基于人因工程理论的三级医院临床科室分级体系构建

年新颖 刘 于 瞿 佳 王 颖 张春瑾

随着医疗领域的改革和优质护理的发展，临床科室分级由传统的按照病种划分逐渐发展为根据功能任务、专科属性及技术难度等因素进行划分[1]。划分科室级别是实施护理岗位管理、指导人力资源配置和绩效分配的重要依据。近年来，医院科室分级逐渐得到关注，已有相关研究[1-3]进行报道，但实际分级过程中存在一定的局限性，如分级体系纳入的指标缺乏全面性和系统性[1]；分级体系中相同内涵的指标评价方法不尽相同，且指标评价主观性强、不易量化，临床实际应用性不强[2-3]。工作负荷是指在特定时期内完成或能够完成的工作数量[4]。人因工程理论是将人、工作系统和环境作为整体，研究如何优化“人-机-环境”体系的理论[5-6]，结合人因工程理论评价护理工作量能够系统全面地反映护理工作负荷。三级医院因科室类别多样化、精细化及科学化管理的需求，其科室分级更为复杂。因此，本研究基于人因工程理论，采用德尔菲专家函询法构建了可量化的三级医院科室分级体系，旨在为医疗机构进行护理人力资源配置及绩效管理提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 函询专家情况

根据研究目的，确定函询专家。函询专家纳入标准：(1)从事医院各专科临床护理或护理管理，工作年限≥10年；(2)本科及以上学历；(3)中级及以上职称；(4)积极性高，自愿参与本研究。2轮函询遴选湖北省三级甲等综合医院护理管理及临床护理专家共18名，涉及人力资源管理及内科、外科、妇产科、儿科、肿瘤科、急危重症等专科领域。年龄39～59岁，平均年龄(48.83±6.01)岁；正高级职称4名(22.2%)，副高级职称13名(72.2%)，中级职称1名(5.6%)；其中硕士研究生10名(55.6%)，本科8名(44.4%)；工作年限为14～40年。

1.2 方法

1.2.1 初步拟订评估指标条目池

由6名成员组成研究小组，包括副主任护师1名、主管护师4名及护师1名；其中博士研究生1名、硕士研究生4名、本科生1名，负责实施整体研究过程。通过文献检索及头脑风暴法，研究小组初步建立三级医院临床科室分级体系；经德尔菲专家函询法确定指标体系，并运用层次分析法(analytic hierarchy process，AHP)计算指标权重[7]，完成体系构建。

确定基于人因工程理论的护理工作负荷测算包含科室、患者、工作和环境层面[5]。检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库和Web of Science、PubMed、Cochrane library、EBSCO等数据库中关于该领域的文献。中文检索词为“工作负荷/工作量”“分级/科室分级/分级管理”“风险评估/风险测评/风险管理”“护理”；英文检索词为“workload”“grading/department classification/hierarchical management/grading management”“risk/risk assessment/risk management”“nursing/nursing care”，同时以滚雪球的形式进行文献补充。检索时限为建库至2021年4月。根据文献检索结果，以人因工程理论下的护理工作负荷框架为基础，通过小组讨论修改及专家会议，结合临床实际，初步形成包括科室、工作、患者和环境因素在内的4项一级指标，共12项二级指标。

1.2.2 设计专家函询问卷

自行设计专家函询问卷，包括专家信息表、临床科室分级体系调查表以及专家自评表。其中专家信息表包括性别、年龄、学历、工作性质、技术职称等信息。临床科室分级体系调查表是调查问卷核心部分，包括填表说明，一级指标(4项)、二级指标(12项)及每个指标的内涵、评价方法和数据来源。专家自评表包括熟悉程度自评表和判断依据自评表。

