临床护士心理应激对职业倦怠的影响：一个链式中介模型

邓开琴 袁贤明 王艳平 陈鑫源

心理应激是指当个体遭遇不可控、超出承受力或难以预测的刺激时而产生的一种特异性反应，这种特异性反应通常包括焦虑、负性情绪和主观应激的增加[1]。已有研究[2-4]表明，繁重的工作任务、特殊且危险的工作环境和难以预测的突发事件易使临床护士产生较强的心理应激，当临床护士突然处于或长期处于应激状态时，易导致其产生较强的职业倦怠。职业倦怠是指因工作资源的长期失衡而引发的个体情绪衰竭、成就感降低、去人格化和对工作冷漠等异常状态[5]，高强度、高技术含量与高风险的护理工作使得临床护士职业倦怠发生率在高发职业倦怠行业中位居榜首[6]。较高的职业倦怠易使临床护士的工作积极性和工作满意度产生不同程度的降低，继而会对临床护士的服务质量和患者的康复、治疗效果产生一定程度的负面影响[7]。领悟社会支持是指个体从自身家庭内部和家庭外部的人际关系中感受到的支持与帮助，较高的领悟社会支持对于个体身心健康发展具有积极作用[8]。研究[9]表明，领悟社会支持可以在临床护士的工作应激源与职业倦怠间起中介作用。心理弹性是指个体在身处逆境、遭遇打击或面临压力时保持积极适应的动态过程和帮助自身从逆境、打击和压力中获得良好恢复的能力[10]。个体具有的良好心理弹性是帮助个体从压力和应激情境中恢复的重要因素，且心理弹性有助于预防和降低临床护士的职业倦怠[11]。此外，已有研究[12]证实，领悟社会支持对于个体的心理弹性可以起到显著的正向预测作用。因此，本研究探讨了领悟社会支持与心理弹性在临床护士心理应激与职业倦怠间的链式中介作用，以为后续护理管理工作与临床护士心理问题干预工作提供研究支撑。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法，选取湖北省3所医院的1 089名在职临床护士为研究对象，筛选出有效问卷1 052份，回收有效率为96.6%。其中男性74例(7%)，女性978例(93%)；年龄18～25岁203例(19.3%)，>25～30岁373例(35.5%)，>30～40岁324例(30.8%)，>40～50岁101例(9.6%)，>50～60岁51例(4.8%)；大专及以下学历79例(7.5%)，本科学历968例(92.0%)，硕士及以上学历5例(0.5%)；已婚723例(68.7%)，未婚329例(31.3%)；护士300例(28.5%)，护师411例(39.1%)，主管护师300例(28.5%)，副主任护师34例(3.2%)，主任护师7例(0.7%)。

1.2 研究工具

1.2.1 领悟社会支持量表(perceived social support scale，PSSS)

采用黄丽等[13]翻译和修订后的中文版领悟社会支持量表，包括家庭内源和家庭外源2个维度，共12个条目。采用Likert 7级评分，从“极不同意”到“极同意”，评分为1～7分，总分为12～84分，得分越高，说明领悟社会支持水平越高。本研究中该量表的Cronbach′s α为0.96。

1.2.2 心理弹性量表(Connor-Davidson resilience scale 10-item，CD-RISC-10)

采用于肖楠等[14]翻译和修订后的中文版心理弹性量表，包括10个条目。采用Likert 5级评分，从“从不”到“总是”，评分为1～5分，总分为10～50分，得分越高，说明心理弹性水平越高。本研究中该量表的Cronbach′s α为0.95。

1.2.3 心理应激自评量表(psychological stress self-evaluation test，PSET)

采用李权超等[15]编制和修订的中文版心理应激自评量表，包括10个条目。采用Likert 3级评分，从“没有”到“经常”，评分为1～3分，总分为10～30分，得分越高，说明心理应激水平越高。本研究中该量表的Cronbach′s α为0.85。

1.2.4 职业倦怠量表(Chinese maslach burnout inventory，CMBI)

采用李永鑫[16]翻译和修订后的中文版职业倦怠量表，包括情感耗竭、人格解体和成就感降低3个维度，共15个条目。采用Likert 7级评分，从“完全不符合”到“完全符合”，评分为1～7分，得分越高，说明职业倦怠水平越高。本研究中该量表的Cronbach′s α为0.87。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 共同方法偏差检验

共有11个因子的特征值>1，第一公因子方差解释度为22.82%，低于40%的临界标准，表明本研究无明显的共同方法偏差问题。

2.2 心理应激、心理弹性、领悟社会支持、职业倦怠得分及相关性分析

心理应激得分为(50.00±10.00)分，领悟社会支持为(61.01±12.64)分，心理弹性为(35.77±6.97)分，职业倦怠为(42.58±11.37)分。相关性分析结果显示，心理应激与心理弹性、领悟社会支持呈显著负相关，与职业倦怠呈显著正相关；领悟社会支持与心理弹性呈显著正相关，与职业倦怠呈显著负相关；心理弹性与职业倦怠呈显著负相关。见表1。

