老年男性左侧乳腺腺肌上皮瘤1例并文献复习*

苏 亭 鲁梦婕 夏 天 唐月阳 龙汉安 肖秀丽

1 西南医科大学附属医院，四川省泸州市 646000； 2 四川大学附属华西口腔医院

乳腺腺肌上皮瘤(Adenomyoepithelioma，AME)在WHO(2019版)乳腺肿瘤分类中被定义为一种少见的、由围绕衬覆腺上皮小腔隙的肌上皮细胞增生而形成的肿瘤。当AME的一种或两种成分发生恶变时，称为伴有癌的AME(Malignant adenomyoepithelioma，MAME)。其发生在乳腺非常罕见，其中又以男性发病为罕见，查阅国内外文献后发现，至今仅有6例男性AME病例的报道。虽然大多数AME是良性的，但偶尔也有MAME发生远处转移的报道[1]。因此对该疾病的准确认识和诊断以及对其预期生物学行为的了解有助于指导临床医生为患者提供最适合的治疗方案。本文将报道1例发生在男性乳腺的AME，并回顾6例国内外文献中所报道的男性AME，进一步探讨乳腺腺肌上皮瘤的临床病理特征。

1 病例资料

患者男，70岁，发现左乳无痛性包块近10年，1年前包块明显增大，于2018年11月15日行双侧乳腺彩超检查示：左乳内见一混合性囊实性包块，大小约11cm×8cm×7cm，内部以无回声为主，边界清楚，内见较多较厚分隔带回声(见图1)。临床诊断为左乳肿块，并行肿块切除术。

图1 左侧乳腺彩超示—囊实性包块

采用常规HE染色，切片4μm，光镜观察。免疫组化染色应用 EnVision两步法，所用抗体均购自北京中杉金桥生物技术有限公司及福州迈新生物技术开发有限公司。操作步骤按说明书进行。

2 结果

2.1 巨检 带梭形皮肤组织的包块1个，皮肤面积7cm×

2cm，肿块大小8.5cm×7.5cm×2.5cm，表面似有假包膜，包膜较完整，切面呈囊实性，囊内含暗红色液体，囊内壁较光滑，壁厚0.2cm，实性区切面灰白、质中。

2.2 镜检 低倍镜下见肿瘤似有较完整假包膜，由大小不等、形态不规则的腺管及腺管周围不同程度增生的肌上皮细胞构成，腺腔中央可见嗜伊红分泌物(见图2)，高倍镜下见腺管内衬有立方、低柱状或扁平腺上皮细胞，胞浆嗜酸性，可见顶浆分泌；腺管周围的肌上皮细胞增生排列成片状、条索状、小梁状和乳头状，细胞呈圆形、椭圆形或短梭形，胞浆透亮或弱嗜酸性，核仁明显，细胞无明显异型性(见图3、图4)。

图2 肿瘤表面被覆假包膜(×100) 图3 肿瘤中的腺腔结构(×200) 图4 肌上皮细胞排列成条索状、小梁状(×200)

2.3 免疫组化 腺上皮细胞表达：AE1/AE3(PCK)、CK7(见图5)、CEA、CD117、EMA，肌上皮细胞表达：AE1/AE3(PCK)、CK5/6、P63(见图6)、S-100、GFAP、SMA(见图7)；Ki-67(+，热点10%)，ER、PR均(-)。病理诊断：“左乳”腺肌上皮瘤。

图5 腺上皮细胞CK7(+)(×100) 图6 肌上皮细胞P63(+)(×200) 图7 肌上皮细胞SMA(+)(×200)

3 讨论

3.1 临床表现 乳腺腺肌上皮瘤是一种罕见的肿瘤，其发病年龄为22～92岁，平均发病年龄为60岁，多发生于绝经后女性。乳腺腺肌上皮瘤多发生在乳腺周围部位，表现为单侧质硬的边界清楚的肿块，但质软或边界不清的肿块也有报道[1]。肿块最大直径1～17cm，常见囊性变。自1970年Hamperl[2]发表第1例AME以来，文献中仅有6例报道的是男性患者，其发病年龄在41～86岁，平均发病年龄为64岁；其中4例发生在左乳，2例发生在右乳，3例发生在乳晕下，肿块最大径1.3～6cm不等。6例中有4例诊断为AME的肿块边界清楚，其余诊断为MAME的2例肿块呈浸润性生长，边界不清。

