HER-2（+）乳腺鳞状细胞癌1例病例报道

刘 盼 赵 毅

中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳 110001

1 病例资料

女性，53 岁，以“发现左乳无痛性肿物三个月”为主诉入院，无高血压，糖尿病，心脑血管疾病病史，无手术史，无疫区旅居史，无其他部位鳞癌病史，否认乳腺癌家族史，月经史正常。体格检查：双乳基本对称，双乳头无内陷，无溢血溢液，左乳外上象限可触及一大小约3 cm×3 cm 肿物，质硬，形态不规则，边界不清，活动度差，与皮肤有粘连，伴有轻微触痛，左侧腋窝一肿大淋巴结，约2 cm，质韧，可推动。右乳未触及明显异常。右侧腋窝未触及明显肿大淋巴结。双乳腺彩超提示（图1）：左乳外上象限可见大小约为3.3 cm×3.4 cm×2.1 cm 肿物，边界较清，形态略不规整，周边呈略低回声，中央可见液性区，CDFI于实性部分可检出丰富血流信号。右乳腺外上象限可见1.3 cm × 0.6 cm ×0.2 cm 囊肿，内呈无回声。左腋下可见多个肿大淋巴结，较大者约2.4 cm × 1.1 cm × 0.7 cm，内呈中低混合回声。右腋下未见明显肿大淋巴结。PETCT检查提示：①左乳外象限FDG高代谢包块，符合恶性（乳腺癌）征象；②左侧腋窝稍大淋巴结，FDG代谢稍高，注意转移；③双侧颌下区淋巴结反应性增生；④双肺散在细小结节，目前考虑炎性，随诊复查；⑤双肺散在少许慢性炎症；⑥左肾囊肿、左肾盂旁囊肿。后于超声介入下穿刺，穿刺病理回报：乳腺包块穿刺活检（鳞状细胞癌）。免疫组化：PD-L1（+）（约30%+，一抗使用22C3 克隆染色，阳性对照有效，阴性对照有效）CK7（-）；Gata-3（-）；P63（+）；P40（+）；ER（-）；PR（-）；Her-2（约40%+）；Ki-67（密集处约30%+）。乳腺癌标志物：CEA：3.32 ng/mL，CA15-3：17.94 U/mL，均处于正常范围，其余检查结果未见明显异常。

图1 乳腺彩超图像

综上，患者临床诊断为左乳腺鳞状细胞癌，cT2N1M0，应限期手术治疗。遂于2020-06-11 于全麻下行左乳癌改良根治术。术后大病理：大体所见（图2），左乳及腋窝组织：带皮组织17 cm×15 cm×1cm，表面上带乳头，已切开，切口处见一缝线；另见脂肪组织4 cm 一堆，未见明显结节。镜下所见（图3），癌组织排列成巢，浸润性生长，见角化珠。病理诊断：（左）乳腺鳞状细胞癌，免疫组化：ER（约1%弱+）；PR（约2%弱+）；Her-2（3+），Ki-67（约40%+）；P53（-）；P40（+）。免疫组化：CD31、D2-40染色未见脉管内癌栓，1 站、2 站、3 站、胸肌间淋巴结反应性增生（0/21，0/3，0/4，0/2）。

图2 术后病理标本

图3 病理图片（×200）

术后患者恢复良好，于2020年7月10日开始行第一次化疗。结合患者病理情况，予患者AC-TH方案（吡柔比星、环磷酰胺、多帕菲、赫赛汀）化疗8次，之后赫赛汀靶向治疗维持1年。（吡柔比星90 mg，环磷酰胺0.9 g，多帕菲130 mg，赫赛汀首次440 mg，之后330 mg）。术后1 年复查结果显示未见明显转移迹象。

2 讨 论

乳腺鳞状细胞癌发病率较低，占乳腺恶性肿瘤的0.1%～0.2%［1］，发病年龄26 ～ 99岁不等，平均发病年龄67 岁［2］。有学者认为乳腺鳞状细胞癌与三阴性乳腺癌相比预后更差，是一种恶性程度较高的乳腺恶性肿瘤［3-4］。通常认为，乳腺鳞状细胞癌的起源是乳腺浸润性导管癌鳞状化生或乳腺导管上皮在雌激素的长期刺激下向鳞状细胞分化或鳞状上皮化生而产生的［5］。

研究显示，乳腺鳞状细胞癌通常表现为较大肿块，T3 ～4，Ⅲ级，且ER阴性，与浸润性导管癌相比，病理类型更差，对新辅助化疗无反应，预后不好［5］。本例患者肿物大小达3.4 cm，且以发现无痛性肿物就诊，与李然然等［6］研究的12例乳腺鳞状细胞癌患者初发症状一致。

