乳腺癌新辅助化疗前后相关生物因子的变化及MP分级相关预测因子分析

李彬彬 王新桐 王新立

1.山东第一医科大学（山东省医学科学院），山东 泰安 271016； 2.山东力明科技职业学院，山东 泰安 271000；3.山东第一医科大学第二附属医院病理科，山东 泰安 271000

世卫组织全球癌症观察站（GLOBOCAN）2018年记录的女性最常见癌症列表中，乳腺癌以209 万例居于首位［1］，因其发病率高且有每年增长的趋势，乳腺癌的治疗问题一直是医务工作者密切关注的话题。对于乳腺癌，临床公认的治疗方式是手术治疗优先，包括化疗在内的相关辅助治疗于术后进行，随着对化疗药物的深入研究，加上各种临床试验数据的支持及患者社会心理因素的影响，临床已开始重视术前先行新辅助化疗这一方案。新辅助化疗可以有效降低乳腺和腋窝手术范围［2］。有研究者建议，对新辅助化疗治疗反应的评估可用于修改后续患者的治疗方案，同时新辅助化疗也可帮助临床医生研究和选择评价治疗效果的最佳标志物［3］。ER、PR、Her-2和Ki-67是与乳腺癌关系最为密切的生物因子，这些指标水平的改变可以反映肿瘤进展情况、化疗疗效，是肿瘤治疗过程中重要的参考依据［4］。Miller-Payne 病理分级评估已被证实为乳腺癌患者总体生存率的一项独立预测因素［5］，其中MP分级达到G5提示组织学未见明确恶性肿瘤细胞，即达到了病理完全缓解（pathological complete remission，pCR）。对于部分晚期乳腺癌患者，化疗后的肿瘤细胞组织学表现，可为其后续治疗提供重要参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择乳腺癌患者68例，均在2019年1月—2021年5月期间于山东第一医科大学第二附属医院行新辅助化疗。纳入标准：①患者为单侧乳腺癌；②化疗前行空心针穿刺取病理活检并确诊为浸润性乳腺癌；③于我院接受新辅助化疗，化疗后行乳腺癌改良根治术；④无显著的新辅助化疗禁忌证，血常规及肝肾功能检查均无明显异常。最终68 例患者纳入分析，年龄为32 ～ 80 岁；其中浸润性导管癌65 例，黏液癌3 例；乳腺癌组织学分级（Nottingham 分级系统）：G1（高分化）12 例，G2（中分化）48 例，G3（低分化）8例；TNM分期：Ⅱ期45例，Ⅲ期23例。

1.2 新辅助化疗方案

本次研究的患者均接受新辅助化疗。化疗方案主要有TCbHP方案和TAC方案。TCbHP方案：多西他赛75 mg/m2，静脉滴入，d1；卡铂AUC6，静脉滴入，d1 ；曲妥珠单抗首剂8 mg/kg，之后6 mg/kg，静脉滴入，d1；帕妥珠单抗首剂840 mg，之后420 mg，静脉滴入，d1；21天为一周期，共6周期。TAC方案：多西他赛75 mg/m2，静脉滴入，d1；多柔比星50 mg/m2，静脉滴入，d1；环磷酰胺 500 mg/m2，静脉滴入，d1；21天为1周期，共6周期。

1.3 观察指标

所有患者病理标本于化疗前后分别行ER、PR、Her-2及Ki-67的免疫组织化学检测，同时对化疗后标本进行病理Miller-Payne 分级评估。观察患者ER、PR、Her-2 及Ki-67 在化疗前后的变化；依据病理Miller-Payne 分级将患者分为两组，一组为G1 ～G4级，一组为G5级，分析Miller-Payne分级和化疗前ER、PR、Her-2及Ki-67的表达是否存在相关性。

1.4 生物因子指标判读标准

ER、PR、Her-2 及Ki-67 的标准化检测，由我院病理科实施。Ki-67的低表达定义为阳性细胞百分比＜14%，阳性细胞百分比≥14%即为过表达［6］。ER和PR的肿瘤阳性细胞百分比＜1%为阴性，≥1%为阳性［7］。对于 Her-2 的判读，当 IHC（3+）即为阳性，Her-2（-）、Her-2（1+）则为阴性；IHC（2+）时较为特殊，此时需行FISH检测，FISH基因无扩增即为阴性，FISH基因扩增则为阳性［8］。

1.5 Miller-Payne分级判定标准

Miller-Payne 分级判定由两名病理专业医师共同完成。G1级：无变化或个别恶性细胞坏死但总体数量无减少；G2级：肿瘤细胞少量减少，下降程度不超过30%；G3级：肿瘤细胞减少大于30%，但不超过90%；G4 级：只有少量肿瘤细胞簇或者零散孤立肿瘤细胞；G5 级：残留的恶性肿瘤细胞不存在。其中达到G5级提示了pCR的实现。

1.6 统计学分析

运用SPSS 24.0统计学软件对收集到的全部数据进行分析，用［n（%）］表示计数资料，行卡方检验；在Miller-Payne分级分析中，对统计学有意义生物因子采用二元Logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 新辅助化疗前后免疫组化检测的各项生物因子变化情况

