基于德尔菲法研制护士对心力衰竭患者容量管理知信行现状调查问卷

叶 燕 杨伟梅 陆丽娟 崔金锐 冯 雯 卢艺苇 何细飞

心力衰竭是全世界主要且日益严重的公共卫生问题，具有发病率高、再入院率高和病死率高的特点[1]，是多种原因导致的心脏结构和(或)功能异常改变，使心室收缩和(或)舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。《心力衰竭容量管理中国专家建议》[2]指出，容量超负荷是急、慢性心力衰竭(心衰)发生发展的重要病理生理过程。容量管理贯穿于整个心衰治疗过程，加强容量管理及纠正容量超负荷对降低再住院率、改善预后至关重要。研究[3]表明，护士是心力衰竭患者容量管理的主要实施者，能帮助患者维持良好的容量平衡状态、提高患者的心功能及预防心衰的急性加重。护士在帮助心力衰竭患者认识疾病，养成良好的自我管理能力，以及改善疾病的预后方面起着重要的作用[4]。护士的知识、技能及对疾病的评估能力直接影响慢性心衰患者容量管理的质量[5]。以护士为主导的健康指导模式，能提高心力衰竭患者知识知晓率和服药依从性，能促进患者健康饮食、合理运动等[6]。本研究基于知信行理论[7]模式，采用文献分析和德尔菲专家函询法制定护士对心力衰竭患者容量管理知信行现状调查问卷，以便后期开展横断面调查进行相关性分析及影响因素分析，为有效持续改进心力衰竭患者容量管理的护理水平提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 函询专家

专家入选标准：(1)任职于三甲医院心血管专科的医疗、护理及管理专家，工龄10年及以上；(2)本科及以上学历；(3)取得中级及以上职称；(4)专家对条目的内容有一定的了解和认知；(5)对本研究感兴趣并愿意接受两轮函询的专家。

1.2 方法

1.2.1 成立课题研究小组

由6名人员组成课题小组，包括主任护师1名、副主任护师1名、主管护师2名、研究生2名。主任护师和副主任护师主要负责督导本研究的进展，联系相关专业领域的函询专家及被调查医院的负责人及护士长；2名主管护师主要负责调查问卷的编制；2名研究生主要负责问卷的发放和收集，对专家的评分结果和提出的意见进行整理、统计和分析。

1.2.2 构建初始条目池

检索国内外相关数据库，中文检索词：心力衰竭、容量管理、容量评估、液体管理、出入量、护士、知信行、现状调查、影响因素。检索数据库：中国知网、万方、维普等。英文检索词：heart failure、capacity management、fluid management、volume management、nursing care、KAP、knowledge attitude practice。检索数据库：Cochrane Library、PubMed、Medline、Web of Science和Embase。检索时间：建库至2021年9月。查阅相关文献，以《心力衰竭容量管理中国专家建议》和《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》(简称2018心衰指南)[8]为基础，以KAP理论为框架，构建护士对心力衰竭患者容量管理知信行现状调查问卷各条目。经课题研究小组讨论，初步构建护士对心力衰竭患者容量管理知信行现状调查问卷，包括护士对心力衰竭患者容量管理的认知现状(25个条目)、态度现状(16个条目)及行为现状(9个条目)。

1.2.3 编制专家函询问卷

专家咨询问卷内容如下。(1)致专家信。介绍课题研究目的、评价方法、回复时限及联系方式等。(2)问卷填写说明。介绍问卷的组成，说明问卷填写要求。采用Likert 5级评分法请专家对各条目重要程度进行评分，1=非常不重要，2=不重要，3=一般重要，4=很重要，5=非常重要，并在每项条目后设置开放性问题，以便了解专家的补充意见和修改建议。(3)专家基本情况调查表。包括专家的性别、年龄、学历、专业、工龄、职务和职称。(4)专家对咨询内容的熟悉程度(Cs)和专家填表的判断依据(Ca)。专家对咨询内容的熟悉程度分为非常熟悉、熟悉、一般、不熟悉、非常不熟悉，分别赋值为1.0、0.8、0.6、0.4和0.2分[9]。专家对咨询内容的判断依据分为4类：理论分析、工作经验、参考国内外资料和直觉判断，并按影响程度分为大、中、小[10]。

