计划行为理论框架下药品患者援助项目中患者参与意愿研究

蒋 蓉，杨姿锐，邵 蓉

中国药科大学国家药物政策与医药产业经济研究中心，江苏南京，211198

药品患者援助项目(patient assistance program，PAP)是指由制药企业向第三方组织捐赠药品或资金，并由受赠组织发起的向特定条件患者提供药品、资金以提高患者用药可及性的过程，涉及捐赠方、受赠方和受益方[1]。药品患者援助项目于1975年发源于美国，旨在降低患者的用药负担。2003年，我国首个药品患者援助项目——格列卫全球患者援助项目正式启动。经过十余年的发展，药品患者援助项目已成为新药在我国上市后的常见途径，形成了多样化的援助模式和相对成熟的实施流程。目前，国内外学者对药品患者援助项目的研究不多。Walid等人通过梳理2006年14322名65岁以上的美国社区居民医疗保险受益人参与药品患者援助项目的数据，发现只有1.3%的人接受了患者援助计划提供的药物，其中医患沟通对患者接受援助有很大的影响[2]。Omesi等人回顾性分析了2004-2011年美国使用Hope/LIVESTRONG Fertility赠药项目的人口数据，分析了该项目实施前后青少年癌症患者的治疗效果以及项目节省的具体诊疗费用[3]。黄伟等人通过梳理美国药品援助项目的不同运行模式，为我国药品谈判模式提供建议[4]。总体而言，现有研究主要集中在对药品患者援助项目的具体运行方式进行探讨，对项目效果的影响因素研究较少。药品患者援助项目的实施离不开捐赠方、受赠方及受益方三方主体的参与，其中患者作为药品患者援助项目的实际受益方，也是项目执行的最后环节，其态度和参与意愿直接决定援助项目的实施效果。因此，从患者决策视角探讨哪些因素影响其参与意愿至关重要。鉴于此，本研究依托感知价值、善因营销与计划行为理论构建患者行为意愿模型，探讨药品患者援助项目中患者参与意愿的影响因素，为优化药品患者援助项目相关政策、提高患者参与药品患者援助项目的行为意愿度提供参考。

1 理论基础

1.1 计划行为理论

计划行为理论(theory of planned behavior，TPB)于1991年由Ajzen正式提出[5]，该理论解释了个体的行为意向、行为态度、主观规范以及知觉行为控制之间的关系，认为个体的行为受行为意向直接影响，而个体的行为意向则受行为态度、主观规范以及知觉行为控制这3个变量直接影响，如图1所示。后来，计划行为理论因其对个体行为的有效预测力而被广泛运用于医疗情境研究当中，例如常峰和刘欣就基于计划行为理论构建了慢性病患者药店购药意向模型，发现慢性病患者行为态度会影响其药店购药行为意向[6]。患者参与药品患者援助项目本质上也是一种个体医疗行为，因此计划行为理论可以较好地适用于本研究。

图1 计划行为理论模型

1.2 善因营销理论

善因营销概念由Varadarajan首次引入学术界，并将其定义为当顾客参与满足组织和个人目标的产品交换活动时，企业将提供一定数量的捐赠给特定慈善事业[7]。在此基础上，后来学者逐渐将善因营销定义的范围不断扩大，认为凡是企业与慈善机构合作的，为达到提升企业盈利收益的营销行为，都可视为是善因营销。通过过往文献研究发现，消费者对企业行为的态度会受其自身对企业善因营销感知的影响，进而影响其购买意愿。目前我国药品患者援助项目的大多数模式都要求患者先购买相应药品到达限额后，再给予一定比例的药品或资金援助。因此药品患者援助项目也可被理解为广义上的善因营销，在研究患者的参与意愿时需要考虑到患者对药品患者援助项目的善因营销属性感知。

1.3 消费者感知价值理论

消费者感知价值是指消费者对所能感知到的利益获得与其在获取产品(服务)时所付出的成本进行权衡后对产品(服务)效用的总体评价。在感知价值理论中普遍认为当消费者对某消费行为感知到的价值收益越大，消费者的购买意愿越强烈。例如夏昉等人基于结构方程模型对吉林省医学院校大学生慕课满意度进行分析，发现大学生对慕课的价值感知对慕课使用满意度有显著正向影响[8]。药品患者援助项目本质上也是一种消费行为，因此感知价值理论可以用来分析患者对药品患者援助项目的价值感知。

2 资料来源与方法

2.1 研究对象

由于我国药品患者援助项目主要针对罹患重、特大疾病的患者，因此本研究以肿瘤患者为研究对象，于2020年5-6月借助邻客智慧药房平台，由药师随机选取10个肿瘤病友群在线发放并回收问卷397份，剔除逻辑错误以及重复作答问卷，获得有效问卷321份，有效回收率为80.9%。

