清肺排毒汤对普通型和重型新型冠状病毒肺炎患者的疗效观察

孔令玉 苑丽双 陈杰勇 周金艳 李晨龙 薄江丹 郝新路 耿立梅 郭登洲

1.天津市滨海新区中医医院肿瘤科，天津 300450； 2.衡水市第三人民医院，河北衡水 053000；3.河北省中医院，河北石家庄 050011

2019年12月，武汉市发现多例不明原因肺炎患者，当时经流行病学和病毒学研究表明是感染新型冠状病毒所致，后被世界卫生组织命名为新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）［1-2］。COVID-19 爆发后，中国政府派出临床专家、流行病学专家和中医药专家组成联合指导组指导诊疗工作，第一时间应用中医药，中医药专家提出COVID-19 发病原因、临证要素分析和治疗方案，并结合本次COVID-19 特点，参考前辈抗疫经验，创制了COVID-19 治疗中药第一方——清肺排毒汤［3］。COVID-19 定点医院第一时间结合临床诊疗方案给患者服用清肺排毒汤，这是世界上首先提出治疗COVID-19的中西医并用诊疗方案。

衡水市第三人民医院共有4 例COVID-19 患者应用了清肺排毒汤，本文通过对清肺排毒汤治疗COVID-19 进行证型-方剂分析，从而及时总结中医药在治疗COVID-19中的宝贵经验。

1 资料与方法

1.1 COVID-19患者西医诊断标准和中医病机诊断

本研究4 例COVID-19 患者诊断和治疗均依据国家卫生健康委诊疗方案［5-6］。分型：一是普通型，具有发热（体温高）、呼吸道不适症状，胸部CT 或X线有肺炎征象。二是重症型，符合其中的任意一项：（1）呼吸道阻塞情况，呼吸频率（respiratory rate，RR）≥ 30 次/min；（2）平静呼吸时，指尖氧浓度 ≤93%；（3）动脉血氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）与吸氧浓度（fraction of inspiration O2，FiO2）比值≤ 300 mmHg［7］。

中医诊治原则：本病易发生于冬末春初，感受疫疠之邪，寒湿外邪侵袭，导致肺失宣降，湿毒闭肺，气机阻塞。舌红苔黄腻，脉滑涩。疾病中医判定为湿毒疫，证治分型为湿毒闭肺［7-9］。

1.2 研究对象

4 个病例均是2020 年1 月至2 月底衡水市第三人民医院收治的COVID-19确诊患者。使用清肺排毒汤及本研究报告均经患者本人或家属同意，签署知情同意书。其中1 例为重症患者，3 例为普通型患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 西医治疗方案 入院后立即进入隔离病区，进行吸氧治疗（2 L/min），饮食以高蛋白营养餐食为主，按照国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第三版）》［5-6］给予洛匹那韦/利托那韦片（艾伯维公司，批号H20130693）口服，每日2 次，每次200 mg/50 mg；给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（天津金耀药业有限公司，批号：H20103047）静滴，每日1次，每次40 mg；有细菌感染者给予盐酸莫西沙星氯化钠注射液（拜耳先灵医药保健股份公司，批号：J20140110）静滴，每天1 次，每次0.4 g；另为提高抗感染能力，使用重组人干扰素a-2b注射液（天津未名生物医药有限公司，批号：S20000020）雾化吸入，每天2次，每次1支500万U。

1.3.2 中医治疗方案 清肺排毒汤组成来源中国国家中医药管理局基本方［4-5］，稍作调整：麻黄9 g（不发汗用生麻黄，汗出咳嗽用蜜麻黄），炙甘草6 g，炒苦杏仁9 g，生石膏（打碎先煎）15 g，桂枝9 g，泽泻9 g，炒白术9 g，茯苓15 g，柴胡16 g，黄芩 6 g，另配清半夏9 g，生姜9 g，蜜紫菀9 g，蜜款冬花9 g，射干9 g，炒山药12 g，枳壳9 g，陈皮6 g，藿香9 g。中药组方每天1 剂，早晚分次温服，每次150 mL，从患者入院到出院一直服用。

1.4 解除隔离措施和出院条件

（1）体温正常 ＞ 3 天。（2）呼吸道阻塞或不适明显好转。（3）胸部X线特别是CT显示病灶明显吸收。（4）呼吸道分泌物核酸（-）≥ 2 次（相邻2 次采样时间差＞1日），经省市级新冠肺炎专家组综合研判后能够解除隔离进行居家观察，或转移至相应科室治疗其他病症［5-7］。

1.5 观察指标

临床观察指标：（1）胸部CT 影像学治疗过程中的变化；（2）治疗期间体温的变化；（3）白细胞和淋巴细胞计数；（4）谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、5'-核苷酶（5'-NT）、γ 谷氨酰转肽酶（γ-GT）、尿素氮（BUN）、肌酐（CR）、尿酸（UA）测定；（5）中医舌象变化和分析。

