隧道技术在前牙区连续牙龈退缩伴非龋性牙颈部缺损治疗中的临床疗效

谢成婕，廖阳阳，童方丽，方静娴，王 勤，余慧敏

南方医科大学口腔医院//广东省口腔医院，广东 广州 510280

牙龈退缩（GR）是指牙龈边缘退缩到釉牙骨质界（CEJ）的根方［1］，常引起患者的敏感，尤其发生在前牙，还会引起美观问题；而在发生GR的单根牙，会更容易出现退缩牙根面上的牙颈部非龋性缺损（NCCL），从而加重患者的美观和敏感症状，成为最常见的牙周和牙体疾病之一［2］。

Miller分类方法将GR分为4类［3,4］，其中，对于无邻面牙槽骨吸收的MillerⅠ类或Ⅱ类GR，通过膜龈手术可达到完全根面覆盖（CRC）；当然，覆盖效果还因牙齿是否旋转，咬合力大小而异，尤其会受到CEJ的辨识程度的影响。Zucchelli将NCCL的根面覆盖分为5个级别［5］，其中对于MillerⅠ类或Ⅱ类GR伴牙根表面缺损的NCCL 类型，推荐使用膜龈手术方式治疗。事实上，MillerⅠ类或Ⅱ类GR常会伴随NCCL，同时NCCL的深度依据个体或牙位有所不同，而目前NCCL缺损深度（LD）与牙龈退缩不同程度（GRD）对根面覆盖疗效未见报道，本文拟从这个方面分析连续前牙GR伴NCCL行根面覆盖手术的效果，并总结临床治疗心得。

1 资料和方法

1.1 患者资料

收集2019年1月～2021年2月间就诊于南方医科大学口腔医院牙周科，因上前牙GR伴牙根面NCCL而接受隧道技术（TUN）的21名患者共79颗患牙的临床资料，其中男性9例，女性12例，年龄21～38（平均30.4）岁；所有患者均有至少8～12个月间的回访记录。

纳入标准：上前牙MillerⅠ类或Ⅱ类GR的相邻患牙≥2颗，并伴根面NCCL（具有较清晰的CEJ）。

排除标准：急性牙龈炎；NCCL较深可能出现牙髓症状的；牙齿严重错位的；正畸治疗中的；患牙上有修复体的；全身状况不适宜牙周手术者。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 所有患者在术前1周均进行口腔卫生宣教，纠正不正确的刷牙方式，预防性龈上洁治术及龈下刮治术。手术当日，手术者对术区患牙进行检查，包括牙周探诊，出血指数，菌斑检查，确认术区无急性炎症；测量牙龈退缩高度（GRD）：牙龈缘最低点与CEJ之间的距离；NCCL深度（LD）：缺损的最低点与CEJ平面的距离；牙龈角化龈宽度（ΚW）：牙龈缘最低点与膜龈联合线之间的距离；牙龈的厚度（ΚT）：麻醉下探针刺入龈缘最低点下方2 mm处的组织量取厚度；所有的测量均应用Hu-friedy UNC15探针记录最接近某刻度的整数值；与患者再次确认手术方案，预后及并发症等，签署南方医科大学口腔医院牙周手术知情同意书。随后于患牙前庭沟底行粘膜下局部浸润麻醉，消毒铺巾。

1.2.2 隧道制备 Hu-friedy龈沟刀行患牙沟内切口至牙槽嵴顶，微创骨膜分离器钝性分离牙龈至膜龈联合处，改良Orban刀锐分离骨膜，隧道刀继而锐性分离膜龈联合根方的粘膜组织形成隧道；相邻患牙之间的空间通过不同长度的隧道分离器逐渐分离形成贯穿的隧道，并用探针检查各患牙间的隧道是否连续贯通；龈乳头分离器分离牙龈乳头至龈乳头尖端，用7/8 Gracey刮治器离断龈乳头内的纤维组织，保证龈乳头组织的活动性；最后检查隧道瓣的活动性，确保隧道瓣能冠向复位至CEJ冠方1 mm；最后对暴露的根面进行根面刮治及乙二胺四乙酸（EDTA）涂抹2 min。