2.2 研究方法

2.2.1 文献研究法。根据计划行为理论，患者的参与意愿是由患者行为态度、主观规范和知觉行为控制所决定的。从前期文献研究发现，消费者对企业行为的态度会受其自身对企业善因营销感知、项目价值感知的影响，进而影响其购买意愿[9-12]。考虑到药品作为商品的特殊性，本研究将消费者感知划分为项目价值(包括专业价值、药品价值以及成本价值)感知，企业道德感知，企业利他动机感知以及企业能力感知6个维度进行分析，构建了以下概念模型。见图2。

图2 基于计划行为理论的患者行为意愿模型

基于上述模型，本研究提出以下9个假设。H1：药品患者援助项目的专业价值对患者行为态度有显著的积极影响。H2：药品患者援助项目的药品价值对患者行为态度有显著的积极影响。H3：参与患者援助项目的成本价值对患者行为态度有显著的积极影响。H4：患者对实施药品患者援助的制药企业的能力感知对患者行为态度有显著的积极影响。H5：患者对实施药品患者援助的制药企业的道德感知对患者行为态度有显著的积极影响。H6：患者对实施药品患者援助的制药企业的利他动机感知对患者行为态度有显著的积极影响。H7：患者行为态度对患者参与意愿有显著的积极影响。H8：患者主观规范对患者参与意愿有显著的积极影响。H9：患者知觉行为控制对患者参与意愿有显著的积极影响。

2.2.2 问卷调查法。问卷包括三部分内容，第一部分为调查对象基本情况，第二部分为患者感知度量表，第三部分为患者计划行为量表。问卷将被调查者的问题答案分为5个等级，1表示“非常不赞同”，2表示“不赞同”，3表示“一般”，4表示“赞同”，5表示“非常赞同”。

2.3 统计学方法

运用SPSS 24.0进行探索性因子分析，同时利用AMOS 23.0进行验证性因子分析并建立结构方程模型。结构方程模型是测量和检验因果关系模型的一种方法，可以同时研究可直接测量的显变量和不能直接测量的潜变量。本研究的被解释变量和解释变量均包含多个不能被直接测量的指标，因此选择结构方程模型对本研究的概念模型进行验证。

3 结果

3.1 调查对象基本情况

样本年龄主要集中在50-59岁之间，占比为30.22%。本科学历者占比最高，为27.73%，其次是高中及中专学历者，为26.48%，说明调查对象能够有效地理解问卷内容，可以保证问卷的回收质量。平均月收入低于6000元的占比在70%以上，说明药品费用的确是最困扰患者的问题之一，因此对药品患者援助项目应给予更多的关注，这符合本研究的调研需求。见表1。

表1 调查对象基本情况

3.2 信效度及探索性因子分析

该模型10个潜变量的Cronbach's alpha均大于0.7[13-16]，说明该问卷满足社会研究的要求，测量数据稳定可靠。见表2。

采用内容效度和结构效度进行效度检验。本研究所使用的问卷是通过参考大量的成熟量表和实际访谈结果所形成的，因此具有较高的内容效度。结构效度通常使用探索性因子分析进行检验。采用SPSS 24.0对数据进行探索性因子分析，发现该模型的KMO值为0.901，大于0.7，且Bartlett球形检验对应的显著性概率小于0.001，各观测变量标准因子载荷均在0.6以上，具有较好的结构效度。

3.3 验证性因子分析

在进行结构方程模型检验前，通常情况下需要先经过验证性因子分析，主要目的是检验模型中观测变量(显变量)是否能够有效测量对应的潜变量，结果如表3所示。

从表3中可以看出，该模型的10个潜变量与其观测变量之间的标准载荷系数都大于0.7，且显著性水平均小于0.001，说明潜变量与显变量之间具有较强的相关关系。并且该模型提取的10个因子所对应的AVE值均大于0.5，CR值均大于0.7，说明该模型具有良好的聚合效度和区分效度。因此，本研究的调查问卷数据与模型具有良好的适配性，可进行下一步的结构方程模型检验。

表3 患者参与药品患者援助项目验证性因子分析

3.4 模型路径修正及结果

在构建结构方程模型之前需要对初始模型进行模型拟合度检验及路径修正，以使得模型拟合最优。本研究通过尝试添加或删除因果路径的方法，以期改进初始模型结构。一般认为当某假设路径的CR绝对值大于1.96，且P值小于0.05时，则说明该假设路径通过检验。从对初始模型的检验结果可知，假设路径中的“专业价值-行为态度”“药品价值-行为态度”“成本价值-行为态度”“企业能力感知-行为态度”这4条路径未满足P<0.05，即假设影响路径不成立。删除未通过显著性检验的路径，重新对模型进行分析，得到结构方程模型路径输出结果如图3所示。