1.2.4 函询专家主要统计学指标

(1)专家的积极系数。用函询问卷的有效回收率来表示，问卷的有效回收率越高，说明专家对研究内容的积极程度越高，结果越可靠[11]。(2)专家的权威系数。专家的权威系数(Cr)由专家的判断依据(Ca)和专家对内容的熟悉程度(Cs)决定。计算公式为Cr=(Ca+Cs)/2，Cr越接近于1，表明专家的权威程度越高，专家评判的参考价值越高。通常认为Cr>0.8，表明专家的评判有重要的参考价值[12-13]。(3)专家意见的协调系数。用肯德尔协调系数(Kendall′sW)和变异系数(content validity，CV)表示。Kendall′s W取值范围为0～1，Kendall′sW越接近1，表明专家意见协调程度越高，Kendall′sW检验差异有统计学意义(P<0.05)，说明专家意见较一致[14]。变异系数(CV)=(标准差/平均值)×100%。CV越小，表示专家对该条目的协调程度越高[15]。将CV≥0.25作为条目的排除量化标准[16]。

1.2.5 问卷各条目的遴选标准

对满足以下2项及以上的条目予以删除：(1)重要性赋值均数<4.5分；(2)变异系数>0.2；(3)选择率<80%和(或)满分率<50%[17]。选择率=(重要性评分为4分和5分的专家数/专家总人数)×100%，满分率=(重要性评分为5分的专家数/专家总人数)×100%。结合专家意见新增部分条目，并对原条目内容以及语言进行了调整、补充和修改。

1.2.6 统计学方法

2 结果

2.1 专家一般资料

筛选出20名专家并发出函询邀请，最终有19名专家回复应邀。其中女17名、男2名；年龄32～56岁，平均(41.21±6.44)岁；工龄10～37年；本科学历11名，硕士6名，博士2名；正高职称2名，副高8名，中级9名；科室副主任 1名，护理部主任 1名，科护士长3名，护士长11名，医师3名。

2.2 第1轮专家函询结果

课题研究小组对第1轮专家咨询结果进行汇总和讨论后，对问卷进行如下修改。(1)删除条目。共计删除8个条目。知识维度中的5、6、12、20条目，以及行为维度中的1、2、3条目，均是根据条目遴选标准予以删除。专家指出，知识维度中条目7的内容已囊括条目11的内容，经课题研究小组分析研讨后，决定采纳专家意见，删除条目11。(2)增加条目。知识维度中，新增3个条目：“最可靠的容量超负荷体征”、“心力衰竭合并低血容量的表现”和“体重监测的注意事项”。态度维度中，新增2个条目，分别为“护士应掌握食物含水量换算标准”和“护士应掌握心衰患者的体重监测方法”。行为维度中，新增5个条目，分别为“使用规范统一的心衰患者自我监测容量管理登记表”、“正确换算食物含水量”、“动态报告患者容量状态并参与容量目标的动态调整”、“关注患者口渴症状”和“观察患者用药情况及不良反应”。(3)修订条目。态度维度中，将原2个条目“护士应会识别心衰患者不同的容量状态时的临床症状”和“护士应会识别心衰患者不同的容量状态时的临床体征”合并为1个条目“护士需要掌握心衰患者不同的容量状态时的临床症状和体征”；修改原条目“护士应知道急性失代偿性心力衰竭的容量管理目标”为“护士应知道急性心力衰竭患者的容量管理目标”。行为维度中，修改原条目“指导并督促患者监测体重、腹围”为“指导并督促患者监测体重、腹围及双下肢腿围”。(4)经过第一轮专家函询，对问卷各条目进行删除、增加和修订后，形成第二轮专家函询问卷，包括3个维度共51个条目，即知识维度23个条目、态度维度17个条目和行为维度11个条目，进行第2轮专家函询。

