补肾固齿丸辅助治疗广泛型重度牙周炎的随机对照临床研究

袁堂霞 张彦表

潍坊医学院口腔医学院口腔修复教研室，山东潍坊 261053

重度牙周炎是导致成人失牙的首要原因［1］，而且，重度牙周炎作为致密炎性浸润的病灶也会加重循环系统炎性负担［2］，进而影响多种全身性疾病的发生发展［3-4］。以超声或手用器械去除牙菌斑为主要目的的洁治、刮治和根面平整术（scaling and root planning，SRP）是目前牙周炎最常用的临床治疗方法［5］。但SRP有一定局限性，深、复杂牙周袋的袋底和磨牙根分叉部位的毒素和细小牙石，单凭器械即使反复多次刮治，常无法彻底清除［1］。牙周手术［6］、辅助应用抗生素［7］或有助于提高这些难治位点的治疗效果，但牙周手术会增加患者治疗费用，且常伴术后疼痛、肿胀等不适；抗生素的应用更应十分谨慎，长期应用抗生素有导致菌群失调、叠加感染和抗生素抵抗（antibiotic resistance，AR）的风险［8］。中药补肾固齿丸是上世纪八十年代四川华西口腔医学院张举之等在六味地黄丸基础上研制而成，作用温且无明显不良反应，临床疗效得到了诸多循证证据的支持［9-10］。迄今尚未见应用补肾固齿丸治疗广泛型重度牙周炎的研究报道。补肾固齿丸成分极多，作用机制复杂，既往多为其对牙槽骨重建［10］和牙周组织局部免疫调节［9］等方面的研究，关于补肾固齿丸对全身炎性负担的影响尚不明确。

本研究拟通过设计随机对照临床试验，观察补肾固齿丸辅助龈下刮治和根面平整术保守治疗广泛型重度牙周炎的临床疗效，并通过监测治疗前后循环系统血清超敏C 反应蛋白（high sensitive C reaction protein，hsCRP）水平的变化，探讨补肾固齿丸对广泛型重度牙周炎全身炎性负担的影响，为广泛型重度牙周炎临床治疗方案的确定及补肾固齿丸的临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

以 2018 年 9 月—2019 年 3 月在潍坊医学院口腔医院牙周科诊断为广泛型重度牙周炎的60 例患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥35 岁；②根据中华口腔医学会牙周病学专业委员会发布的专家共识［11］，诊断为重度牙周炎；③全口超过30%的位点探诊深度（probing depth，PD）和临床附着丧失（clinical attachment loss，CAL）≥ 4 mm；④除第三磨牙外，余留牙 ≥ 16 颗，PD ≥ 5 mm、CAL ≥ 5 mm 且探诊出血（bleeding on probing，BOP）阳性的牙齿 ≥4颗。排除标准：①吸烟者；②患有糖尿病、冠心病、高血压、类风湿性关节炎、心肌内膜炎、肾病综合征、恶性肿瘤等系统性疾病者；③6个月内曾接受抗生素、非甾体类消炎药或激素治疗者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤6个月内曾接受洁治、刮治、根面平整术、牙周翻瓣术等牙周治疗者；⑥未能按时复诊者。

1.2 试验方法

1.2.1 研究设计 本研究为前瞻性单盲随机对照临床试验。试验方案报呈潍坊医学院医学伦理委员会批准（批号：2018YX131），试验过程严格遵守《赫尔辛基宣言》涉及人体对象医学研究的道德、伦理及科学原则。所有患者均知情同意自愿参加并签署知情同意书。试验方案无改动。

1.2.2 分组和盲法 用计算机生成60个随机数字按1∶1随机分为试验组（补肾固齿丸辅助SRP治疗）和对照组（单纯SRP治疗），试验过程中对负责牙周治疗和检查的医师设盲。