图3 结构方程模型分析结果

修正后的模型拟合结果如表4所示，其中χ2/df为2.269，小于3；NFI、NNFI、CFI、IFI分别为0.901、0.930、0.941、0.942，都大于0.90；PGFI为0.680，大于0.5；RMR为0.035，小于0.08，均满足可接受的标准值，GFI为0.880，虽未达到标准以上，但比较接近0.9，表明修正后模型的适配情况较佳。

表4 模型拟合指数

修正后的模型路径系数如表5所示。各个路径系数均达到标准的显著性水平，说明模型的影响路径均通过假设检验。

表5 模型路径系数分析

4 讨论

4.1 成本价值感知、企业道德感知、利他动机感知对患者行为态度产生正向影响

患者参与药品患者援助项目的态度受项目成本价值感知、企业道德感知、利他动机感知等因素的积极影响。其中，项目成本价值感知对患者行为态度的路径系数为0.256。而企业道德感知和利他动机感知对患者行为态度的路径系数分别为0.259、0.339。由此可以看出，相比成本价值感知和企业道德感知，患者对制药企业开展药品患者援助项目的利他动机感知对患者行为态度的影响最大。患者对药品患者援助项目的成本价值感知会影响其行为态度，这是因为一旦患者感知到参与药品患者援助项目可以帮助他们节省更多的治疗成本，他们对该项目的态度就会被利益动机所驱使，即当患者感知到的项目成本价值越高，参与药品患者援助项目的意愿也就越强烈。同时，由于药品直接关乎人的生命健康，因此药品质量安全也是患者比较关心的问题。当一个制药企业的对外形象是严格遵循药品生产经营相关的规章制度时，就会得到更多患者的偏好。并且当制药企业原本的企业声誉良好时，患者会产生更多的利他归因，认为该企业开展药品患者援助项目是真正为了帮助患者，承担社会责任。反之，当企业之前出现药品安全或者其他负面新闻时，患者感知到的企业道德形象较差，患者缺乏对企业的信任，因而负面影响到患者对药品患者援助项目的态度。

4.2 患者行为态度、主观规范、知觉行为控制对患者参与意愿产生正向影响

患者行为态度、主观规范以及知觉行为控制对患者参与药品患者援助项目的行为意愿产生积极影响。患者行为态度、主观规范和知觉行为控制对患者行为意愿的路径系数分别为0.316、0.204、0.161。其中，患者行为态度对患者参与意愿的影响作用最大。当患者具体地了解药品患者援助项目的实施目的、实施过程和实施效果后，患者会形成对该药品患者援助项目的主观感受，即偏好程度，最后会根据自己的偏好程度来决定是否参与到该项目中。因此，行为态度代表了患者对药品患者援助项目的主观评价，当患者对药品患者援助项目的评价越是积极，其参与该类项目的意愿就越强烈。患者的主观规范是指外界压力对患者的影响程度。由于信息的不对称，患者就医过程一般由医生主导，因此医生态度对患者的行为意愿有着较大的影响作用。其次，患者就医是整个家庭的决策，家庭成员的支持与否也会直接影响到患者的参与意愿。当患者本身主观规范越强时，就越容易被外界观点所影响，若是家人、医生或朋友支持药品患者援助项目，其对药品患者援助项目的评价就越高，参与该项目的意愿也就越强。而知觉行为控制是患者在参与药品患者援助项目时所感受到的难易程度，如果某药品患者援助项目的项目资源很难获得或申请过程十分繁琐时，会影响到患者的参与热情，因而产生更低的参与意愿。因此，当患者的知觉行为控制能力越强，即当患者认为自己参与到药品患者援助项目非常容易时，其参与的可能性就越大。

5 建议

5.1 结合患者群体疾病需求选择援助品种

目前我国的援助药品以肿瘤、自身免疫性疾病等大病治疗药物为主，建议未来在慢性病领域有优质治疗药物的企业可以选择价格相对较高、患者用药负担较大的长期慢性病药物，在公司内部进行评估后将其纳入援助范围，以吸引更多的贫困慢性病患者加入药品患者援助项目中，帮助其得到及时有效的治疗，提高其生命质量。

5.2 促进药品患者援助项目信息公开

通过对援助药品进行价格公开、疗效信息公开、赠药方式公开等方式，帮助患者更直观地对赠药项目的治疗成本以及企业道德水平进行感知，便于患者提出意见，以促进药品患者援助项目更好地发展。同时，加大对医生、家属的信息宣传，提高其对患者援助项目的认知程度，为患者参与援助项目提供决策支持。

5.3 优化项目申请资质审核管理和项目实施过程管理

项目实施主体应尽快完善电子化申请系统的建设，同时应简化线上操作流程、完善制药企业捐赠过程、加强定点药房管理及药品管理，帮助患者减少参与到药品患者援助项目的障碍，通过提高患者的知觉行为控制能力进而提高患者的参与意愿。