1.2.3 实施专家函询

2021年4月-5月，通过纸质问卷或电子邮件形式发出问卷请专家填写，共进行2轮专家函询。专家对每项指标的重要程度按照Likert 5级评分法进行评分，从“不重要”到“非常重要”的顺序分别计1～5分，并可在每项指标后设置的意见修改栏提出意见或建议。每轮函询结束后研究小组开展小组讨论会，汇总专家的反馈意见，将变异系数>0.25，重要性评分均值<0.40的指标予以删除[8]，对指标进行增减、修改。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据录入及统计学分析，整理描述专家基本情况，确定专家积极性、权威性和意见协调性，采用Yaahp 10.1层次分析软件确定各级指标权重。专家积极系数以专家咨询问卷的回收率表示，回收率≥70%说明专家积极性较高[8]。专家权威程度用专家权威系数(Cr)表示，Cr=[Cs(熟悉程度系数)+Ca(判断依据系数)]/2。权威系数>0.70为可接受范围[9]；专家意见的集中程度采用均数、满分比及变异系数(CV)表示，均数、满分比越大，CV越小，说明专家意见越集中[10]；专家意见协调程度以肯德尔和谐系数(Kendall′s W)进行评价，Kendall′s W越大，表明专家意见越趋于一致[11]。

2 结果

2.1 专家的积极系数、权威系数及协调程度

(1)积极程度。第1轮函询发放问卷18份，回收问卷18份，有效回收率100%；第2轮函询发放问卷18份，回收问卷18份，有效回收率100%。(2)权威系数。本研究2轮专家函询为同一批专家，权威系数为0.872，专家权威程度较高，咨询结果可靠性好。(3)意见集中程度。第1轮函询，各级指标重要性赋值均数为4.17～5.00，满分比为61.1%～100%；第2轮函询，各指标重要性赋值均数为4.50～4.94，满分比为33.3%～88.9%，专家对指标的重要性评分一致程度较高。(4)专家协调程度。第1轮函询，指标变异系数为0～0.379，肯德尔和谐系数为0.009～0.100，第2轮函询，指标变异系数为0.066～0.210，肯德尔和谐系数为0.147～0.318。表示指标体系的协调程度逐渐趋于理想，专家意见趋于一致。

2.2 专家函询结果

根据专家意见集中程度和指标变异系数进行筛选，指标的重要性得分均数>3.50分，变异系数<0.25，满分比>20%的指标予以保留[12-13]。第1轮专家函询，有18名专家提出修改意见。经研究小组共同商讨后删除6项二级指标：“夜班情况”、“抢救情况”、“中高风险患者比例”、“1岁以下患儿比例”、“高龄老年患者比例”、“患者护理难度”，增加1项二级指标：“床护比”，并将一级指标“科室维度”与“工作维度”整合为“科室工作维度”。第2轮专家函询，1名专家指出“增加床位使用率指标”，1名专家提出“增加护患比指标，反映实际收治患者数和护理人力的匹配关系”。针对专家的建议，小组讨论后认为原指标体系中“科室负荷”反映各护理单元平均每位护士需要照护的住院患者数量，从数量上体现了护士的工作负荷，可以很好的代表2名专家提出的指标，因此不予修改。经过2轮专家函询，最终确立包含3项一级指标、7项二级指标的临床科室分级体系。具体见表1。

3 讨论

3.1 三级医院临床科室分级体系构建的科学性和可靠性

本研究基于人因工程理论，在文献分析的基础上，结合德尔菲专家函询法和层次分析法构建三级医院临床科室分级体系，具有科学的理论支撑且研究方法合理，研究过程中保证了良好的质量控制。在遴选专家时充分考虑了专家的学历、职称、专业背景、工作年限、配合程度等条件，函询专家从事专科护理或护理管理工作年限均>10年，且涉及人力资源管理及内科、外科、妇产科、儿科、肿瘤科、急危重症等各个专科领域，能够确保专家的代表性。2轮专家函询问卷的有效回收率均为100%，专家的积极程度较高；2轮函询专家权威系数均为0.872，表明专家咨询结果可信度较高；第2轮函询后各指标的肯德尔和谐系数为 0.147～0.318，表明专家意见趋于一致。因此，本研究构建的三级医院临床科室分级体系具有较好的科学性和可靠性。