1.2.3 移植物获得 量取所需组织的长度，在尖牙远中至第2磨牙近中范围内的腭侧组织上做好标记，采用“一”字切口或“L”切口，于龈缘下1～3 mm处切透骨膜，然后旋转刀片平行于骨面，先分离出表层约0.8～1 mm厚，6～8 mm宽的上皮组织，抬起表层上皮，应用15 c刀片于深层做水平切口至骨膜，继而于近中做垂直切口；组织镊提起上皮下结缔组织（CTG）的一角，逐渐向远中行锐分离直至剥离出CTG，最后离断远中组织，获得游离的CTG；复位表层上皮组织，三角或交叉加压缝合止血。

1.2.4 缝合及固定 依据缺损的范围，术中获取的CTG组织宽度约3～6 mm，长度约6～15 mm；将CTG组织进行修整，去除脂肪组织以及边缘不致密的组织，修整成为1.0～1.2 mm较均匀的厚度，应避免组织太薄血供不足，也应避免太厚影响其进入隧道。用5-0丝线从患牙一侧的沟内切口牵引CTG进入隧道，探针进入隧道调整好CTG的位置，用6-0丝线于龈乳头下方行连续双悬吊缝合，将隧道瓣冠向移位并固定；当牙齿排列偏唇侧或GRD较大时，用丝线于正中位点处再次悬吊提拉，并用流动树脂将丝线固定于患牙唇面，协助隧道瓣的冠向复位。术后用湿纱布压迫龈瓣5 min，排除龈瓣下的空气使龈瓣更好与受植床贴合。术后嘱患者术区严格制动，常规抗炎药物3～5 d。

手术步骤［6,7］及手术过程的典型图例如图1。

图1 手术步骤Fig.1 Procedures of classic TUN surgery.A:Gingival sulcus incision with the orban knife beyond the mucogingival junction.B:Tunnel separation with the tunnel knife;C:Separation of the gingival papilla with a papilla knife.D:Separation of the papilla with a Gracey scaler.E:Examination of the tunnel with a periodontal probe.F:Confirmation of sufficient movement of the flap.G:Examination of the adaption of the CTG.H:Suture and coronal fixation of the graft and the flap.

1.2.5 回访及检查 术后8～12月间获得了所有患者的检查资料，由另一名非手术医生测量ΚW，ΚT，GRD等指标。

1.3 统计及分析

按术前GRD和LD测量值将纳入的患牙分为4组进行统计分析，第1组GRD≤3 mm，LD≤1 mm；第2组GRD≤3 mm，LD＞1 mm；第3组GRD＞3 mm，LD≤1 mm；第4组GRD＞3 mm，LD＞1 mm；术后计算各组患牙的完全根面覆盖率（CRC），平均根面覆盖率（MRC），其中根面覆盖率=术后覆盖根面的牙龈的高度/术前牙龈退缩高度×%，平均根面覆盖率=组内所有牙齿根面覆盖率的平均数×%。所有数据采用SPSS20.0软件进行分析，各组描述性数据采用均数±标准差表示，各组治疗前后的数据采用配对t检验，各组间均数比较采用方差分析（ONE-WAYANOⅤA，Bonferroni），各组间CRC比较使用卡方检验（Chi Square），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 口内观察

术后10～14 d拆线，患者一般无明显疼痛；可见伤口愈合良好，6-0丝线下沉至牙龈中，无明显红肿出血，或可出现脱落上皮组织。术后根面达到完全覆盖或部分覆盖，牙龈色泽与周围牙龈无差异，美观性得到较大恢复，牙齿敏感症状极大改善。典型图例如图2。

图2 典型病例Fig.2 A representative case undergoing tunnel surgery.A:GR of 1-5 mm in the anterior teeth with NCCL(CEJ was clear).B:Suture immediately after surgery.C:Front view at 11 months during follow-up.D:Front view at 14 months with stable root coverage.E:Left lateral view of the teeth with good complete root coverage(CRC).F:Right lateral view of the teeth with nearly full CRC.