1.2.3 治疗方案 所有患者均接受相同内容的牙周治疗，包括口腔卫生宣教（Bass刷牙法，正确使用牙间隙刷及牙线），超声洁牙机（赛特力，法国）全口龈上洁治，洁治2 周后，局麻下用Gracey 龈下刮治器（Hu-friedy，美国）行龈下刮治和根面平整（分4 次，每次 1 个象限，10 天内完成，每次间隔 2 天）。对照组不予任何药物治疗；试验组刮治后次日始口服补肾固齿丸（成都九芝堂金鼎药业有限公司，批号：Z51021248），4 g，b.i.d. × 3月，服药期间每天电话随访跟踪监测用药情况及不良反应。治疗后3、6个月再复诊，每次复诊均强化卫生宣教，进行预防性洁治，并对PD ≥5 mm且BOP阳性位点重复刮治。所有患者的牙周治疗和维护均由同一名设盲的牙周专业副主任医师完成，以牙面光滑无粗糙感为刮治结束标准。

1.2.4 牙周检查 在第1 次SRP 开始治疗前（基线）和第4次SRP治疗结束后3、6个月时，由同一名设盲的牙周科主治医师用Williams牙周探针检查所有牙（第三磨牙除外）颊舌面的菌班指数（plaque index，PLI，Turesky 改良 Quigley-Hein 法）以及颊舌面远中、中央、近中6 个位点的PD、BOP（BOP 阳性，记为1，BOP阴性，记为0）和CAL。计算基线至治疗3、6 月时PLI、BOP 阳性位点百分比（BOP%）、PD ≥5 mm 位点百分比（PD ≥ 5 mm%）及PD ≥ 5 mm 且BOP阳性位点百分比（PD ≥5 mm且BOP%）。

1.2.5 血清hsCRP 检测 分别在治疗前及治疗后3、6 个月时，由检验科抽取晨起7：00 — 10：00 空腹肘静脉血2 mL，置离心管中，4 ℃低温4 000 r·min－1离心10 min，取淡黄色上层血清，置于1.5 mL EP管中，编号后，-70 ℃冰箱（MDF-382E型，三洋公司，日本）保存。采用全自动生化分析仪（Sysmex CHEMIX-18希森美康公司，日本），免疫散射比浊法检测血清hsCRP水平。严格按照说明书操作。

1.3 统计学分析

数据处理采用SPSS 21.0统计分析软件，年龄、余牙数及治疗前后中袋（PD = 4～6 mm）、深袋（PD ≥ 7 mm）位点PD、CAL 的降低值的组间比较采用两独立样本资料的t检验；治疗前及治疗后3、6个月各观察指标的比较采用重复测量资料的方差分析；计数资料两两比较用χ2检验。检验水准双侧α=0.05。

2 结 果

2.1 基线资料

最终对照组29 例完成试验，试验组为28 例。两组间性别构成比、年龄、余牙数差异均无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。未见牙周脓肿、发热及胃肠不适等明显不良反应。

表1 两组基线一般资料的比较

2.2 结局指标

①组内比较：治疗后3、6个月时，两组各项观察指标与治疗前相比均显著降低，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；治疗后6 个月时，两组BOP%与治疗后3 个月时相比又显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。②组间比较：治疗前两组间PD、CAL、BOP%、PD ≥ 5 mm%、PD ≥ 5 mm且BOP%差异均无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗后3、6个月，试验组主要结局指标PD、CAL的全口平均测量值均低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；对中袋（PD = 4～6 mm）、深袋（PD ≥ 7 mm）位点进一步分析显示，治疗后试验组PD、CAL 的降低值（△PD、△CAL）均显著大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组各次要结局指标，包括BOP%、PD ≥5 mm%和PD ≥5 mm且BOP%均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2、3。

2.3 血清hsCRP

治疗前比较，两组血清hsCRP 水平差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗后 3、6 月时，两组血清hsCRP 水平均比治疗前显著降低，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；治疗后3、6 月时，试验组血清hsCRP水平均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组牙周炎患者治疗前后各项观察指标的比较（）

