我国长期护理保险15个试点城市筹资水平与满足需求情况分析

周文静，张 慧

中山大学公共卫生学院，广东广州，510080

21世纪以来，我国老龄化高速发展，老龄人口数量攀升，这使得与年龄相关疾病的患病率、发病率及失能风险急剧增长[1]。2020年，我国部分和完全失能老年人口达4000万，约占老年人口的19.5%，其中完全失能人口约占老年人口的11.52%[2]。随着医疗水平的提高和期望寿命的延长，老龄人口规模不断扩大，老龄化程度不断加深。预计到2050年，我国将有1.29亿的失能老年人口，60岁以上老年失能人口将占老年人口的28.8%[3]。我国计划生育政策导致的家庭规模缩小、大规模的城乡迁移，加之女性外出务工率的增加，严重冲击了传统的家庭养老功能[4]，因此探索建立长期护理保险(以下简称“长护险”)制度显得尤为重要。2016年，人力资源社会保障部办公厅发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(以下简称“指导意见”)，规定承德市、长春市、齐齐哈尔市、上海市、南通市、苏州市、宁波市、安庆市、上饶市、青岛市、荆门市、广州市、重庆市、成都市和石河子市作为长护险的第一批15个试点城市。经过4年探索，试点地区已取得初步成效。截至2019年底，长护险已有9815万参保对象，累计110万人从中受益[5]。2020年9月国家医疗保障局发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，决定扩大试点范围，因此总结第一批试点城市的筹资经验对于后续试点工作的开展具有重大的指导意义。

长护险是指为因年老、疾病或伤残等原因导致部分身体功能丧失而生活无法自理，需要入住护理机构或在家中接受他人长期照顾的被保险人按约定提供护理费用或护理服务的保险[6]。在我国，长护险作为一项社会保障制度，其本质是资金筹集和服务购买两个环节[7]，因此筹集充裕的资金是提供能够满足需求的长期护理服务的前提。目前我国15个试点城市的筹资模式，可分为定额筹资、比例筹资和混合筹资3类[8-11]。国内关于长护险筹资的研究主要是梳理试点城市的筹资现状，进行宏观层面的定性分析以发现当前存在的问题并提出完善意见[12-13]。但是关于长护险筹资水平能否满足需求的定量研究较少，因此本研究旨在研究长护险15个试点城市的筹资机制,估算筹资水平，比较按政策文件的个人筹资标准与可满足需求的个人应筹资额，按政策文件的总筹资额与可满足需求的总筹资额，探索筹资水平满足需求的情况，为其可持续发展提供政策建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

资料来源于试点城市政府发布的长护险政策文件和统计局公布的统计年鉴。由于我国开展长护险制度试点的“指导意见”于2016年发布，15个试点城市大部分选择在2017年启动，计算时选择有效期覆盖2017年的长护险政策文件，因此本研究的调查时间为2017年。同时，从该年统计年鉴中获取计算所需的参保人数、财政支出和人均可支配收入等数据，大部分城市使用2017年统计年鉴，而重庆市2018年才开展试点故使用2018年统计年鉴，上饶市仅有2015年统计年鉴，故使用2015年统计年鉴。

1.2 研究方法

基于15个试点城市按政策文件的筹资标准，结合各市的统计年鉴数据，计算得到按政策文件的总筹资额。同时，本研究为探讨试点城市重度失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理需求的满足情况，基于胡宏伟等[14]的测算结果，即基金支付水平为70%，个人和政府负担比在5∶5，个人缴费应占个人可支配收入的0.09%-0.26%，财政补贴应占财政支出的0.13%-0.37%，计算可满足需求的个人应筹资额和总筹资额。本研究选择的该测算结果引用率最高，是经过应用实践的测算方案，最终选择了该方法。具体计算如下：

按政策文件的个人筹资标准=政策文件中的个人缴费标准+医保统筹基金人均划转费用；

可满足需求的个人应筹资额=[可支配收入*0.09%，可支配收入*0.26%]；

按政策文件的总筹资额=按政策文件的个人可筹资额+按政策文件的其它可筹资额，其中按政策文件的个人可筹资额=按政策文件的个人筹资标准*参保人数，按政策文件的其它可筹资额=按政策文件的其它筹资标准*参保人数+其它(如福彩基金)；

可满足需求的总筹资额=可满足需求的个人总筹资额+可满足需求的政府筹资额，其中可满足需求的个人总筹资额=可满足需求的个人应筹资额*参保人数，可满足需求的政府筹资额=[财政支出*0.13%，财政支出*0.37%]。

2 结果

2.1 试点城市筹资政策

15个试点城市按筹资模式可归为三类，一是定额筹资，即每人每年缴纳固定金额，如安庆市、广州市、南通市、宁波市、齐齐哈尔市、上饶市、重庆市和石河子市；二是比例筹资，是指以某一数值如人均可支配收入为基数按一定比例缴费，如承德市、荆门市以及苏州市；三是混合筹资，不同医保类型的参保人员筹资标准不同，如成都市、青岛市、上海市、长春市。表1从每一筹资模式中各挑选两个城市说明。