1.6 COVID-19预后中医状态监测

COVID-19 患者出院后仍然采取中医健康知识宣教和中医功法锻炼为主（八段锦）的健康干预。本研究采用健康调查简表（SF-36）［8］，评价患者解除隔离出院后首次和1年后的生活质量。

2 结 果

2.1 COVID-19患者舌象变化

4 例COVID-19 患者经清肺排毒汤结合西医方案治疗后，病例1 为重症患者舌苔由黄厚腻转为薄腻，最后舌苔变为薄白苔。其余患者初期舌质偏暗，均有不同程度的黄腻苔表现，经过治疗舌苔均转为薄黄苔或者薄白苔。

2.2 COVID-19患者胸部CT影像学变化

4例COVID-19 患者中病例1为重症患者（图1），病例2、3、4肺部影像学情况见图2～4。

图1 病例1肺部CT影像学情况

图2 病例2肺部CT影像学情况

图3 病例3肺部CT影像学情况

图4 病例4肺部CT影像学情况

2.3 COVID-19患者血清学指标

病例1 发病初期淋巴细胞计数低于参考值，治疗后恢复正常；病例2 白细胞和淋巴细胞计数治疗前均低于参考值，治疗后升至正常；病例3 白细胞和淋巴细胞计数于参考值内，治疗后指标较前升高；病例4 白细胞计数处于参考值内，治疗后升高，淋巴细胞计数低于参考值，但治疗后指标上升。具体变化情况见图3。白细胞计数正常参考值（3.5～9.5）×109/L；淋巴细胞正常参考值（1.10～3.20）×109/L。

2.4 COVID-19患者体温变化

病例1为重症患者，体温38.8 ℃，1月26日开始应用清肺排毒汤后3天体温恢复正常值36.4 ℃，后体温均正常；病例2 体温38.1 ℃，经过1 天治疗，患者体温一直到出院一直正常（35.9 ～36.8 ℃）；另两位患者在应用清肺排毒汤的过程一直未出现体温升高。见图5。

图5 病例的体温变化情况

2.5 COVID-19患者肝肾功能

经过清肺排毒汤结合西医方案治疗，4 位患者治疗后肝肾功能未见明显异常。见表1。

表1 COVID-19患者白细胞和淋巴细胞计数情况

表1 COVID-19治疗期患者肝肾功能

2.6 COVID-19患者中医生活质量评分情况

COVID-19 患者经过1 年时间中医药健康宣教干预和养生功法锻炼，病例1 干预前积分59 分，干预后 67 分；病例 2 干预前积分 67 分，干预后 82 分；病例 3 干预前积分 66 分，干预后 78 分；病例 4 干预前积分 65 分，干预后 76 分。截止到 2021 年 4 月并未出现明显后遗症或并发症。

3 讨 论

COVID-19 发生以来，在亚洲的日本、韩国、泰国，以及美国、意大利等欧美发达国家均发现病例。世界卫生组织（WHO）认为新型冠状病毒是一种新出现的病原体，传染性强、传播速度快［9-13］。MedSci最新消息表明，全球共有超过60 个国家有确诊病例。截止目前，COVID-19 死亡病例数仍在增加［14-15］。WHO 宣布 COVID-19 为近年来国际关注的第六大突发公共卫生事件［16］。

武汉的疫情发病在冬春交汇，此期寒湿之气较盛，正是呼吸道传染病易感的节气。江南地区气候寒湿，当属温病范畴的“冬温”现为肺卫之症状。根据COVID-19肺炎症状和发病特点［17-18］，本病与古代“疫病”发病特征相契合，COVID-19总体上属于本虚标实（早期实证，后期肺气消耗为虚证），核心病机因素“湿浊、毒邪、体虚”，以清热解毒，化浊去邪，扶正以补益气为治则，依据不同阶段邪正交争病理变化给予辨证诊治。清肺排毒汤更适合轻症患者，但在危重症型患者中也可结合地域和体质合理应用［5-7］。中医药在治疗重症急性呼吸综合征（SARS）和Influenza A（H1N1）呼吸道传染病中有良好经验和效果［7］。清肺排毒汤主要由伤寒杂病论麻杏石甘汤、五苓散还有小柴胡汤等打底加减组成，在武汉及全国其他地区的使用情况显示，可以减轻COVID-19患者的病情［19-20］。

本研究观察在COVID-19 常规方案基础上联合清肺排毒汤对重型和轻症患者中医舌象改变、胸部CT病灶逐渐好转，重症病例向轻症病例转化，轻症患者肺部炎症迅速吸收好转；体温降至正常水平；白细胞和淋巴细胞计数升高，提高患者的抗病毒免疫能力；并且更重要的是对于后期康复起到良好作用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突