2.3 心理应激与职业倦怠的关系：链式中介效应检验分析

使用Amos 21.0软件， 以心理应激为自变量，职业倦怠为因变量，领悟社会支持和心理弹性为中介变量建立结构方程模型。软件输出结果显示该模型拟合较好：χ2/df=1.76，NFI=0.97，CFI=0.98，IFI=0.97，RMSEA=0.03。模型具体内容如图1所示，心理应激通过4条路径对职业倦怠产生影响。(1)直接路径：心理应激→职业倦怠。(2)间接路径1：心理应激→领悟社会支持→职业倦怠。(3)间接路径2：心理应激→心理弹性→职业倦怠。(4)间接路径3：心理应激→领悟社会支持→心理弹性→职业倦怠。见图1。以上4条路径的Bootstrap 95%置信区间内均不包含0，总间接效应值为0.12(表2)，总效应值为0.79，间接效应占总效应比值为15.2%。

表1 心理应激、心理弹性、领悟社会支持、职业倦怠的相关性分析 (n=1 052，r)

图1 领悟社会支持和心理弹性在心理应激和职业倦怠之间的链式中介效应模型图

表2 领悟社会支持和心理弹性在心理应激和职业倦怠之间的中介路径的Bootstrap结果

3 讨论

3.1 临床护士心理应激与职业倦怠呈正相关

本研究结果显示，心理应激与职业倦怠呈正相关，且链式中介模型中心理应激对职业倦怠产生影响的直接路径显著，该结果与已有研究一致[19]，即当临床护士处于高心理应激状态时，因应激而产生的诸多负性情绪极有可能引起连锁反应，导致其职业倦怠水平上升。

3.2 临床护士领悟社会支持在心理应激与职业倦怠间具有中介作用

本研究结果显示，领悟社会支持在心理应激与职业倦怠间具有中介作用，该结果与已有研究结果相符[9]，即领悟社会支持在一定程度上可以缓解心理应激对职业倦怠造成的负面影响。具体而言，当临床护士处于应激状态时，来自于家庭内部和家庭外部的领悟社会支持可以帮助其识别到应激事件的积极方面并帮助其正确应对应激事件，进而在一定程度上增强了临床护士抵御心理应激的能力，从而对其可能产生的职业倦怠起到缓解作用。

3.3 临床护士心理弹性在心理应激与职业倦怠间具有中介作用

本研究结果显示，心理弹性在心理应激与职业倦怠间具有中介作用，该结果与已有研究结果相符[20]，即心理弹性可以在一定程度上抵消心理应激对职业倦怠的负面影响。具体而言，心理弹性可以帮助处于应激状态的临床护士积极地从所处环境中寻求各类保护性因素，以抵御压力、应激等负性因素，进而对临床护士工作资源长期失衡的情况加以遏制和平衡，从而降低其可能产生的职业倦怠。

3.4 临床护士领悟社会支持和心理弹性在心理应激与职业倦怠间具有链式中介作用

本研究结果还表明，领悟社会支持与心理弹性在心理应激与职业倦怠间具有链式中介作用，即领悟社会支持与心理弹性在心理应激与职业倦怠间起缓解作用。个体从家庭内外获得的社会支持能够缓解个体的应激体验，从而对个体的社会适应产生积极作用，由此而产生的心理弹性又会在一定程度上缓解个体的职业倦怠[21-22]。具体而言，临床护士所具备的良好支持系统对于其应对挫折能力与战胜逆境能力具有积极作用，当临床护士从支持系统中领悟到的社会支持越多， 就越容易在这一过程中锻炼出更强的应对能力和恢复能力[23]。受此影响，当临床护士产生心理应激时，其主观体验到的社会支持会对其情感体验和更深层次的内心世界起到一定的慰藉作用，这在一定程度上增强了临床护士的心理弹性，与此同时，心理弹性作为帮助临床护士应对逆境和抵抗挫折的积极心理品质，则最终对其职业倦怠起到了较好的预防和抵消作用。

综上所述，本研究在前人研究成果与已有理论的基础上，初步确定了领悟社会支持和心理弹性在临床护士心理应激和职业倦怠间的链式中介作用，为研究者更好地理解临床护士心理应激与职业倦怠间的保护性因素提供了依据，有助于在未来从领悟社会支持与心理弹性两方面入手，进一步探索针对临床护士的心理应激和职业倦怠进行心理干预的可能性，期待在未来能以该路径为依据指导心理干预的实践工作。