表1 三种筹资模式代表性城市的筹资政策

2.1.1 参保对象。长护险制度在实行初期主要依托基本医疗保险。参保对象按覆盖基本医疗保险的人群可分为三种。一是仅覆盖城镇职工基本医疗保险参保人(以下简称职工)：安庆市、广州市、宁波市、齐齐哈尔市、重庆市、承德市。二是城镇职工、城镇居民基本医疗保险参保人(以下简称居民)：南通市、石河子市、长春市。三是城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人(以下简称居民)：上饶市、荆门市、苏州市、成都市、青岛市、上海市。

2.1.2 筹资渠道及标准。各试点城市的筹资渠道及标准存在较大差异。个别城市如广州市、宁波市完全依赖于医保统筹基金，安庆市、齐齐哈尔市、重庆市、青岛市、长春市虽主要依赖于医保统筹基金，但也有个人缴费或者财政补贴作为补充。南通市、石河子市、承德市、荆门市、苏州市采取医保基金划转、个人缴费、财政补贴相结合的方式。上饶市、成都市、上海市的长护险基金来源于医保基金划转、单位缴费、个人缴费。

2.2 筹资水平估算结果

2.2.1 定额筹资模式。表2列出了三种筹资模式代表性城市的估算结果。针对职工，采取定额筹资模式的8个城市比较按政策文件的个人筹资标准(表2第①行)与可满足需求的个人应筹资额(表2第②行)，结果显示安庆市、广州市、南通市、齐齐哈尔市和上饶市正好落在可满足需求的个人应筹资额区间，而重庆市和石河子市虽能满足需求，但个人筹资标准过高，分别是150元和180元每人每年，远超过其各自可满足需求的个人应筹资额27-77元和29-83元，约为上限的2倍多。对比按政策文件的总筹资额(表2第⑥行)和可满足需求的总筹资额(表2第⑨行)，只有广州市和重庆市的总筹资额能满足需求，而安庆市、南通市、宁波市、齐齐哈尔市、上饶市和石河子市按政策文件的总筹资额均低于各自的可满足需求的总筹资额。

针对居民，南通市、上饶市和石河子市覆盖了居民参保对象，按政策文件的个人筹资标准南通市和上饶市落在可满足需求的个人应筹资额，而石河子市过低，为24元每人每年，低于可满足需求的个人应筹资额29-83元。南通市、上饶市和石河子市按政策文件的总筹资额均低于各自可满足需求的总筹资额。

2.2.2 比例筹资模式。针对职工，采取比例筹资模式的承德市、荆门市和苏州市，按政策文件的个人筹资标准分别是111元、55元、70元每人每年(表2第①行))，将其与各自估算获得的可满足需求的个人应筹资额(表2第②行)相比，发现这3个城市的个人筹资标准均可满足需求，但承德市标准过高。另外，比较按政策文件的总筹资额(表2第⑥行)和可满足需求的总筹资额(表2第⑨行)，这3个城市均能满足需求。

针对居民，荆门市和苏州市覆盖了居民参保对象，其中荆门市职工和居民的筹资标准相同，因此其按政策文件的个人筹资标准和总筹资额均落在可满足需求的筹资额区间。苏州市居民按政策文件的个人筹资标准和总筹资额均可满足需求。

2.2.3 混合筹资模式。针对职工，成都市、青岛市、上海市和长春市按政策文件的个人筹资标准分别是81-405元、117元、78元、66-332元每人每年(表2第①行)，将与可满足需求的个人应筹资额(表2第②行)对比，发现这4个城市的个人筹资标准均落在可满足需求的个人应筹资额区间。对比这4个城市按政策文件的总筹资额(表2第⑥行)和可满足需求的总筹资额(表2第⑨行)，其按政策文件的总筹资额均可满足需求，但上海市偏高，为850793万元，超出可满足需求的总筹资额上限。

表2 三种筹资模式下代表性城市的筹资水平估算结果

针对居民，4个城市均覆盖，青岛市，上海市和长春市居民按政策文件的个人筹资标准均在其可满足需求的个人应筹资额区间，而成都市按政策文件的个人筹资标准为25元每人每年，比可满足需求的个人应筹资额最低值32元低。就总筹资额来说，只有青岛市和上海市按政策文件的总筹资额可满足需求，其余两城市成都和长春按政策文件的总筹资额低于可满足需求的总筹资额。

2.3 三种筹资模式评价

从8个维度对不同筹资模式进行比较，发现定额筹资在可操作性、基金管理、稳定性、可推广性方面表现较好，而在灵活性、社会互助共济性及建立统一制度方面有较大缺陷，比例筹资刚好弥补这一缺陷但可操作性差且基金管理复杂，受其他因素影响较大，具有不稳定性。混合筹资作为两种模式的结合，兼具其优点，在各个维度均表现良好。因此混合筹资模式表现更优，与估算结果一致。见表3。