表2 两组牙周炎患者治疗前后各项观察指标的比较（）

注：a：与治疗前比较，P ＜ 0.05；b：与治疗后6月比较，P ＜ 0.05；△：组间比较

项目PLI时间（月）治疗前治疗后3月治疗后6月治疗前治疗后3月治疗后6月治疗前治疗后3月治疗后6月治疗前治疗后3月治疗后6月治疗前治疗后3月治疗后6月治疗前治疗后3月治疗后6月治疗前治疗后3月治疗后6月组别P值△0.596 0.676 0.865 0.563 0.002 0.002 0.281 0.381 0.677 0.241 0.616 0.607 0.390＜0.001 0.001 0.697＜0.001 0.001 0.486 0.007 0.008对照组（n=29）4.34±0.46 2.43±0.52a 2.31±0.62a 87.65±12.87 27.45±8.34a 17.73±6.89ab 4.01±1.09 2.67±0.49a 2.43±0.47a 4.19±1.08 3.42±0.53a 3.39±0.54a 23.40±7.42 9.98±2.59a 9.75±2.86a 22.76±6.54 11.21±2.06a 8.75±2.36a 2.68±1.27 1.59±0.89a 1.34±0.59a试验组（n=28）4.41±0.53 2.37±0.56a 2.28±0.71a 85.78±11.34 20.78±7.08a 12.23±5.67ab 4.18±1.12 2.56±0.45a 2.38±0.43a 4.38±1.13 3.35±0.52a 3.32±0.48a 25.27±8.35 7.38±2.09a 7.21±2.29a 23.45±6.75 6.85±1.86a 6.64±2.20a 2.93±1.42 1.02±0.63a 0.93±0.45a t值△0.533 0.419 0.170 0.581 3.250 3.284 1.087 0.881 0.418 1.185 0.503 0.516 0.894 4.162 3.693 0.392 8.377 3.488 0.701 2.781 2.730 BOP（%）PD（mm）CAL（mm）PD ≥ 5 mm（%）PD ≥ 5mm且BOP（%）hsCRP（mg·L-1）

3 讨 论

本研究是一项前瞻性单盲随机对照临床试验，旨在评估补肾固齿丸辅助SRP 对比单纯SRP 用于治疗广泛型重度牙周炎的临床疗效。消除炎症，降低牙周袋深度，增加牙周附着水平是牙周治疗的首要目标［1］。治疗后3、6 个月时，两组主要结局指标PD和CAL均得到显著改善，表明以洁治、刮治和根面平整术为主要内容的保守性牙周治疗对广泛型重度牙周炎疗效肯定；组间比较显示，尽管试验组PD、CAL 的全口平均测量值均低于对照组，但差异无统计学意义，考虑到补肾固齿丸对不同袋深位点的治疗效果或许不同，对中袋（PD=4～6 mm）、深袋（PD ≥7 mm）位点进一步分析显示，治疗后试验组中袋、深袋位点PD、CAL 的降低值均显著大于对照组，差异有统计学意义，表明龈下刮治和根面平整术治疗重度广泛型牙周炎时辅助口服补肾固齿丸可为中袋、深袋位点PD、CAL 带来更显著的临床获益。

牙周治疗的最终目标是控制感染，防止复发，避免病情进一步恶化，减少牙齿脱落的风险［1］。BOP 是评价牙龈健康或炎症的首选指标［12］；根据Lang 和 Tonetti［13］建立的牙周炎复发危险评估系统，PD ≥5 mm位点数是预测疾病进展和牙周炎复发危险的重要因素，PD ≥5 mm的位点数越多，牙周炎复发危险等级越高；复诊时PD ≥5 mm 且BOP 阳性的位点，预示需要重复刮治或需要牙周翻瓣术、牙周袋切除术等牙周手术治疗。本研究次要结局指标的分析结果显示，治疗后3、6 个月时，两组BOP%、PD ≥ 5 mm%和PD ≥ 5 mm 且BOP%均显著降低，差异有统计学意义，这进一步肯定了保守性SRP的治疗效果。组间比较显示，治疗后试验组各次要结局指标的测量值均显著低于对照组，差异有统计学意义，表明龈下刮治和根面平整术治疗广泛型重度牙周炎时辅助口服补肾固齿丸，不仅可以缓解牙龈炎症，降低牙周炎复发风险，还可使更多患者免受牙周手术之苦。

