叙事护理在先天性肌性斜颈学龄期患儿中的应用效果

杨 洋

先天性肌性斜颈(congenital muscular torticollis，CMT)是一种先天性的姿势畸形，是由于一侧胸锁乳突肌挛缩或纤维化，导致头部侧屈/侧弯向一侧，可能伴有其他神经或肌肉骨骼疾病[1]。先天性肌性斜颈是儿童中第三常见的先天性肌肉骨骼畸形[2]。临床上治疗先天性肌性斜颈的方法有很多种，包括物理疗法、正骨疗法和手术疗法等[3]，早期通过适当的治疗，大多数婴儿在出生后1年内得到改善，但对于延误最佳治疗时间的患儿则通常需要采取手术治疗，但治疗效果较1岁内治疗的效果差[4]。先天性肌性斜颈学龄期患儿延误了最佳治疗时机，且随着年龄的增长，患儿自主意识增强，更加介意自身的姿势畸形，在意外界人员的看法。患儿极易产生自卑、焦虑、抑郁等负面情绪，影响患儿身心健康[5]。因此，采取相应的辅助措施，对患儿进行心理护理，稳定患儿情绪，对改善治疗效果有至关重要的作用[6]。叙事护理指通过倾听和理解患者的故事，帮助患者重建生命和疾病意义的护理实践[7]。实施叙事护理需要关注患者的身体健康以及消极情绪，及时提供辅导，提高治疗依从性[8]。研究[9-10]表明，叙事护理对糖尿病、系统性红斑狼疮患儿的焦虑和抑郁情绪有缓解作用。因此，本研究将叙事护理应用于先天性肌性斜颈学龄期手术患儿中，探讨其干预效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年6月-2021年12月笔者所在医院骨科收治的81例先天性肌性斜颈学龄期患儿为研究对象。纳入标准：(1)确诊为先天性肌性斜颈；(2)处于学龄期，年龄6～12岁；(3)理解能力、语言表达能力正常；(4)均在全身麻醉下行胸锁乳突肌松解术。排除标准：(1)合并严重心、肺功能不全；(2)依从性不佳；(3)存在其他先天性骨骼畸形；(4)合并精神疾病。采用随机数字表法将所有患儿分为对照组(n=40)和试验组(n=41)。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会审批，所有患儿家属签署知情同意书。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组

采取常规的围手术期护理干预，包括术前做好健康宣教、术前准备、术后监测患儿生命体征，给予手术切口护理、饮食护理等。根据患儿疼痛情况给予相应的镇痛干预。对患儿及家属进行健康教育和心理护理，缓解疾病带来的负性情绪。

1.2.2 试验组

在对照组基础上采用个性化叙事护理。住院期间共进行4次叙事护理干预，每次20 min。(1)准备阶段。入院时，护理人员与患儿及其家属深入沟通，详细了解患儿疾病情况和家庭情况，包括家庭经济水平和父母的文化程度等。根据收集的信息并结合患儿的个性化特点，制定个性化叙事护理的措施。(2)诉说与倾听。术前护士再次与患儿及家属进行交流，全面了解斜颈患儿目前的心理问题和对手术治疗的态度等。本次交流采用开放式访谈形式，以患儿及家属诉说、护士倾听为主。对于交流意愿较低的患儿，不应强制干预，而应潜意识地将沟通转移到日常护理中，提高与患儿日常交流的频率。(3)问题的解构。术后向患儿和家属强调手术相关注意事项，对于延误最佳治疗时间的学龄期斜颈患儿，采取手术治疗是主要解决途径，术后颈部功能锻炼十分重要，锻炼时应注意活动范围由小到大、循序渐进。(4)外化和重构故事。引导斜颈患儿寻找疾病之外的生活故事，寻找生活中被他们忽略的积极事件。将日常生活中所蕴含的积极力量和值得认同的正向观点深入挖掘。目的是将隐藏在消极事件中的积极力量转移到现实生活中。虽然疾病导致了先天的外形缺陷，但通过手术可以改善，而且他们仍然可以通过其他方面树立自己的形象，如积极乐观、坚强独立等。通过积极的心理建构，获得重建新生活的可能性。