表3 三种筹资模式的评价

3 讨论

3.1 筹资渠道单一，过于依赖医保基金

虽然15个城市在试点阶段建立了长护险多渠道筹资机制，但资金仍主要依赖基本医疗保险统筹基金，部分地区如安庆市和齐齐哈尔市，医保基金划转费用达总筹资额的60%，而广州市、宁波市则完全依靠医保基金，这在很大程度上弱化了长护险的独立性和稳定性。随着我国老龄化的进一步加剧，医保基金的赤字风险持续增加，据估计到2024年我国医保基金赤字将超7000亿元[15]。此外，长护险参保人数、筹资标准和给付标准不断增加，服务内容不断丰富[16]，这将使长护险的总费用攀升[11]，我国长期护理需求增速将远超西方国家[17]，因此过度依赖医保基金拨付的长护险制度显然是不可持续的。

3.2 三种筹资模式中，混合筹资更为合理

无论采取何种筹资模式，筹资水平的差异仍然存在，本研究发现采用定额筹资的城市更明显[18]，如石河子市(180元每人每年)和安庆市(30元每人每年)其按政策文件的个人筹资标准就相差了6倍。虽然各市筹资标准受经济发展状况等因素影响，但差距过大会使长护险制度结构碎片化，不利于今后建立统一方案[19]。

目前15个试点城市中超半数采取定额筹资，这可能是因为其计算简便，易于实施，但它也存在一些缺点，如灵活性差需要经常调整[20]，较难将资源利用效率最大化[12]。采取比例筹资的承德、荆门等城市，在筹资中纳入经济发展情况更能体现互助共济，但计算复杂且受收入情况等基数变动的影响稳定性差[21]。而混合筹资不同参保群体的筹资模式和标准不同，职工以收入状况为基数按比例缴费，居民则按固定数额缴费，这不仅使得个人筹资能力利用率最大化[22]，还能保证筹资的稳定性[8]。虽然各筹资模式均存在一定的不足，但混合筹资更为合理，这与之前研究结论一致[8-10]。

3.3 城镇职工和城乡(镇)居民筹资水平满足需求的情况有差异，但筹资水平普遍偏低

就职工来说按政策文件的个人筹资标准均可满足需求，大部分试点城市的个人筹资责任分配适当，但仍有少数城市个人筹资标准过高个人负担过重，所以各地应综合考虑各项因素如居民收入水平、经济发展状况以及长期护理成本[13]，在不给个人增负的前提下制定合理的个人筹资标准。从总筹资额来看，有少部分城市存在低于可满足需求的情况，这主要是由于未强调政府财政和单位缴费的责任，这两者的责任缺位将阻碍长护险资金的正常运转[13]。

对于居民，有2个城市按政策文件的个人筹资标准低于可满足需求的个人应筹资额下限，而超过半数的城市按政策文件的总筹资额均无法满足需求。居民个人筹资责任明显较职工参保人轻，这可能是受城乡二元制影响所致[13]。另外居民在实行初期个人缴费数额低，提出个人缴费仅为强化城乡(镇)参保对象的缴费意识以及提高对长护险的知晓率[12]。而居民的筹资总额均处于较低水平，即使是那些可满足需求的城市，其按政策文件的总筹资额也处于可满足需求的下限附近。职工与居民的差距会加重城乡差距，不利于社会公平[22]。我国长护险筹资水平较低，且以居民参保人更加突出，不符合未来我国人口及长期护理需求的发展趋势。

4 建议

4.1 拓宽筹资渠道，采取筹资鼓励措施

长护险作为一种社会保险，多元筹资渠道是其发挥“大数法则”保险功能的基础[23]，因此政府、个人和企业均应发挥筹资力量。今后应不断拓宽筹资渠道，鼓励社会捐助发挥福利基金的作用，逐步实现多渠道筹资，最终摆脱对基本医疗保险的依赖，建立起独立的长护险筹资机制，这是各国实践后的共识，也是我国长护险制度的发展趋势[10]。

4.2 在筹资模式的选择上，选择混合筹资模式更合理

后续建立长护险制度的城市，优先选择混合筹资模式。该筹资模式参照原有医疗保险不同参保对象的筹资习惯，不仅易于操作，而且便于推广。此外，该模式结合了定额筹资和比例筹资模式，兼顾了两者的优点又弥补了两者的不足，具有较好的稳定性和灵活性，是一种可以适应我国未来经济发展速度、人口结构变化和长期护理服务供需变化的筹资模式。

4.3 逐步提高筹资水平，缩小城镇职工和城乡居民参保人筹资水平的差距

各试点城市定期核查筹资水平满足需求的情况，建立动态调整机制，科学厘定各筹资主体的筹资标准，使总筹资额既能满足现有的长期护理需求又能避免资金浪费。目前，部分筹资额未能满足需求的城市已根据其长护险筹资情况进行了相应调整，或纳入原有缺失的筹资主体或提高参保对象的筹资标准，应逐步缩小职工与居民参保人筹资水平的差距，避免城乡制度割裂。