蜡油样骨病三例并文献复习

陈方方 齐先龙 李 蕊 罗玉婷 张天然

1.山东第一医科大学（山东省医学科学院）研究生部，山东 济南 250117； 2.济宁市第一人民医院放射科，山东 济宁 272100；3.四川大学华西医院放射科，四川 成都 610044； 4.济宁医学院临床医学院，山东 济宁 272000

蜡油样骨病又称肢骨纹状肥大（Leri 病），是一种罕见的混合硬化性发育不良的骨疾病，以软骨内成骨和膜内成骨障碍为特征［1］。发病原因尚不完全清楚。因其病变类似融化的蜡烛沿着蜡烛边流下而得名。现回顾性分析本院3 例蜡油样骨病病例，其中1 例为极罕见的双下肢对称发病病例，并结合文献对蜡油样骨病的诊疗现状进行讨论。

1 病例资料

病例1 男，51 岁。患者于5 天前无明显诱因出现左髋部疼痛，活动明显受限。患者Ca2+、P+、碱性磷酸酶、类风湿因子均正常，C 反应蛋白、血沉升高。X 线表现（见图1a ～ c）：左侧髋臼、左股骨、左胫骨上端及左坐骨下方软组织内见多发不规则斑片状高密度影，左股骨皮质增厚，骨髓腔变窄，左髋关节关节面尚平整；左踝关节及胫腓骨下端及部分跗骨见团片状高密度影，骨质结构欠清，距腓关节间隙变窄。影像学诊断：左侧髋臼、左股骨、左胫骨上端、左坐骨下方、左踝关节及胫腓骨下端及部分跗骨蜡油样骨病。CT 表现（见图1d ～ e）：左侧髂骨、耻骨、坐骨，左侧股骨，左侧胫、腓骨髓腔内见结节样、条片状致密影；左侧髂骨、坐骨、耻骨、股骨、腓骨骨皮质增厚；双侧髋关节面及双侧膝关节面光整，关节间隙可；左侧臀部见截面大小约66 mm × 55 mm 混杂密度团块影，密度不均，多发斑片状致密影及低密度脂肪密度灶，病灶与左侧臀大肌分界不清。MRI 表现（见图1f ～ g）：左股骨中上段、左侧髋骨内见条状、片状T1WI 低信号，T2WI 低信号，相应左侧股骨中上段骨质膨隆，骨皮质信号不均质增厚，相应骨髓腔变窄。

图1 病例1影像学表现 a. 左踝关节正位X线平片；b. 髋关节正位X线平片；c. 左膝关节正位X线片；d. 股骨CT平扫MPR冠状位重建；e. CT平扫轴位；f.T1WI冠状位；g.T2WI冠状位

病例2 男，31 岁。无明显诱因出现左膝关节疼痛不适3月，活动和行走受限。体格检查：左膝关节无肿胀，髌骨周围压痛，关节间隙压痛，髌摩试验阳性，关节屈伸受限。X线检查（见图2a ～b）：左侧髌骨、胫骨上段及股骨远端多发斑片状高密度影，胫骨前侧骨皮质明显增厚，骨皮质结构完整，未见骨膜反应，膝关节光滑，关节间隙未见异常。影像学诊断：蜡油样骨病。

图2 病例2影像学表现 a. 左膝关节正位X线平片；b. 左膝关节侧位X线平片

病例3 男，57 岁。双膝关节肿痛6 年余。X 线检查（见图3a ～ c）：双侧胫、腓骨近端及股骨远端对称性分布骨皮质增厚呈骨赘样改变，周边软组织未见明显异常，双侧膝关节间隙内侧明显变窄（考虑退行性变）。影像学诊断：蜡油样骨病。

图3 病例3影像学表现

2 讨论

2.1 病因和病理 蜡油样骨病的病因尚不完全清楚。近年来认为此病与LEMD3 基因功能突变缺失以及 Buschke-Ollendorff 综合征相关［2］，但Kang 等［3］认为 LEMD3 基因可能不是主要的遗传因子。最新研究发现可能与MAP2K1 的负调控区（MEK1）基因突变有关。本病组织学表现不具有特异性，可见成骨细胞活动增加，哈氏管扭曲，增生骨组织呈松质骨结构，成熟骨与未成熟骨混合存在。骨小梁增粗，且粗细不均匀，骨小梁中有纤维性浸润或纤维组织替代［4］。

