本次住院就诊的主要健康问题。骨外科中最常见的是多部位损伤，以最为严重的损伤诊断作为主要诊断[3]，一般为手术治疗的疾病。例如：意外被刀割伤大腿导致大腿裂伤伴股动脉破裂，主要诊断应为股动脉破裂S75．001，其他诊断为大腿开放性伤口S71．102，特别是转科病人，病情复杂，伴随多种疾病，医务人员在工作中往往不能够正确选择。错误最多的是创伤骨科，其次是手足外科，回顾分析错误原因，错误主要为转科病人，医生选择了按照临床书写习惯把自己科室诊断为主要诊断，编码员在编码时没有及时与临床医生沟通修正主要诊断，导致主要诊断选择错误。

3.1.2 主要手术的选择错误：手术、操作一般由部位、术式、入路、疾病性质组成，主要手术首先要选择与主要诊断相对应的手术操作，一般是技术难度最大、过程最为复杂、风险程度最高的手术，既有手术又有操作时，按照手术优先选择。有颅内出血伴有骨折时，应选择颅内血肿清除作为主要手术，而不应当选择骨折复位内固定作为主要手术，应该选择技术难度最为复杂的，而不是以自己科室对应的手术操作作为主要手术，对应的主要诊断骨折往往是错误的，从而导致多项错误。

3.1.3 遗漏诊断编码：遗漏诊断原因主要是因为两点，第一点就是骨科有多发伤的时候，编码人员并没有合并到多发伤ICD编码，特别是损伤特别严重时，涉及多个器官系统时，合并编码往往会被遗漏。第二点就是临床医生只是书写了已经治疗的疾病，合并症以及并发症并没有填写，甚至有些转科前治疗的疾病，出院科室出现了遗漏的问题。这直接影响了整份病案编码的缺陷。编码人员应该及时与临床医生进行沟通，及时修正诊断。

3.1.4 遗漏手术编码：主要分为3个方面，一方面是临床医生遗漏手术条目，在写手术记录时，只写了主要手术及操作，辅助性手术及操作被忽略，导致首页填写以及手术记录不完善，特别是转科病人。另一方面，医生遗漏手术记录，编码人员在编码工作中应该仔细阅读病案后通知医生完善手术，但是有时会存在病案编码员未能通读病案或者没有能够读懂全部手术记录，导致最终的ICD编码出现缺陷问题。另外，临床医生手术记录及病案首页是完善的，编码员也通读了病案，但是对于编码规则的掌握不够具体，有些需要另编码的手术并没有体现出来。

3.1.5 错误诊断编码：“×××骨折术后”类似的临床诊断是骨外科最具有特点之一，在编码时编码员不应该只看病案首页上的临床诊断，入院治疗的目的才是正确选择ICD编码的根本依据。如“下肢骨折术后”这一临床诊断存在四种可能性：(1)骨折愈合良好，这次是遵医嘱来医院取出内固定物，是上次治疗的延续；(2)内固定术后出现了并发症，如疼痛、内固定断裂、感染等，来医院做后续治疗；(3)这个诊断不是这次来住院的目的，而是接受其他治疗时被记录为要被记住的附加因素，表示手术后的一种状态；(4)这个疾病是在外院治疗过，如病人“鹰嘴骨折”在当地医院做了内固定处理后出院的患者，现来上级医院观察骨折是否愈合、内固定是否有松动等，入院目的是检查。针对不同的情况编码人员应该认真阅读病案特别是入院记录，应该视情况编码到合适ICD编码用以区分，另外还需要确定是否需要编码损伤中毒的外部原因。

3.1.6 错误手术编码：本次研究得出，40 ICD 编码缺陷中 6 份为手术编码错误，所占比为 1.12%，虽然错误率并不高，可是错误性质却较为严重，因为手术及操作编码一旦错误，就会直接对DRGs分组是否正确造成影响。 该研究调查结果显示，之所以会出现这一缺陷，其原因大多是因为编码工作人员没有准确掌握编码原则，所以自然也就不能进行合并编码。例如：

主要诊断：胫骨骨折不连接

手术名称：胫骨骨折内固定取出+切开内固定

手术内容摘要：把上次内固定取出，然后再内固定

错误编码：79.36胫骨切开复内固定+78.67胫骨内固定取出

正确编码：78.5骨内固定不伴骨折复位术+77.3其他骨切断术

查修补术—骨折—骨连接不正或不连接—伴—骨切开术—伴—正骨术—伴内固定装置77.3【78.5】

3.2 改善提高骨外科ICD编码措施

3.2.1 编码人员严格的培训学习：首先病案编码人员一定要熟练本专业的专业知识，掌握疾病编码规则，合理使用工具书。其次要掌握一定的临床知识，要了解临床，知晓诊断来源[4-5]。最后还要有一颗高度的责任心，要有通读整份病案的能力和责任，做到对整份病案了然于胸。病案编码员要积极参加院内及院外的专业培训和交流，院内可以检索数据供临床、科研、医保、管理部门使用，当临床进行自我业务学习时，编码人员可以去旁听学习，了解临床科室动态，最新诊断及手术操作；对外可以参加学术活动，各种类型的会议、参加继续教育学习。

3.2.2 临床医生的培训、交流、沟通：缺陷预防关键在于要在源头做好关键把控，所以首要任务就是要加强对临床医生的培训，特别是一线临床医生、新入职的、住培医生、实习医生的岗前培训，提高临床医生的重视程度，强化临床医生的工作责任心。病案书写同时编码员要积极与临床医生交流沟通，特别是疑难诊断，新出现的诊断，医院新开展的技术和项目。骨科医生手术量多，对病案首页的填写不重视，平时临床书写习惯与填写存在差距，亟须对骨科病案首页填写的规范化培训。

3.2.3 智能化病案首页编码质控：引入智能化辅助编码[6]，可以在临床医生完成临床诊断，生成病案首页时，调取智能化辅助编码系统，能最大化临床医生对疾病的全面了解，有质量的完成病案首页，提高病案编码员的质量和效率。其次，可以在编码员录入诊断编码时，提示编码规则，精准比对自动编码，自动合并编码，事后还能进行质量监测。这些辅助功能可以大大提高编码的质量，同时也可以减少编码的重复性劳动，缩短编码时间，降低人员投入。

3.2.4 合理设置激励措施：建立精细化的薪酬体系和绩效管理，合理分配工作，改善工作流程，合理安排编码员外出学习新的知识，交流工作动态，关心员工身心健康，提高职业荣誉感，塑造良好的工作氛围，减少人员流动。同时也要强化三级质量控制体系，明确各级体系职能，开展优秀评比。