山东省农村地区家庭医生签约服务与0-6岁儿童体格检查的相关性研究

桂 珍，李 洁，李 杰，杨士鋆，闫 琛，厉文娟，李智贤，孙 龙，周成超, 2

1山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心，山东济南，250012；2国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室，山东济南，250012

0-6岁是儿童生长发育的初始阶段，也是个体身心发展的第一个加速时期，儿童时期的生长发育状况直接影响整个生命周期的身体健康。为了提高我国儿童健康水平，2011年《国家基本公共卫生服务规范》规定城乡基层医疗卫生机构为0-6岁儿童免费提供相关健康管理服务。2017年国家卫生计生委发布的《国家基本公共卫生服务规范》(第三版)结合儿童不同发育阶段特点，提出通过提供定期的儿童健康体格检查，了解儿童的生长发育和健康状况，便于早期发现身体缺陷和疾病，及早采取干预措施，在降低儿童常见病及多发病的患病率、提高儿童的健康水平中发挥重要作用[1]。家庭医生签约服务是居民从健康需求出发，自愿与家庭医生通过签约方式建立起的一种长期、稳定的服务关系[2]。实行家庭医生签约服务，是深化医药卫生体制改革的重要任务之一[3-4]。2018年，国家卫生健康委发布《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》，要求合理确定签约服务工作目标，优先做好儿童等重点人群签约服务。作为签约服务重点人群，家庭医生每年免费为0-6岁儿童提供体检一次，并提供保健和预防接种等基本公共卫生服务[5]。既往研究显示父母文化程度、家庭收入、儿童年龄、体格检查专业设备数量、就医距离[6-8]是儿童保健服务利用的重要影响因素。国内近年来仍然缺乏分析家庭医生签约服务与农村0-6岁儿童体格检查的相关性研究。本研究旨在探讨家庭医生签约服务与0-6岁儿童体格检查的相关性，为推进我国家庭医生签约服务和提高农村学龄前儿童健康水平提供实证依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

于2018年5月采用多阶段分层随机抽样法，对我国山东省已经开展家庭医生服务的3个地市(淄博市、滨州市、聊城市)的农村居民进行面对面现场问卷调查，具体的抽样过程为：①按照经济发展水平，将山东省各市划分为高、中、低3个经济发展水平地区；②在每个经济发展水平各随机抽取1个地市，最终抽取淄博市(高)、滨州市(中)、聊城市(低)3个地市；③在每个地市中随机抽取2个县(区)，在抽取的每个县(区)中再随机抽取5个乡镇，最后在抽取的每个乡镇中再随机抽取5个村。本次调查共收集有效的农村居民基本医疗服务调查问卷2979份，研究最终纳入0-6岁儿童765例。

1.2 研究方法

本研究采用自行设计的调查问卷，由受过统一培训的调研员以面对面访问的形式对受访人群进行现场调查。调研期间通过建立每日问卷核查制度来确保问卷质量，包括问卷自查、组间互查和质量监督员抽查。调查内容包括0-6岁儿童和家庭成员的人口学特征、社会经济状况、健康水平、卫生服务可及性、家庭医生签约服务状态以及儿童是否进行了体格检查等，研究所用变量及变量相应赋值见表1。

表1 变量赋值及定义

通过问题“您家是否有0-6岁儿童？”对研究对象进行纳入和排除，若回答为“否”，则排除此样本；若回答为“是”，则纳入本研究，并通过问题“2017年，您家孩子是否进行了体格检查？”了解儿童体格检查情况。根据儿童时期年龄阶段划分将儿童年龄分为从出生到12个月的婴儿期、1-3周岁的幼儿期和3-6周岁的学龄前期[9]。

1.3 统计学方法

采用EpiData 3.1建立数据库并对数据进行双录入，采用SPSS 24.0进行数据分析。对0-6岁儿童的基本情况进行描述性分析，计数资料采用例数(构成比)。单因素分析采用独立样本t检验、χ2检验，采用二分类logistic输入回归方法分析家庭医生签约服务与0-6岁儿童体格检查的相关性，并计算OR及其95%CI。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

共纳入765例0-6岁儿童，其中男童399 例(52.2%)，女童366例(47.8%)。处于婴儿期203人(26.5%)，幼儿期260人(34.0%)，学龄前期302人(39.5%)；儿童以未上学为主，占61.6%，绝大部分儿童每次都按时接种疫苗(92.3%)；儿童的两周患病率为24.2%。对于儿童的家庭而言，经济状况一般(Q2)居民占比最多(30.7%)；半数以上农村居民(56.5%)家庭成员最高受教育水平为初中及以下；居民从家步行到最常去的乡镇卫生院花费的时间多在(Q1)10分钟及以内(37.6%)；从家庭医生服务签约状态来看，有27.6%的居民家庭签约了家庭医生，大部分居民家庭未签约家庭医生服务。见表2。