经比较，68 例乳腺癌患者新辅助化疗后ER、PR、Her-2 阳性率与化疗前相比差异无统计学意义（P＞0.05）；化疗后患者Ki-67过表达率34.1%较化疗前65.9%降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 新辅助化疗前后ER、PR、Ki-67、Her-2的表达［n（%）］

2.2 Miller-Payne分级相关分析

2.2.1 Miller-Payne 分级疗效评价 68 例乳腺癌患者新辅助化疗后Miller-Payne 分级：G1 级3 例（4.4%），G2 级 20 例（29.4%），G3 级22 例（32.4%），G4 级 8 例（11.7%），G5 级 15 例（22.1%）。

2.2.2 Miller-Payne 分级与各项生物因子关系 68 例乳腺癌患者新辅助化疗后Miller-Payne分级 G5 患者与 G1 ～ G4 患者间ER、PR、Ki-67 的表达差异无统计学意义（P＞0.05）；化疗后G5患者与G1 ～G4 患者间Her-2 状态的表达差异有统计学意义（P＜ 0.05），Her-2 阳性患者达 G5（37.0%）明显高于 Her-2 阴性患者（12.2%）。见表2。

表2 乳腺癌生物因子的表达与Miller-Payne分级的关系［n（%）］

2.2.3 乳腺癌Miller-Payne 分级的二元Logistic回归分析 将68 例乳腺癌患者ER、PR、Her-2、Ki-67 指标纳入Logistic 回归模型中进行二元Logistic 回归分析，结果显示，Her-2 阳性可作为乳腺癌新辅助化疗后Miller-Payne 分级（G5）的预测因子［P＜ 0.05，OR= 0.214，95%CI（0.056 ～0.816）］。见表3。

表3 乳腺癌新辅助化疗后Miller-Payne分级Logistic回归分析（n=68）

3 讨 论

目前，乳腺癌在全球女性癌症发病率中占比最高［9］。随着我国癌症筛查工作的普及，早期乳腺癌的诊断率逐渐提高，虽然目前乳腺癌的治疗方法仍以手术治疗优先，但随着分子生物学的发展及靶向药物的出现，乳腺癌的个性化治疗逐渐被临床重视。现代治疗策略依托于分子亚型的不同，使治疗方法逐渐走向个体化。越来越多的证据表明，改变传统治疗方式的顺序可能优先改善某些早期乳腺癌患者的预后［10］。新辅助化疗因其较高的保乳手术率和评估早期机体对化疗反应的可能性等优势，在可手术乳腺癌患者中的应用目前正在增加［11］。

关于新辅助化疗后生存率的问题，有研究表明，pCR 的获得可能提示乳腺癌患者生存时间较未达pCR患者更长［12］。然而，仍有很大比例的乳腺癌患者对新辅助化疗无效，且有较高的复发和死亡风险。因此，提前将患者对新辅助化疗的反应做出判断，同时识别可能受益于新辅助化疗的患者是很重要的。

近几年关于乳腺癌的临床研究热点，其中一项即为寻找新辅助化疗敏感性的生物因子。崔志超等［4］研究表明ER、PR 的表达于新辅助化疗前后均会发生显著改变。也有研究发现ER、PR 的表达在化疗前后虽然会发生变化，但差异并无统计学意义［13］。本次研究中ER 阳性比没有明显下降，PR 阳性比虽然有所下降，但差异无统计学意义。这可能与样本量较小或研究所选择患者的激素依赖性有关。

秦雪云［14］研究表明，Ki-67 因在新辅助化疗时可被明显抑制的表达强度，从而能够在化疗疗效的评估中发挥作用。杨云等［15］研究表明新辅助化疗后乳腺癌患者出现Ki-67 的表达下降，提示新辅助化疗具有良好的临床缓解率。本研究通过对68 例乳腺癌患者化疗前后相关生物因子变化情况的分析，发现Ki-67的改变有统计学意义，新辅助化疗后Ki-67的表达下降，说明Ki-67的状态对新辅助化疗较为敏感。这与以上研究结论一致。

对新辅助化疗反应的临床和放射学评估是基于肿瘤大小的变化，而与肿瘤细胞数量的评估是不一致的。对于化疗后残余肿瘤细胞情况的评价，病理学作为金标准的地位不可替代［16］。目前化疗后病理评价应用最广泛的是Miller-Payne分级，在新辅助化疗前有效预测哪些患者可以达到G5 级反应（pCR）方面，有重要的临床意义。有研究表明Her-2 阳性是乳腺癌患者达到pCR 的独立预测因素，Her-2 阳性肿瘤患者对包括曲妥珠单抗在内的新辅助化疗方案更为敏感［17］。本研究提示Her-2阳性是乳腺癌Miller-Payne 分级（G5）的预测因子，与相关研究及文献一致。

综上所述，乳腺癌患者Ki-67 的表达一定程度上受到了新辅助化疗的影响，其状态对新辅助化疗的疗效预测及药物选择有一定的指导作用，为临床有效治疗方案的选择提供参考。同时Her-2阳性可作为乳腺癌新辅助化疗后达到pCR 的独立预测因子，可以为临床早期预测接受新辅助化疗的乳腺癌患者的预后提供一些帮助。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突