2.2 各组术前术后的ΚW，ΚT 的改善情况和各组间MRC，CRC比较

表1显示TUN术后，各组ΚW及ΚT得到显著提高，对于MillerⅠ类或Ⅱ类GR，第1 组和第2 组的MRC，CRC 无统计学差异，提示当GRD 未超过3 mm 时，NCCL 的深度（LD≤1 mm 或LD＞1）对MRC 不会产生较大的影响；而当GRD超过3 mm时，即第3组（LD≤1 mm）和第4组（LD＞1 mm）比较时MRC有统计学差异（P＜0.001），提示LD对根面覆盖效果产生了较大影响；同时，第1组（GRD≤3 mm）和第3组（GRD＞3 mm），第4组（GRD＞3 mm）比较具有统计学差异（表1）。

表1 各组术前术后ΚW,ΚT统计表Tab.1 Keratinized gingival width and thickness measured before and after surgery in the 4 groups(Means±SD)

3 讨论

根面覆盖常用术式有：冠向复位瓣（CAF），侧向转位瓣（LPF），双乳头瓣，信封瓣，游离龈移植术（FGG）等，这些术式可联合自身CTG 或结缔组织替代物，其中CAF+CTG是进行根面覆盖术式的金标准［8,9］，偏厚的CTG（≥1.1 mm）可更好地改善牙龈的色泽，牙龈厚度（ΚT），牙龈宽度（ΚW），并获得较好的长期稳定性（MRC、CRC等）［10,11］。TUN是CAF+CTG的微创手术方式，它通过保留龈乳头的连接达到更好的血供，通过潜性分离而获得牙龈下的空间，从而避免的传统CAF术式中的翻瓣，使它更适合解决多个连续牙位的根面覆盖，可极大的减小手术创伤，获得更好的愈合［7,12］。META 分析指出，TUN 对多颗牙的平均覆盖率为87.87%［6］；本研究中观察对象均存在连续的上前牙区牙龈退缩，因此采用了TUN术式。

NCCL的病因是多种的，公认的两大影响因素是磨损及菌斑。对于可维持较好口腔卫生水平的年轻患者，磨损是最常见的原因［13］；本研究中患者年龄偏轻，造成NCCL的原因多是存在水平刷牙的经历，而牙周炎症并不显著，均属于牙周炎Ⅰ期或Ⅱ期患者，GR 符合MillerⅠ类或Ⅱ类，预期可获得100%的根面覆盖。但是，有学者认为即使是MillerⅠ类或Ⅱ类GR，GRD会对根面覆盖产生影响:当GRD＞4 mm时，根面覆盖将不可预期［13］。Berlucchi 指出，对MillerⅠ类牙龈退缩，当GRD＜4 mm时完全根面覆盖率为89.5%，而GRD≥4 mm者仅为36.4%［15］。因此，在本研究中将GRD分组界定在4 mm以下的整数值。本研究结果显示，GRD≤3时，可达到95%以上的MRC，GRD＞3时，根面覆盖率为72%～86%，两者比较具有统计学差异，提示GRD是影响根面覆盖效果的重要因素。

表2 各组间MRC,CRC的比较Tab.2 Comparison of mean root coverage rate(MRC)and complete root coverage rate(CRC)among the 4 groups groups