表3 两组牙周炎患者治疗前后中袋（PD=4～6 mm）、深袋（PD ≥ 7 mm）位点PD、CAL降低值的比较（，mm）

表3 两组牙周炎患者治疗前后中袋（PD=4～6 mm）、深袋（PD ≥ 7 mm）位点PD、CAL降低值的比较（，mm）

注：△：组间比较

项目位点t△P△△PD深袋中袋△CAL＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.006 0.008 0.002＜0.001中袋深袋时间（月）0 ～3 0 ～6 0 ～3 0 ～6 0 ～3 0 ～6 0 ～3 0 ～6组别对照组（n=29）1.12±0.27 1.38±0.35 2.69±0.59 2.74±0.51 0.78±0.24 1.08±0.34 1.79±0.47 2.18±0.45试验组（n=28）1.65±0.32 1.94±0.49 3.72±0.55 3.87±0.60 0.98±0.29 1.37±0.45 2.22±0.54 2.75±0.57 6.767 4.978 6.811 7.670 2.840 2.751 3.210 4.198

牙周炎是牙菌斑微生物引起的慢性炎症性疾病。牙周炎不仅可导致牙齿脱落，也可通过共享炎症机制影响多种全身性疾病的发展［2］，诸多研究证实，重度牙周炎是2 型糖尿病［5］、动脉粥样硬化［3］等系统性疾病的潜在危险因素。牙周炎症组织内高浓度浸润的炎性介质如肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）等可通过溃破的毛细血管进入循环系统，加重全身炎性负担［2］。hsCRP 是用超敏仪器检测到的 CRP，是评价人体全身炎性负担水平最敏感的非特异性血清生化标志物［14］。此外，O'Sullivan 等［15］研究报道，hsCRP是糖耐量正常个体发生胰岛素抵抗的独立预测因子；CRP升高是健康人群中心血管事件风险的最强有力且特定的预测因子［16］。本研究结果显示，治疗后3、6 个月时，两组血清hsCRP 均比治疗前显著降低，而试验组降低更明显，表明积极有效的牙周治疗可减轻重度牙周炎患者系统性炎症负担水平，同时辅助口服补肾固齿丸效果会更好。全身炎性负担水平的降低，或许可在一定程度上对2 型糖尿病以及动脉粥样硬化等系统性疾病的发生发展产生积极影响。

现代医学认为，牙周炎的发生发展是细菌入侵和宿主免疫失衡的结果［1］。而中医学认为，“肾衰则齿豁，精固则齿坚”，“齿者肾之标，骨之馀也”，牙周病的病因为“肾虚火旺为内因，湿热为外因”。补肾固齿丸就是据此中医理论在经典滋阴补肾中药六味地黄丸基础上增减设计而成，共包括熟地黄、盐骨碎补等18 味中药，治疗理念注重从整体出发，强调对宿主功能紊乱的调整［17］。本研究结果显示，治疗后3、6 个月时，试验组血清hsCRP 比对照组降低更加明显，通过降低全身炎性负担增强宿主免疫力或许是补肾固齿丸辅助治疗牙周炎额外获益的机制之一。迄今，补肾固齿丸应用于临床已有约四十年历史，国内很多学者曾从细菌学、细胞学、组织化学、影像学等不同角度对其治疗机制进行了探讨，但现有文献对补肾固齿丸辅助治疗牙周炎额外获益的机制仍缺乏一个完整的认识。补肾固齿丸具有多组分、多靶点、多重机制整合覆盖的特点，随着大数据时代的到来，中药网络药理学逐渐兴起，补肾固齿丸更多的药效物质基础、分子作用机制、信号通路、代谢途径、基因靶点将会被逐步发掘。

综上，本研究发现，龈下刮治和根面平整术治疗广泛型重度牙周炎时辅助口服补肾固齿丸可取得更好的临床疗效，并可显著降低循环系统血清hsCRP水平。本研究样本量小，观察时间较短，且补肾固齿丸成份极多，药效机理复杂，其具体作用机制仍有待进一步临床和实验研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突