2.2 发病部位 该病多累及单侧肢体、单块骨，也可以累及双侧肢体、多块骨。最易累及长骨，但也可见于手和足的短管状骨。也见有颅面部［5］、肩胛骨［6］、脊柱［7］、骨盆受累。下肢比上肢受累更多见［8］。本组病例1 累及骨盆、下肢等多块骨，病例3为罕见的双下肢对称发病。

2.3 临床表现 临床症状主要为钝痛，关节活动受限。早期即可有骨的改变，但没有明显症状，随病变进展，可出现间歇性疼痛，有时可自行缓解，严重者可以出现关节的挛缩畸形。儿童患者常出现不对称的肢体挛缩，成人则以疼痛为主要表现［9］。足底筋膜挛缩最常见。

2.4 影像学表现 蜡油样骨病的诊断主要依靠其X线表现：①长骨改变：病变易累及长骨，表现为骨皮质增厚，多见于骨的一侧，表面凹凸不平呈“波浪状”，形如融化的蜡滴沿蜡烛边向下流注，骨髓腔可变窄。本组病例中股骨、胫骨骨质改变均类似上述改变；本组3位患者均累及长骨，表现为典型的骨皮质增厚，其中病例1在CT上可见左股骨骨髓腔明显变窄。②短、扁状骨改变：多以内膜性增生为主，表现为骨斑点状或条状致密影，骨皮质增厚，骨干增粗［10］。本组病例1 有累及足部短管状骨的情况，表现为斑片状骨硬化。③骨关节改变：病变可以跨越关节累及邻骨，但关节面多光滑，关节间隙多正常。本组病例中未见关节明显受累。④软组织改变：病变周围可见软组织肿块，肿块内可见斑片状钙化，这些软组织肿块不一定与骨相连。关节内软组织肿块是蜡油样骨病复发的重要原因［11］。本组病例1即有软组织肿块表现，CT示左侧臀部软组织内见混杂密度团块影，其内见斑片状致密影。CT检查可以明确骨皮质和骨髓腔受累情况。MRI 可以更好地显示软组织受累情况，病灶在T1WI、T2WI均表现为低信号。CT 和MRI 检查也可以为手术治疗方案提供帮助。PET-CT检查可以检测全身骨累及情况，不易漏诊病灶，病变处放射性摄取增多，表现为局限性显像剂浓聚影。

国内外对此病有多种分型方法，但国内广泛接受的是1995年于成福等［12］提出的分型方法，依X线表现可分为4 种类型：①皮质内型：病变向骨皮质内流动；②皮质外型：病变向骨皮质外流动；③皮质旁型：病变流注于软组织内；④混合型：以上不同类型混合。

2.5 鉴别诊断 需与本病鉴别的疾病有：①慢性硬化性骨髓炎：由病毒或外伤引起，多发生于一块骨，以骨质硬化为特征，表现为骨皮质增厚，髓腔狭窄或闭塞，但可有窦道形成，病理组织学检查可见浆细胞、淋巴细胞浸润。②石骨症：病变累及全身骨骼，具有一些特征性表现，如脊柱椎体呈“三明治样”表现，髂骨翼可出现“同心环状征”，患者易发生骨折。③骨斑点症：骨斑点症一般无临床症状，表现为骨松质内多发圆形、椭圆形高密度影，可以融合成片状，骨皮质外轮廓正常，无蜡油样骨病的波浪状外形表现。有报道蜡油样骨病和骨斑点症可并发［13］，称为重叠综合征。④进行性骨干发育异常：病变主要发生在骨干中段，对称性骨皮质增厚，呈纺锤状。患者出现生长发育迟缓，肌力减弱，生化检查异常。⑤骨旁骨肉瘤：发病年龄相对较大，多位于长骨的两端，呈类圆形、半圆形或分叶状，与骨干有基底相连。

2.6 治疗 该病进展缓慢，目前尚无理想的治疗方法。对于不同病情的患者要选择个体化治疗手段，临床上对于无手术指征者多采用注入双磷酸盐保守治疗，可抑制破骨细胞和血管生成［14］。对于肢体挛缩严重者可采用外科手术治疗，外科治疗包括软组织手术（如肌腱延长，纤维、筋膜、关节囊切除）和骨手术（如硬化骨切除术、矫形截骨术、膝关节置换术等），但 Smith 等［15］曾证实手术治疗仅能起缓解作用，病人常需要重复手术。MAP2K1 基因突变与蜡油样骨病相关性的发现也为基因治疗提供了可能性。本组病例中，对患者行对症支持治疗处理，因患者未出现明显骨关节挛缩畸形，未行外科手术治疗。

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