微创玻璃体切割联合内界膜剥除术治疗黄斑裂孔的疗效及安全性分析

吕石头 汤 燕 李 琼 刘冲丽 李 炜

云南省蒙自市人民医院眼科 661199

黄斑裂孔(Macular hole，MH)主要是指黄斑部视网膜神经上皮组织缺损而导致的一种进展性疾病[1]，经光学相干断层扫描(OCT)检查可表现为黄斑部视网膜神经上皮层间裂隙样光学空间，随着病情的不断进展，可引起视力下降、视物变形等症状的出现[2]。该病大多进展较快，若未及时治疗，可导致孔源性视网膜脱离等后果的产生，从而造成视功能的进一步损害，甚至引起致盲风险的升高，对患者正常生活及工作造成了严重影响[3]。目前，临床多以玻璃体切割术作为MH的首选治疗方案，通过玻璃体后皮质的去除，促进裂孔的有效闭合，但随着临床研究的不断深入，越来越多的报道指出，将玻璃体切割与内界膜剥除术(Internal limiting membrane peeling，ILMP)联合应用于MH患者的治疗方案中，可显著提升其裂孔闭合效果，对患者视力水平的改善具有更为积极的应用价值[4]。为此，本文选取2017年12月—2020年8月我院收治的70例MH患者，对微创玻璃体切割术联合ILMP方案的应用效果进行了探究，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 选取2017年12月—2020年8月我院收治的70例MH患者(共70眼)进行回顾性分析，依据治疗方案的不同分为对照组和观察组，每组35例(35眼)。对照组中男19例(19眼)、女16例(16眼)，年龄26～53岁，平均年龄(42.6±5.8)岁，高度近视MH患者20例(20眼)、特发性MH患者15例(15眼)，裂孔直径(377.5±126.8)μm；观察组中男18例(18眼)、女17例(17眼)，年龄27～54岁，平均年龄(42.8±5.7)岁，高度近视MH患者21例(21眼)、特发性MH患者14例(14眼)，裂孔直径(380.2±126.4)μm。两组MH患者的各项临床资料对比均无显著性差异(P>0.05)，且本次研究已通过我院医学伦理委员会的审批。

1.2 入选标准 纳入标准：(1)经裂隙灯显微镜、眼底彩色照相以及OCT检查确诊为MH；(2)符合手术治疗指征；(3)患者均充分知情本次研究，且自愿参与，治疗方案均由患者自主选择。排除标准：(1)合并视神经病变、青光眼以及糖尿病视网膜病变等眼部疾病的患者；(2)存在既往玻璃体视网膜手术史的患者；(3)继发外伤性黄斑裂孔患者。

1.3 治疗方法 对照组行25G微创玻璃体切割术进行治疗，麻醉后，做常规25G三切口(颞下方、鼻上方、颞上方)，距角巩膜缘3.5～4mm处位置，于球结膜与巩膜错开1～2mm处进行斜行穿刺，通过巩膜垂直进入眼球，随后将套管置入，拔出穿刺刀后，于颞下方插入灌注头，同时于鼻上方、颞上方置入玻切与导光，采用标准三通道25G微创玻璃体切割套管进行玻璃体切割，速度为10 000r/min。

观察组在对照组的治疗基础上联合ILMP术治疗，于玻璃体切割后注入吲哚菁绿进行后极部染色，染色成功后，将黄斑裂孔缘至上下血管弓附近的内界膜进行剥除，使裂孔尽可能变小，随后进行完全性气液交换，指测眼压为Tn后，依次拔出套管及灌注管，复位球结膜后，采用棉签轻压切口，检查穿刺后有无明显漏气及出血现象。

1.4 观察指标 (1)裂孔闭合率:通过OCT检测，对比两组患者在术后3个月及术后6个月的黄斑裂孔闭合率。(2)视力改善情况:对比两组患者在手术前后的最佳矫正视力(BCVA)，采用logMAR视力进行记录。(3)缺损直径:通过OCT检测，观察患者在手术前后的光感受器细胞内外节交界面连接带(EZ)以及外界膜层(ELM)的缺损直径。(4)并发症:统计两组患者术后6个月内的并发症发生情况。

2 结果

2.1 黄斑裂孔闭合效果 术后3个月及术后6个月观察组黄斑裂孔闭合率均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组黄斑裂孔闭合率对比[n(%)]

2.2 视力改善情况 术前两组BCVA指标对比无显著差异(P>0.05)；经手术治疗后，两组BCVA均有明显提升(P<0.05)，且观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组最佳矫正视力对比

2.3 缺损直径 术前两组EZ缺损直径及ELM缺损直径对比无显著差异(P>0.05)；术后6个月时观察组EZ缺损直径与ELM缺损直径均明显小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组缺损直径对比

2.4 并发症情况 在术后6个月内的随访观察中发现，两组并发症发生率对比无显著差异(χ2=0.215P=0.643>0.05)，且两组均未出现医源性裂孔、眼内炎以及眼内出血等严重并发症情况。见表4。

表4 两组并发症情况对比

3 讨论

现阶段，MH的发病机制尚不十分明确，多数研究认为可能与玻璃体牵拉、视网膜血管牵拉、后巩膜葡萄肿、后极部脉络膜视网膜萎缩变性以及水化作用等原因有关[5-6]。对此，临床多以玻璃体切割术作为首选治疗方案，其中以经睫状体平坦部玻璃体切除(PPV)这一术式最为常见，可通过玻璃体后皮质的切除，解除玻璃体切线方向的牵拉力，以此促进视网膜的复位，从而改善患者的视力水平[7-8]。此外，随着现代化设备的不断精进，玻璃体切割术也逐渐趋于微创化，现多以25G作为临床玻璃体切割主流技术，不仅大大缩小了患者的手术切口，且有效提升了玻切头的玻切效率，可在缩短手术时间的同时，减少玻切过程对视网膜的牵拉影响，从而降低患者的手术风险[9-10]。但随着临床研究的不断深入，越来越多的报道指出，相较于单一的玻璃体切割治疗，玻璃体切割联合ILMP方案可获得更为理想的治疗效果[11]，因此，本文对该方案的可行性及安全性进行了探究。

本文结果显示，观察组在术后3个月及术后6个月的黄斑裂孔闭合率均明显高于同期对照组，且术后6个月BCVA明显高于同期对照组，而术后6个月EZ缺损直径与ELM缺损直径均明显小于对照组(P<0.05)。由此可见，玻璃体切割联合ILMP方案在MH治疗中具有更为显著的临床效果，这是由于，相较于单一的玻璃体切割，通过ILMP剥除内界膜，可更为有效地解除玻璃体后皮质对黄斑部视网膜的牵拉，进而彻底去除内界膜上的残留视网膜前膜[12]，同时通过僵硬内界膜的剥除，增加视网膜的顺应性，促进视网膜神经上皮与色素上皮的进一步贴合，大大增加了视网膜脱离的复位率，由此可显著提升患者的裂孔闭合率及术后矫正视力，同时缩小其EZ缺损直径，对MH疾病的治疗具有较高的有效性[13]。此外，本文结果还显示，两组手术并发症发生率对比并无显著差异(P>0.05)。由此也充分表示，玻璃体切割联合ILMP治疗在临床中具有较高的安全性，可在提升其整体疗效的同时，保证其手术低风险，具有较高的治疗安全性。

综上所述，微创玻璃体切割术联合ILMP方案在MH患者的临床治疗中，可有效提升黄斑裂孔闭合率，同时促进患者视力水平的改善，且不会引起并发症风险的提升，在MH疾病的治疗中具有较高的有效性以及安全性，值得推广应用。