2.3 第2轮专家函询结果

第2轮专家函询过程中无增减条目，仅对个别条目描述做了修改，如修改行为维度中原条目“使用规范统一的心衰患者自我监测容量管理登记表”为“使用规范统一的心衰患者自我监测容量评估量表”。最终形成《护士对心力衰竭患者容量管理知信行现状调查问卷》初稿，包括知识维度23个条目、态度维度17个条目及行为维度11个条目。第2轮专家函询中各条目得分情况见表1。

2.4 专家的积极系数

2轮专家咨询均发放问卷19份，均回收有效问卷19份，有效回收率均为100%。可见专家对本研究的关注度和积极性都很高[18]。见表2。

2.5 专家的权威系数

2轮函询的专家权威系数(Cr)分别为0.925和0.933，可见专家的权威程度较高。见表3。

2.6 专家意见的协调系数

2轮函询专家的Kendall′sW分别为0.153和0.170，协调系数W波动在0.5的范围内，误差控制比较好；协调系数(W)P均<0.01，差异具有统计学意义，表明专家评判意见的协调性较好[19]。见表4。

3 讨论

3.1 制定护士对心力衰竭患者容量管理知信行现状调查问卷的临床意义

知信行理论模式(knowledge attitude practice，KAP)又称知识-信念-行为理论，它将人的行为改变分为知识获取(K)、态度转变(A)、行为形成(P)三步连续过程，研究者可以观察任意环节以便随时寻找不足，并有针对性的持续改进，当前被广泛应用于疾病防治、护理管理、教育教学等诸多方面[20-21]。《心力衰竭容量管理中国专家建议》[2]指出完整的容量管理流程为：准确评估容量状态、确定容量管理目标、选择合适的治疗措施、制定个体化的容量管理方案。而这整个过程都需要护理人员的全权参与和配合。国内众多学者研究的心衰患者容量管理模式[22-27]中也都指出护士的角色至关重要。本研究制定护士对心力衰竭患者容量管理知信行现状调查问卷， 以便充分了解心血管专科的护士对心力衰竭患者容量管理知识掌握情况及信念和行为水平，为之后的横断面调查以及护理管理者提供有针对性的培训提供参考。

表1 第2轮各条目函询结果

表2 专家的积极系数

表3 专家的权威系数

表4 专家意见的协调系数

3.2 函询结果的可靠性分析

Delphi法是基于专家共识的意见和价值判断方法，专家的选择至关重要[28-30]。本研究制定了函询专家的选择标准，遴选出19名专家，均来自于武汉市三甲医院心血管专科的医疗、护理及管理岗位，工作年限均在10年以上，其中工作年限超过25年以上的专家6名，占31.58%；学历均为本科以上，硕士以上学历占42.11%；职称均为中级以上，副高及以上职称占52.63%，专家的权威程度较高，具有较好的学科代表性，能对本课题提出全面客观地建议。2轮专家函询问卷回收率均为100%，第1轮函询后有12名(63.2%)专家提出修改意见，表明专家对本研究的关注度与积极性都很高。专家的权威系数(Cr)分别为0.925和0.933，表明专家权威程度较高，能确保指标遴选的质量[31]。专家的肯德尔和谐系数分别为0.153和0.170，说明专家意见一致程度较高，函询结果可靠。

3.3 本研究的局限性及展望

鉴于我国目前没有心力衰竭患者容量管理相关的护理指南或共识；国外这块的研究多为监测技术及药物的研究[32-33]。本研究形成的量表条目多为课题组参考国内医疗相关的建议或指南、结合临床实际整理出来的，研究结果可能存在一定的主观性。而且本量表的构建过程未考虑到儿科患者，故仅适用于成人心力衰竭患者。下一步将运用制定好的调查问卷进行护士对心力衰竭患者容量管理知信行的现况调查及影响因素分析，为提高心血管专科护士对心力衰竭患者容量管理的知信行水平、制定相关培训方案提供参考依据。