1.3 观察指标

分别在干预前和干预后对2组以下指标进行评价。(1)负性情绪。采用儿童焦虑障碍自评量表(the screen for child anxiety related emotional disorders,SCARED)[11]和儿童抑郁障碍自评量表(depression self-rating scale for children，DSRSC)[12]进行评估。SCARED包括41个项目，采用3级评分法：“经常有”评2分,“有时有”评1分,“没有”评0分。该量表总分82分，分数越高表明焦虑情绪越严重。DSRSC共包含18个项目，每个项目采用3级评分法，从“没有”到“经常有”分别评0～2分。该量表总分为36分，分数越高表明抑郁状况越严重。(2)疼痛程度。采用儿童疼痛行为量表[13]进行评估，该量表包括面部表情、下肢动作、活动、哭闹、是否易安慰等5个行为指标，每个指标评0～2分，各个指标评分相加为疼痛总分。儿童疼痛行为量表(face, legs, activity, cry and consolability scale, FLACC)最初是作为评估2个月～7岁儿童术后疼痛的工具，同样被证实可以作为评估5～16岁儿童手术疼痛的有效工具[14]。分别在术后的24和72 h进行疼痛评分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组焦虑和抑郁评分比较

干预前2组焦虑和抑郁评分比较，差异无统计学意义；干预后试验组焦虑和抑郁评分均低于对照组。见表2。

表2 2组焦虑和抑郁评分比较分)

2.2 2组疼痛评分比较

试验组术后24 h和72 h的疼痛评分均明显低于对照组。见表3。

表3 2组疼痛评分比较分)

3 讨论

先天性肌性斜颈是儿童常见的先天性肌肉骨骼畸形，严重影响患儿及家属的生活质量，如果不及时治疗，畸形会随着年龄的增长和骨骼肌的生长发育逐渐变得明显[15]。先天性肌性斜颈相关的继发后遗症包括面部不对称、发育迟缓、颈椎侧凸等，这些都会对患儿的外形乃至心理健康造成严重影响[16-17]。大多数先天性肌性斜颈患儿及其家属都会有不同程度的焦虑和抑郁[18]。此外，对于斜颈的治疗临床干预主要集中在疾病治疗上，对患儿的心理状态重视程度不够。

本研究将个性化叙事护理应用于先天性肌性斜颈手术患儿中，结果显示干预后试验组焦虑和抑郁评分均低于对照组，表明叙事护理可以改善患儿的负性情绪。究其原因，在实施叙述护理过程中，护士认真倾听患儿的疾病故事，对患儿斜颈姿势畸形困扰的问题要点进行总结，帮助患儿和家属重新认识疾病，并且重构生活故事中的积极正向意义[19]。叙事护理作为护患关系纽带，采取关注、理解、反思、回应等技巧，并以访谈形式搜寻患儿生命中的积极事件，使其产生积极心理[9]; 依据患儿故事，借助适当艺术化处理，既贴近生活现实的信息表达，又传递专业观点，帮助患儿减轻心理压力，以乐观的心态，接受客观事实真相。深入挖掘日常生活中所蕴含的积极力量和值得认同的正向观点，将隐藏在消极事件中的积极力量转移到现实生活中。通过积极的心理建构，减轻了患儿的负性情绪。该结果与尹雪等[20]的研究结论一致。

本研究结果显示，术后24 h和72 h患儿的疼痛评分均明显低于对照组，这表明个性化叙事护理能够帮助患儿减轻术后的疼痛程度。究其原因为，个性化叙事护理通过讲故事、回忆日常生活中的积极事件，可以分散患儿注意力，从而减轻疼痛感觉；再者心理压力的缓解也可有效改善患儿的睡眠质量，进而使机体炎症标志物水平小幅下降[21]。因此，个性化叙事护理可以减轻患儿术后疼痛程度。

综上所述，对学龄期行手术治疗的先天性肌性斜颈患儿应用叙事护理，可以缓解患儿的负性情绪，减轻术后疼痛程度，值得临床推广应用。