关节镜下规避板股韧带损伤重建后交叉韧带的临床疗效

房 磊 刘 波

山东省第二人民医院关节外科，山东 济南 250022

后 交 叉 韧 带（posterior cruciate ligament，PCL）断裂的主要发病原因是交通伤和运动损伤［1］。PCL 裂伤后，由于膝关节不稳定，将会加重膝关节软骨和半月板损伤，PCL 重建是治疗PCL断裂的有效手段［2-3］。板股韧带（meniscofemoral ligaments，MFLs）分为板股前韧带和板股后韧带，其中板股后韧带与PCL 后内侧束（posteromedial bundle，PMB）类似，与 PCL 共同保持胫骨后向稳定的作用。MFLs 起自外侧半月板后根部，止于股骨内髁，有稳定外侧半月板后根部功能。在临床研究中，经常会出现PCL 断裂而MFLs 完好的情况。因此在PCL 重建中规避MFLs 损伤可更大程度保持PCL 重建术后患者的膝关节功能。近年来，PCL 重建手术存在PCL 胫骨止点暴露困难、损伤胫后重要神经血管等问题［4-5］。目前有关规避 MFLs 损伤重建 PCL 的报道较少，因此本研究中重点注重保护MFLs，在PCL 重建中规避MFLs 损伤。本研究应用辅助后内侧入路，使手术视野清晰，避免损伤膝关节重要血管、神经。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本研究回顾性研究了2016 年7 月—2020 年5月在山东省第二人民医院进行PCL重建手术的患者。纳入标准：（1）PCL断裂；（2）术前查体后抽屉试验3度，反Lachman试验阳性，磁共振显示PCL撕裂征象（图1）；（3）术后获得1年以上随访；（4）手术为同一组医师完成。排除标准：（1）合并PCL、MFLs以外的其他韧带断裂；（2）术前存在严重的膝关节骨关节炎。

图1 术前磁共振显示存在PCL信号不连续

共计40例PCL损伤患者符合纳入标准和排除标准。其中男23 例，女 17 例。年龄（35.64 ± 11.45）岁，术后随访（28.10 ± 5.70）月。保留MFLs 重建PCL 患者20 例，重建时规避 MFLs 损伤；非保留MFLs 重建 PCL 患者 20 例，患者无 MFLs，MFLs 断裂或为显露手术视野切除MFLs。

1.2 手术方法

1. 2. 1 移植物的准备 硬膜外麻醉后，患者仰卧位，取胫骨结节内侧，体表触及鹅足肌腱，皮肤表面作一长约3 cm 斜行切口，牵开缝匠肌，找到半腱肌、股薄肌，分别用取腱器切取半腱肌、股薄肌肌腱全长，清除附带的肌肉，将其对折成4 股，2 号爱惜邦线做编织缝合，测量移植肌腱直径，置于交叉韧带工作台进行预张10 min 备用。

1.2.2 关节镜入路 关节镜下经标准前内、前外入路，探查股骨内髁、前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）形成的三角区域，保留MFLs 和PCL 股骨侧残端。清理增生滑膜并处理破损半月板。

1. 2. 3 建立后内侧入路 患者屈膝90°，30°关节镜经前外侧入路通过ACL 和股骨内侧髁之间到达后内侧室，镜面转向后内方，通过皮肤透光点定位切口。体表位置位于由股骨髁后内缘和胫骨后内缘形成的小三角软组织区内。

1. 2. 4 建立胫骨隧道 经后内侧入路置入刨削器，清理后纵隔、关节囊返折处，尽量保留残留的PCL 胫骨侧纤维残端和完整的MFLs。后内侧入路置入关节镜观察，胫骨定位器通过前内侧入路，经MFLs 前下方放置在PCL 胫骨止点外侧关节面下方1. 5 cm，避免损伤MFLs。胫骨定位器外口位于胫骨结节内侧1 cm 处。导针经外口，通过定位器，在关节镜观察下钻透胫骨皮质。根据移植物直径大小选择合适的空心钻经导针建立骨隧道。经MFLs 前方预留牵引线备用。