3.2 三级医院临床科室分级体系内容的全面性和客观性

目前，各医院科室分级体系指标的构成存在要素不全面的问题。李鑫等[2]基于护理职业风险， 从患者、护士和系统3个维度构建了科室护理风险评估指标体系，但并未考虑环境风险；韩瑜姣[15]从护理评估、护理措施、护理指导和医疗辅助行为4个维度构建了科室分类模型， 但未考虑患者特征和组织环境的影响。徐静雅[16]以指导人力资源配置为目的， 基于科室特性从科室整体和内部两个角度考量临床科室分类，虽然纳入组织环境指标，但未考虑患者特征。

表1 基于人因工程理论的三级医院临床科室分级体系

本研究构建的科室分级体系遵循全面性和可客观量化原则，从“人-机-环境”角度充分考虑了护士在护理服务活动中所承担的负荷，涵盖了科室工作、患者及环境因素3个维度。科室工作维度是指来自科室宏观层面以及直接护理患者、进行护理操作所产生的工作负荷[17-18]。其中患者周转情况反映科室的工作效率及医疗资源利用情况，科室负荷从护士人均护理患者数量的角度来体现护士的工作负荷。校正工作量是从某三级甲等医院医嘱系统的全部医嘱条目中筛选护理相关医嘱，建立护理医嘱数据库后，提取科室各项护理医嘱使用频次，结合相应护理操作的难度系数，能够全面反映护士直接照顾患者所产生的工作量。患者维度是根据患者情况确定护理需求而产生的相应工作负荷，反映了护理工作难度[19]，主要受患者病情危重程度影响[20]。因此，本研究用分级护理和危重患者情况来描述。环境维度体现了护理环境、资源配置等在护士从事护理服务活动时产生的负荷，本研究采用职业风险和床护比指标。职业风险包括临床护理工作中护士所面临的技术风险、人身安全风险及法律风险等[21]。床护比反映了当前护理组织人力资源配置情况，研究[22]表明提高组织内护士比例可以有效改善护士工作环境，从而减轻护理工作负荷。

3.3 三级医院临床科室分级体系的实用性和推广性

基于科学的构建方法和较全面的要素组成，本研究明确了分级体系中各指标的内涵、数据来源及计算方法，患者周转情况和科室负荷的数据来源于护理质量管理平台；护理技术难度系数、频次、分级护理、危重患者情况相关数据来源于医嘱系统；科室实际床护比来源医院统计科，职业风险采用护理职业风险评估问卷[21]进行评估。这些客观可量化的数据规避了以往研究中指标主观性强、量化困难的缺点，具有较强的实用性和推广性。因此，本研究中可量化评估的三级医院科室分级体系对医疗系统进行临床科室分级管理工作有较强的指导性。在实际应用中，可根据科室分级体系，调取医院各临床科室相关数据，依据计算结果对其进行科学分级，并建立全面的、适配不同等级科室的人力资源配置和绩效考核体系，将人力和绩效分配向等级较高的科室倾斜，合理分配有限的护理人力资源，并充分体现护士的劳动价值，从而更好地调动护士的工作积极性。

3.4 研究局限性

为保证客观性、临床可操作性和推广性，本研究构建的科室分级体系主要纳入了客观可量化的指标，精简或排除了现阶段无法统一量化及直接获取的指标。随着医院信息平台的逐步完善，将对该分级体系进行动态调整，弥补不足。

综上所述，本研究基于人因工程理论构建可量化的三级医院临床科室分级体系，该体系构建方法科学合理，内容全面，体系中各指标的内涵、计算方法和数据来源清晰明确，有较强的实用性和可推广性。下一步本课题组将对该分级体系进行临床应用，从不同的角度验证该体系的特异度、灵敏度和有效性。同时搭建大数据信息化管理平台，动态展示体系中指标的变化，通过横向和纵向比较，综合评价科室分级情况，并及时对科室分级进行调整，提高护理管理的效率和科学性。