表2 山东省农村居民家庭0-6岁儿童体格检查的单因素分析 n(%)

2.2 儿童体格检查分析

2017年儿童的体格检查率为69.5%。结果显示，家庭医生服务签约状态、儿童年龄段、每次按时接种疫苗和家庭成员最高教育水平等对儿童是否进行体格检查组间差异有统计学意义(P<0.05)；性别、上学情况、两周患病和家庭年均总收入对儿童是否进行体格检查组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 家庭医生签约服务与儿童体格检查的相关性分析

本研究以是否进行体格检查为因变量，以家庭医生服务签约状态为自变量，在没有加入协变量时，家庭医生签约服务状态与儿童体格检查存在相关性[P<0.001，OR=2.117, 95%CI：(1.447,3.098)]。控制儿童年龄、性别、上学情况、每次按时接种疫苗、两周患病、家庭年均总收入、家庭成员最高教育水平和到乡镇卫生院所需时间等协变量进行多因素logistic回归分析。结果显示，家庭医生签约服务状态与儿童体格检查存在相关性[P<0.001,OR=1.992，95%CI：(1.348,2.944)]。研究结果显示年龄、上学情况和每次按时接种疫苗等因素与儿童体格检查显著相关(P<0.05)。具体而言，婴儿比幼儿和学龄前期儿童体格检查率高[幼儿的OR=0.502, 95%CI：(0.323,0.780)；学龄前期的OR=0.312, 95%CI：(0.169,0.578)]。每次都按时接种疫苗[P=0.011，OR=2.071, 95%CI：(1.183,3.625)]与儿童体格检查存在正相关。见表3。

表3 山东省农村0-6岁儿童体格检查的logistic回归分析

3 讨论

3.1 农村0-6岁儿童健康体格检查率有待进一步提高

研究结果显示，山东省农村0-6岁儿童在2017年体格检查率为69.5%，仍有待进一步提高。这一研究比例低于广州市0-6岁儿童的77.23%[10]和上海市82.5%的规范体检率[11]；但高于四川、甘肃少数民族农村学龄前儿童37.1%的体格检查率[12]和农村儿童1年内27.8%的体格检查率[13]。相关研究表明家长对儿童的定期体格检查认同度并不低[14]，农村居民只是受到时间、经济、路程、态度等因素影响，使其不能积极主动对其儿童进行体格检查。各地区儿童体格检查率不一致的可能原因有四川和甘肃地处欠发达西南和西北地区，农村居民经济条件较差，道路和消息较为闭塞且有的家长因农忙而忽略了儿童的健康体检。此外，样本地区、调查研究进行的时间等差异也可能是研究结果存在差异的原因。

3.2 家庭医生签约服务与0-6岁儿童体格检查呈正相关

本研究发现家庭医生签约服务状态与农村0-6岁儿童体格检查呈正相关。既往研究也发现签约家庭医生可显著减低儿童疾病发生率[15]、预防常见疾病[16]、提高儿童疫苗全程接种率[17]和心理健康水平，提高儿童保健服务利用水平，这对于儿童成长发育中具有深远的影响意义。既往研究还发现农村居民对家庭医生签约服务的认可程度较低[18]，农村家庭对学龄前儿童的健康状况与健康需求缺乏客观的认知，忽视了对家庭医生提供的健康体检等服务的需求等问题。以上这些都提示在加强儿童保健服务利用政策实施和健康宣教的同时，要重视家庭医生服务签约工作在儿童体格检查中可能发挥的重要作用，需要尽快落实农村地区学龄前儿童的家庭医生服务的签约工作和实时追踪签约工作进展情况。为了更大程度地提高学龄前儿童体格检查率，可以通过在儿童定期健康体检中引入家庭医生签约服务模式，整合现有医疗资源，填补目前儿童医疗资源的缺口，构建家庭医生服务与儿童体格检查工作开展相结合的新模式，更大程度地发挥基本公共卫生服务对儿童群体健康的积极作用[15]。

3.3 年龄段和上学情况等与0-6岁儿童体格检查相关

学校作为儿童社会化次级场所，除了肩负教育功能以外，还承担了儿童保健的部分组织工作。本研究发现儿童年龄段与儿童体格检查呈负相关，幼儿园的学龄前儿童体格检查率低于整体水平。当地卫生机构应做好学龄前儿童的体格检查的监督和配合工作。学校也应当积极参与儿童保健工作，配合相关医疗卫生机构做好儿童体格检查的组织、宣传和教育工作，学校在和家长沟通儿童学习情况时，也可以引导家长提高儿童参加体格检查主动性[13]。学校还可以适当对家长开展有关儿童保健知识竞赛活动和儿童保健相关知识讲座等活动，加强家长对儿童健康知识的体验和认识。