1.2.5 建立股骨隧道 股骨端导向器经前外侧入路定位于股骨内侧髁（右1 点或左11 点）关节软骨后缘0.5 cm 足印区（图2）。此时膝关节屈曲100°，尾端带孔的导针经导向器穿透膝关节内侧皮肤。空心钻经导针扩大股骨隧道，深度约为3.0 cm。并清理骨道内碎屑，完成股骨隧道制备。预留牵引线。

图2 PCL 股骨内侧髁关节软骨后缘0.5 cm 足印区及后方MFLs

1.2.6 置入和固定移植物 将股骨隧道和胫骨隧道牵引线共同引出体外，将制备的移植肌腱套入Endobutton 袢环内，Endobutton 编织于肌腱股骨端。应用牵引线将肌腱引入股骨隧道内，确认位置后翻袢。将关节镜置入后内入路，关节镜直视下将肌腱经MFLs 前下方通过，引入胫骨隧道内。收紧牵引线后全范围屈伸膝关节，预张20 次。屈膝90°位收紧肌腱尾端，应用20 N 力量将胫骨做前抽屉试验，在胫骨隧道内拧入挤压螺钉1 枚，去除胫骨隧道外肌腱尾端。经后内侧入路置入关节镜观察重建后肌腱（见图3）。

图3 经后内侧入路观察重建后肌腱

1.3 术后处理

术后佩戴膝关节支具，第1 周内将膝关节固定在屈膝0°的位置，小腿后方放置厚约3 cm棉垫。术后第2周后每日酌情进行被动关节活动1次。术后前6周，避免主动屈膝动作。术后前7周扶拐，患足不负重行走。12周时关节活动度基本恢复正常后，去掉膝支具。术后 3 个月、6 个月、1 年、2 年到关节外科门诊复查。

1.4 疗效评价指标

膝关节功能按Lysholm 评分和国际膝关节评分委员会（international knee documentation committee，IKDC）主观功能评分进行评估，判断患肢整体功能恢复情况。

1.5 统计学处理

采用SPSS 28.0软件进行统计学分析。数据以均值±标准差（）表示。采用配对t检验比较保留MFLs 组、非保留MFLs 组术前、术后，两组间Lysholm 评分和IKDC 主观功能评分。检验水准取双侧α=0.05。

2 结 果

40例患者手术切口一期愈合，未出现血管、神经损伤和感染等并发症。术后CT显示骨道及内固定位置良好（图3）。40例患者均进行随访，随访（28.10±5.70）月。患者均无屈伸膝关节活动受限，后抽屉试验均为阴性。保留MFLs 组IKDC 主观功能评分和Lysholm评分，组内术前与术后相比较差异均有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。非保留MFLs 组IKDC 主观功能评分和Lysholm评分，组内术前与术后相比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。IKDC主观功能评分术后组间比较，差异有统计学意义（t=3.746，P=0.001）。Lysholm评分术后组间比较，差异有统计学意义（t=4.263，P＜0.001），见表1。

图3 术后CT显示股骨、胫骨隧道位置满意，内固定物固定牢靠（a膝关节正位；b膝关节后位）

表1 保留MFLs组与非保留MFLs组功能评分比较

3 讨 论

两组患者手术前后IKDC 主观功能评分、Lysholm 评分均有显著改善，患者对术后疗效满意。术后IKDC 主观功能评分、Lysholm 评分，保留MFLs 组优于非保留MFLs 组。表明在重建PCL 术中保留及规避MFLs 损伤可为患者带来更大的疗效获益。

