急性冠脉综合征并帕金森病真伪心电图改变

高秀梅，张梦瑶，马艳梅，李强

(锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000)

伪差是由非心脏电活动引起的心电图改变[1]。因伪差可掩盖和误认为病理心电图改变，识别、排除伪差是心电图正确诊断重要的第一步(尤其对急诊、ICU、CCU的重症病人)。伪差可与心电图操作不细致周到有关(认真操作可避免)；亦可与客观情况：病情(如帕金森病)、寒冷、环境(电磁场、网络、设备)等有关。本文结合1例急性冠脉综合征(不稳定型心绞痛)并帕金森病的“真”“伪”心电图改变分析，讨论帕金森病静止性震颤引起伪心电图的特点和识别。

1 临床资料与心电图分析

1.1 临床资料

男患73岁，反复心前区疼痛8年，加重4 d。4年前曾因“不稳定型心绞痛”住院，在左前降支和左旋支植入支架3枚。4 d前无诱因突发心前区疼痛，较前加重，反复出现用药物不能缓解来院。急诊心电图(见图1)提示心肌缺血。以急性冠脉综合征(不稳定型心绞痛)入院。查肌钙蛋白、BNP、D-二聚体、血常规、肝、肾功能均未见异常。疼痛缓解后心电图见图2。冠脉造影：左旋支近段支架通畅，中远段99%串珠样弥漫狭窄。球囊扩张后置入支架1枚(血流TIMI分3级)，术后无不适安返病房。次日激动后胸闷周身不适四肢抖动，描记心电图见图3。请神经科会诊：3年前患者出现运动迟缓，左侧肢体震颤，近3个月进展累及右侧肢体，四肢抖动频繁，伴肌肉酸痛，四肢肌张力增强，考虑帕金森病。心脏症状缓解，复查心电图正常，见图4，转神经科治疗。

1.2 心电图分析

患者入院胸痛时心电图：各导联均有毛刺样伪差影响P波分析；QRS肢体导联低电压；T波在V4～V6导联低平，结合临床提示心肌缺血，见图1。

图1 患者急诊心电图

患者胸痛缓解后心电图：V4～V6导联T波恢复，证实图1的T波低平为侧壁心肌缺血表现。肢体导联仍有毛刺样伪差(较图1明显减小)。在Ⅰ和avL导联可清楚看到窦性P波(蓝色箭头示)。同时可看到与P波并存的规则尖锐小波(红色星号示)频率250次/分钟，酷似心房分离，见图2。

蓝色箭头示P波，红色星号示与P波并存小波

图3所示，术后次日激动后胸闷不适(四肢抖动，左上肢明显)描记心电图：各导联等电位线消失，均见毛刺样伪差和异常波形。在肢体导联avL和Ⅰ、Ⅲ可见连续、规则“锯齿波”(红色星号示)，250次/分钟，酷似室扑/室速(因有肢体低电压)或房扑；在胸导(V4～V6)可见大小形态不规则颤动小波，并可见清楚的窄QRS波(与前相同)和室性早搏，酷似房颤，室早。结合患者四肢抖动，血压、心率正常，可排除室扑/室速，提示肢体抖动(震颤并肌强直)致心电图伪差。图2酷似心房分离小波与图3“锯齿波”频率相同，提示为与之相同伪差。

规则锯齿样波

图4所示，患者入睡(四肢松弛，无抖动)描记心电图：无伪差，等电位线清楚，窦性心律(P-QRS-T正常)，室性早搏。证实图1(毛刺样伪差)图2(酷似心房分离小波)和图3(酷似室扑/室速和房扑、房颤改变)心电图上述改变均为震颤和肌张力增强引起的伪差。

图4 睡眠(四肢松弛、无抖动)描记心电图

2 讨 论

2.1 帕金森病与震颤的特点

帕金森病是中老年常见神经系统疾病。临床表现为静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态异常等。在我国65岁以上人群患病率为1.7%[2]。震颤为首发症状，多自一侧肢体远端开始，表现为规律性(4～6 Hz)。幅度不等，以粗大震颤为多；可逐渐扩展到四肢(先出现侧始终为重)。震颤对帕金森病诊断重要；但震颤引起的心电图伪差常给急诊心电图诊断带来困惑。

2.2 震颤伪差对心电图的影响与特点

震颤有规律(4～6 Hz)，频率240～360次/分钟，幅度大可酷似室速/室颤；幅度较小可酷似房扑/房颤[3-5]；更微小时可酷似心房分离(图2)。其出现的导联特点与震颤出现的肢体有关。当只有1个肢体震颤时，只有1个双极肢体导联(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)不受影响，如左上肢震颤，仅有Ⅱ导联不受影响(左上肢不参与正负极组成)，其余Ⅱ导联的正极或负极(中心电端)均有左上肢参与，均可出现程度不同的伪差，这是识别单一肢体震颤伪差最重要的简单方法。如震颤出现在多肢体，与震颤重肢体无关的导联影响较小，如本例左上肢震颤重，Ⅱ导联(与之无关)无明显规律性震颤伪差，显示以毛刺机电干扰为主的伪差。

2.3 震颤致伪室速的特点与识别

室速涉及急诊处理，需及时识别。Huang等提出震颤引起伪室速的心电图特点[6]：(1)Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ任一导联无室速宽QRS(显示窦性心律)；(2)棘征：宽QRS之间找到规则(或不规则的)小尖峰(提示真QRS节律)；(3)“切迹征”在伪差中找到与窦性周期有关的切迹(提示窦性QRS)。找到任一种表现均应想到伪室速可能。结合临床，有无心悸、血流动力学异常、心音(脉搏)、血氧饱和度等有助于室速识别，避免不必要的医疗干预[3]772-773。