根面上的NCCL合并牙龈退缩的治疗方案的选择，依赖最大根面覆盖水平（MRCL），MRCL是指膜龈术后牙龈组织稳定的边缘位置，可通过龈乳头高度预测［16］。Zucchelli等［17］认为NCCL位于根面的MillerⅠ类或Ⅱ类牙龈退缩根面覆盖效果最好，因为这种情况下MRCL位于釉牙骨质界上方1 mm，可完全将NCCL覆盖。而当NCCL缺损深（＞1 mm），MRC将位于缺损最深处，MRC冠方的缺损则需要充填完成。因此，我们将LD的分组值设定为1 mm。然而，我们研究中发现，即使LD＞1 mm，而GRD≤3时，仍可获得良好的根面覆盖（第2 组MRC 为95.45%），其MRC 与第1 组（LD≤1 mm，GRD≤3）无统计学差异；CTG移植后，牙龈生物型改善，牙龈厚度可增厚0.8±1.5 mm［18］，因此我们推测即使LD＞1 mm，部分CTG仍可陷入到NCCL的缺损深处达到稳定的附着；文献报道移植物可与根面组织产生结缔组织附着，有些甚至产生了新生牙骨质和类似牙周膜组织［19］。近期国内文献报道［20］NCCL的存在不影响根面覆盖的效果，但该文中GRD的平均值在2 mm以下，LD不超过1 mm，结果与我们的部分观察结果类似。因此,我们推测GRD≤3时，充填NCCL并非一定是必需的。实际上，NCCL的充填材料对根面覆盖有一定影响，有学者报道NCCL的充填体在根面覆盖之后，仍有变色的可能，从而影响根面覆盖的美学效果；不同的充填材料对根面覆盖效果的影响也是不同的，其中玻璃离子的效果劣于纳米树脂或改良玻璃离子［21］；移植物仅仅与充填材料的根方发生少量结缔组织附着，其余部分仍为长上皮结合［22,23］；并且，已经发生NCCL的患者，单纯的充填治疗也不能阻止牙龈的进一步退缩［24］，甚至文献报道如果牙颈部充填体的边缘不能妥善处理，这些充填体可能是牙龈退缩的危险因素，危险系数甚至达到了10倍［25］。实际上，临床上做到手术覆盖的边界与充填体的边界严密一致是比较困难的，因此，我们的治疗心得是GR伴NCCL的根面覆盖术前的充填一定要慎重，充填体对根面覆盖效果的影响可能使根面覆盖疗效的评价更加复杂。近期，一篇META分析指出，根面覆盖术前NCCL的充填或不充填并不影响根面覆盖率以及牙龈宽度增加［26］。

目前根面覆盖缺乏长期（＞2年）的报道，大多数为6月的研究［10］；Jepsen比较了6月和3年的疗效，认为6月的疗效可预测3年后的疗效［27］，本文的研究对象均有至少8～12月的回访记录，因此评估的结果相对稳定。本文中的测量工具是UNC15牙周刻度探针（最小刻度为1 mm），虽然上前牙区视野良好，测量方便，但在精确度上仍然受限，采用的最接近刻度的取整做法，因此可能存在0.5 mm内的测量误差，这是我们在评估结果时需要考虑的问题，为解决测量精度的问题，已有学者提出3D口内扫描方法辅助测量和诊断NCCL的方法［28］。根面覆盖术的疗效除了与患牙本身条件有关，还与术者的手术操作相关，本文中均是同一名术者操作，排除了手术者的干扰，同时，相邻的患牙也可能会分配到不同组别，因此从一定程度上避免了因不同次手术的操作对结果产生的影响。另外，NCCL的形态特征具备匙形，“Ⅴ”形，在颊舌向和牙合龈向都有差异，而NCCL的深度，宽度与GR相关［29］，虽然本研究中观察了NCCL深度的影响，但未能获得术前NCCL 宽度的数据，无从评价NCCL宽度对根面覆盖的影响，这是本文的缺憾。

年龄因素与牙龈退缩有直接相关性，NCCL在年龄偏长的患者中也会更加显著［30,31］；已经发生牙龈退缩的患者，即使维持较好的口腔卫生，78%的牙龈退缩仍可持续加重［24］；而一项长达30年的回顾性研究显示FGG移植后可改善牙龈生物型，从而减少NCCL的发生［32］，提示牙颈部附着龈的宽度和厚度与NCCL密切相关。我们的结果提示TUN可有效提高角化龈的宽度和厚度，并且相比于FGG移植美观性更高，因此TUN对解决上前牙GR伴NCCL具有较好的治疗效果。本文中患者年龄偏轻，对美观要求高，口腔保健意识较强，治疗效果较好，因此我们的心得是GR患者宜尽早积极地进行牙龈生物型的改善性治疗，从而有效避免GR的进一步发展和NCCL的发生。当然，我们的观点在未来还需要设计更完善，样本量更大的随机对照研究来支持。