MFLs 由板股前、后韧带组成。板股前韧带也称“汉弗莱韧带（Humphrey ligament）”，板股后韧带又称“里斯伯格韧带（Wrisberg ligament）”，均起自外侧半月板后根部，分别经后交叉韧带前、后方向前内上斜行，止于股骨内侧髁外侧面后交叉韧带止点的前、后方［6］。在解剖学研究中Humphrey韧带的紧张-松弛模式和PCL 的前外侧束（anterolateral bundle，ALB）类似，Wrisberg 韧带的紧张-松弛模式和PCL 的PMB 一致，板股前、后韧带都具有保持胫骨后向稳定的作用［7］。临床研究表明Humphry韧带的出现率为1.7%，Wrisberg 韧带的出现率为59.8%，临床研究中MFLs的出现率低于解剖学研究结果。当外伤引起PCL 损伤并有其他多韧带损伤时，板股前、后韧带出现率为0%、13.0%，出现率低于单独PCL断裂。在PCL损伤患者中，MFLs是保持膝关节向后稳定的最重要组织结构［7］。由于临床研究中Humphry 韧带出现概率低，在重建PCL 中，出现的 MFLs 绝大多数为 Wrisberg 韧带。Wrisberg 韧带在正常情况下走行于PCL 后方，因此在重建PCL时，重建的肌腱从Wrisberg 韧带前方通过。Gupte等［8］研究表明，MFLs在靠近半月板一侧存在神经结构，MFLs 可能不仅具有维持后向稳定的作用，而且更有利于恢复本体感觉。PCL残端和周围滑膜有利于移植韧带再血管化，促进移植物愈合，并且能够保留本体感觉［9-10］。在重建PCL 传统手术中，不注重保护MFLs 以及去除掉PCL 残端，影响了膝关节功能的康复［11-12］。

本研究在手术中保留MFLs 及PCL 残端，尽可能的恢复患者本体感觉。术中应用Endobutton将自体肌腱首先固定于股骨隧道内。经后内侧入路置入关节镜观察，将定位器从Wrisberg韧带上方通过，到达胫骨外侧关节面下方1.5 cm PCL 胫骨止点足印区，避免损伤Wrisberg 韧带。在肌腱放置入胫骨隧道之前，将移植肌腱从Wrisberg韧带前下方通过，然后再置入胫骨隧道，再一次规避对Wrisberg 韧带的损伤。这样放置移植肌腱避免使移植肌腱骑跨于Wrisberg 韧带，从而在一定意义上维持膝关节后向稳定性；同时保留和规避MFLs损伤，可以维持外侧半月板后根部稳定，避免出现外侧半月板后根部脱位，进而更大程度维持PCL重建术后膝关节功能的稳定性［13-15］。

在建立胫骨隧道时需要在膝关节后间室操作，手术操作中存在损伤腘窝血管、神经的风险。虽然腘窝内血管、神经损伤的情况比较少见，但有时会造成严重的后果。为避免膝关节后间室神经血管损伤，减少关节镜视野盲区，双后内入路、后外联合后内入路应用于重建 PCL［16-17］。Dhong 等［18］应用后纵隔通路保留PCL的胫骨残端进行PCL重建，术中在关节镜直视下定位重建韧带的胫骨止点。这些入路方式通过后间室建立观察通道和工作通道，增加了膝关节后间室观察视野及操作空间，远期疗效有待进一步随访研究［19-20］。本研究采用标准前内、前外入路联合后内入路进行PCL 重建。后内侧入路辅助观察，经前方入路，通过ACL 与髁间窝构成的2 个三角区域进行操作，保留MFLs 和PCL 残端，应用刨削器清理胫骨隧道附近的滑膜，避免损伤膝关节后方腘动脉，可以获得良好的手术视野。术中根据导针进入胫骨的长度估算胫骨隧道长度，应用钻头钻取胫骨隧道时，利用血管钳固定导针尾端，并把刮匙放置于导针尾端以避免钻头钻入过深，损伤后方血管神经。

综上所述，关节镜下联合后内侧入路规避MFLs 损伤重建PCL 手术可有效保护MFLs，简化了手术操作，安全性高，可获得良好的镜下视野，重建PCL 的胫骨、股骨止点定位准确，手术后短期治疗效果较不保留MFLs 好，值得临床进一步推广应用。