因其临床表现和影像学检查与其他常见病理类型乳腺癌相同，空心针穿刺可获得明确病理学诊断［7-8］。本例患者入院完善检查后，排除禁忌证，予以空心针穿刺，穿刺得到明确病理诊断，证明了术前通过空心针穿刺诊断的可行性。

HER-2（+）的乳腺鳞状细胞癌是极其罕见的乳腺癌鳞癌亚群中更为罕见的表型，且预后一般较差［8］。Lei 等［9］收集了 2004—2018 年在四川大学华西医院确诊的58 例乳腺鳞状细胞癌患者的临床资料，其中13 例为HER-2（+），随访结果为HER-2（+）乳腺鳞状细胞癌患者的无病生存时间（DFS）显著低于三阴性乳腺鳞状细胞癌患者（54.5%VS 90.5%），同期中位随访时间为74 个月（43 ～ 118 个月）（P＜0.05）。2009—2013年在复旦大学上海肿瘤中心病理科手术病理及会诊档案中共检索出25 232 例浸润性乳腺癌［10］，鳞癌仅有30例，且其中27例为三阴性，3 例为ER（-）PR（-）HER-2（+），但均由于经济原因未接受曲妥珠单抗治疗。佟经伟等［11］报道一例免疫组化为ER（-）、PR（-）、HER-2（2+～3+）的乳腺鳞状细胞癌，接受洛铂+多西他赛6 周期化疗，未行曲妥珠单抗靶向治疗，但化疗效果良好，术后7个月复查未见转移灶。Cao等［12］曾报道一例首发原始肿瘤和第一次复发表现出三阴性表型，而第二次复发是HER-2（+）的鳞癌病例，第二次复发后使用曲妥珠单抗进行治疗，手术后的25个月随访中没有复发或转移的证据。Hennessy 等［13］收集了德克萨斯大学安德森癌症中心收治的33 名乳腺鳞状细胞癌患者，其中有2名存在HER-2过表达，并且这两名患者在接受了靶向治疗后都获得了良好的预后。本例患者HER-2（+）的免疫组化表型较为罕见，靶向治疗是否有效文献支持尚不足，但患者经济条件可，与患者充分沟通后患者同意应用曲妥珠单抗（赫赛汀）治疗。

已检索到的文献报道的乳腺鳞状细胞癌其免疫组化表型大多为三阴性，即激素受体阴性及HER-2阴性，仅有少数表型为激素受体阴性及HER-2 阳性。但由于病例数较少，目前并没有指南指导标准的化疗放疗等方案。马平等［14］报道1例免疫表型为三阴性的青年乳腺鳞癌患者给予术后紫杉醇+表柔比星方案辅助化疗，至随访结束均未出现局部复发及远处转移。Shrestha等［15］报道了1例18岁的三阴性乳腺鳞状细胞癌患者，接受了6 个周期的紫杉醇和卡铂为基础的化疗。方斌等［16］实验中，8 例患者中6例乳腺癌病理分型为三阴型，2例为Her-2过表达型，均行化疗，其中4例行表柔比星联合环磷酰胺序贯多西他赛（EC-T）方案，2例行表柔比星、环磷酰胺及多西他赛（ECT）三药联合化疗方案，余2 例行多西他赛联合铂类药物（TP）化疗方案，但2 例Her-2 过表达型患者因经济因素未行赫赛汀靶向治疗。随访时间13～72 个月，无病生存期（DFS）13～59个月。Liu等［17］回顾了天津医科大学肿瘤研究所和医院1985年至2013年的29例乳腺鳞状细胞癌患者，部分患者病理不明，但对该研究中行化疗的患者进行分析发现，采用含有铂类化疗药物的化疗方案的患者平均DFS为66个月，采用不含铂类化疗药物方案的平均DFS为40.6个月。综上，是否使用含铂类药物化疗仍有争议，考虑乳腺鳞状细胞癌病理类型，预后不良，本例患者化疗方案给予蒽环类联合紫杉类药物双药续贯治疗方案，以及赫赛汀靶向治疗，综合为AC-TH 方案辅助化疗8 周期，而后赫赛汀靶向治疗维持1年。术后未见肿瘤复发迹象。乳腺鳞状细胞癌的化疗方案何种更优目前尚无定论，需要更多的病例及试验证明，逐步探索出一系列标准合理的治疗方案。

通常对于乳腺癌激素受体阳性的患者，化疗结束后需要继续相应的内分泌治疗［18］。本例患者激素受体阴性，故未进行内分泌治疗。

目前该患者靶向治疗已结束，术后至今无复发迹象，笔者对该患者复查结果也在持续跟踪中。本文报道这一偶发病例，旨在提高对该病的认识，通过相关的文献学习为以后乳腺鳞状细胞癌的临床治疗提供一定的参考。