3.2 病理学特征 肿瘤镜下以围绕衬覆腺上皮小腔隙的肌上皮细胞增生为特点。腺上皮细胞可立方、低柱状或基底样，胞浆嗜酸性，可有乳头状增生，可见鳞化或顶浆分泌；肌上皮细胞圆形、椭圆形或短梭形，胞质淡染，核圆形、椭圆形，核仁小。根据肿瘤结构及肌上皮形态的不同, Tavassoli[3]将AME分为三种组织学亚型：(1)梭形细胞型：以梭形、短梭形的肌上皮细胞增生为主，且细胞呈巢状或束状分布；(2)腺管型：主要由大小不等的腺管组成，腺管内衬腺上皮细胞，腺腔内含嗜酸性分泌物，腺腔外为肌上皮细胞围绕；(3)小叶型：胞质透明或嗜酸性的肌上皮细胞增生，围绕受压的上皮细胞呈实性、巢状排列，肿瘤周围的纤维组织向肿瘤组织内生长，并将其分隔成小叶状。

免疫组化染色腺上皮细胞AE1/AE3(PCK)、CEA、EMA、CK7、CD117均阳性表达，而P63、S-100、Calponin、Actin、Vimentin、CK5/6、SMA、GFAP阳性表达显示肿瘤中的肌上皮成分。ER、PR常阴性表达[4]。

本例肿瘤由大小不等的腺管结构所构成，腺管周围见大量增生的肌上皮细胞，无明显异型性，属于腺管型，结合免疫组化结果支持诊断AME。

3.3 鉴别诊断 由于腺肌上皮瘤形态学多样性，诊断时需与以下肿瘤相鉴别：(1)多形性腺瘤：乳腺多形性腺瘤形态学上与唾液腺的多形性腺瘤相同。肿瘤组织形态多样，有上皮、肌上皮、间叶或间质成分。黏液软骨样组织是其与腺肌上皮瘤的鉴别要点。(2)腺样囊性癌：上皮和肌上皮细胞排列成经典的管状或筛状结构，腺腔周围围绕的细胞是腺上皮细胞，免疫组化染色CD117阳性表达，此外，神经侵犯是其突出特点。(3)导管内乳头状瘤：是以上皮和肌上皮细胞被覆于指状纤维血管轴为特征的乳腺良性肿瘤。当AME发生于乳头乳晕区且出现乳头状结构时，易与其混淆，但AME中肌上皮大量增生且免疫组化染色显示肌上皮标记p63弥漫强阳性，而后者肌上皮细胞通常不明显。临床上通过乳腺导管造影也有助于鉴别诊断。(4)浸润性乳腺癌：当腺肌上皮瘤的肿瘤细胞呈浸润性生长时，特别是MAME，常伴有一定的异型性和较高的核分裂象，因此与浸润性乳腺癌难鉴别，尤其在冰冻切片中。但大量有规律的腺体和透亮的梭形肌上皮细胞有助于AME的诊断。(5)管状腺瘤：AME中大量的腺管状结构需与其鉴别。管状腺瘤间质内有淋巴细胞浸润，肿瘤腺上皮细胞表达ER、PR，肿瘤肌上皮细胞表达p63，但肌上皮细胞稀疏；因此AME中肿瘤细胞ER、PR阴性，肌上皮细胞p63弥漫强阳表达，间质内无炎细胞浸润均可与其进行鉴别。

3.4 治疗与预后 由于乳腺AME很罕见，目前还没有相应的临床治疗指南。又因其有不同的生长模式，可能与一些恶性肿瘤难鉴别，进而导致不必要的过度治疗。本文回顾的6例男性患者中，3例诊断为AME并行肿块切除术，1例行肿块切除加前哨淋巴结活检，1例行肿块扩大切除术，还有1例患者行肿块切除术，并进行6个周期的蒽环类辅助化疗(阿霉素60mg/m2和环磷酰胺600mg/m2，Q3周)。以上6例患者在随访6个月～6年后，均预后良好，无复发转移。

由于目前病例太少，放化疗治疗在乳腺腺肌上皮瘤中的作用还有待进一步探讨。目前多数学者认为[5]，对于乳腺AME，在确保切缘阴性的情况下，将肿块完整切除即可，预后较好；对于复发者，则行扩大切除术。而对于MAME，考虑到其复发转移的风险，建议行单侧乳房切除术，同时密切随访，有复发转移时再结合局部或全身放化疗进行治疗。

本例患者经手术完整切除肿块后，目前一般状况良好，至今未见复发和恶变。