《中华人民共和国民法典》背景下医疗机构的安全保障义务及其认定

岳远雷，陈绍辉

1湖北中医药大学人文学院，湖北武汉，430065；2江西师范大学政法学院，江西南昌，330022

当前，医疗机构怠于履行安全保障义务造成患者人身、财产损害的案件不断涌现，此类纠纷已成为医疗诉讼的新类型。然而，这类纠纷并没有引起医方、患方和社会层面的充分关注，法院对这类案件的裁判亦未形成统一的裁判规则。笔者以“医疗机构安全保障义务”“医疗机构安保义务”为主题，在CNKI数据库进行检索，得到相关论文26篇，经过仔细阅读，发现没有相关论文针对《中华人民共和国民法典》(以下简称《民法典》)背景下医疗机构的安全保障义务进行专门性研究。《民法典》的颁布施行已成为民商事法律进入体系化时代的标志[1]，本文主要结合《民法典》侵权责任编第1198条的规定对医疗机构的安全保障义务及其认定予以体系化探讨，以期对此类纠纷案件的解决有所裨益。

1 医疗机构安全保障义务概述

1.1 安全保障义务的界定及其立法变迁

安全保障义务是指民事主体依照合同约定或者法律规定，对他人的人身、财产安全所负担的注意义务，若安全保障义务人没有尽到此项注意义务时，须依法承担相应的损害赔偿责任[2]。在我国，经营者的安全保障义务最初由司法判例所创立。从学理上而言，我国的安全保障义务来源于德国法上的交往安全义务理论[3]，并最终为《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《人身损害赔偿解释》)第6条所借鉴吸纳，原《中华人民共和国侵权责任法》(以下简称《侵权责任法》)第37条在此司法解释的根基上首次在法律层面就违反安全保障义务的侵权责任作出了规定，《民法典》第1198条在此基础上进行了完善，并作出了新的表述。

从上述立法的发展演变而言，安全保障义务的规则有以下变迁。第一，安全保障义务的法律主体更加明确。《人身损害赔偿解释》有关安全保障义务的主体较为宽泛。《侵权责任法》尤其是将“其他社会活动”限定为“群众性活动”。《民法典》在《侵权责任法》的基础上，一方面扩大了公共场所的列举范围，增加了“机场、体育场馆”；另一方面将安全保障义务的法律主体限定为“经营场所、公共场所的经营者、管理者”，相比于《侵权责任法》有关表述则更为周延和精确。第二，权益保护范围从人身权益扩大到财产权益。《人身损害赔偿解释》将安全保障义务的权益保护范围限定为人身权益，《侵权责任法》和《民法典》则扩大了财产权益，具体表现为使用“造成他人损害”的表述。第三，关于安全保障义务人向第三人的追偿权。《人身损害赔偿解释》明确予以认同，但《侵权责任法》却没有规定，这导致理论和实务中存在巨大的争议，《民法典》最终明确规定“可以向第三人追偿”。

1.2 医疗机构作为安全保障义务主体的理论依据

依据《民法典》第1198条的规定，负担安全保障义务的主体是特定主体。《民法典》第1198条对经营场所和公共场所作了列举，但医疗机构是否属于上述法律所指的经营场所或公共场所，则不甚明了。在我国，公立医疗机构被认为是具有不以营利为目的公益性质的医疗卫生事业单位，其性质并不同于以营利为目的经营者。就此而言，似乎并不能将医疗机构尤其是公立医疗机构视为经营者，其诊疗场所是否属于《民法典》所指的“经营场所”不无疑问。那么，医疗机构是否为公共场所？《公共场所卫生管理条例》仅将“候诊室”明确列举为公共场所，但对于医疗机构除候诊室以外的其他场所是否为公共场所则没有明确规定。理论和实践中，医疗机构是否为公共场所存在较大的争议，从打击和处置医闹等扰乱医疗秩序的违法行为出发，医疗界和司法机关对此持肯定态度[4]。2019年通过的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第46条明确规定“医疗卫生机构执业场所是提供医疗卫生服务的公共场所”。如此，医疗机构作为公共场所为立法所肯定，其作为安全保障义务的主体应无疑义。同时，即便法律未将医疗机构明确规定为公共场所，其作为安全保障义务的主体也完全能够成立。司法实践中，公共场所被认为是供不特定人出入、通行、活动的场所，其具有公共性、开放性、人员流动性等特点。因此，具有类似功能的场所都可以被视为是公共场所，因而学界普遍认为医院等企事业单位及政府机关的营业场所和其他向公众开放的场所，都属于公共场所。

2 医疗机构安全保障义务产生的根据及其法律性质

2.1 医疗机构安全保障义务产生的根据：综合说

关于医疗机构安全保障义务的本质及根据，学术界分歧较大，大致包括以下学说观点。首先，合同义务说认为医疗机构安全保障义务是基于信赖关系而产生的契约义务，具体为合同上的附随义务[5]。其次，法定义务说认为医疗机构安全保障义务原则上属于法定义务，源于法规、法律的直接规定。再次，注意义务说认为医疗机构安全保障义务既不同于契约义务也不同于法定义务，其在性质上与英美法系的注意义务相类似[6]。最后，综合说认为医疗机构安全保障义务既可来自法律规定，也可来自合同约定，受害人可基于最佳利益原则选择最益于本人的诉讼策略[7]。

医疗机构作为安全保障义务的主体，其义务来源宜采取综合说。从实践看，医疗机构的安全保障义务既来自合同约定，也来自法律规定。一方面，患方到医方就诊即与医方形成医疗契约关系，医方除应履行诊断治疗义务之外，还应该对患方承担保密、说明、保护等附随义务[8]，其中保护义务表现为医疗机构基于患者的信赖和期待，采取适当措施保障患者人身、财产安全，避免患者的权益受到医疗机构及第三人的侵害；另一方面，法律、法规亦明确规定了医疗机构的安全保障义务，例如《中华人民共和国精神卫生法》第38条相关条款规定。同时，采取综合说更有利于充分保障患者及其他进入医疗机构内人员的合法权益。考量到患者本身的健康状态和对医疗服务的合理期望以及医患之间的医疗服务契约关系，医方应当对患者担负更高的安全保障义务。考虑到医方对患者以外其他人员的安全保障义务并没有特别之处，因此本文主要探究医疗机构对患者的安全保障义务。

2.2 医疗机构违反安全保障义务：违约抑或侵权

如前所述，医疗机构的安全保障义务既可能来自合同约定，也可能来自法律规定。此种情形下，医方对患者所负有的安全保障义务既是合同义务，也属于法定义务。因此，当医疗机构违反安全保障义务造成患者人身财产损害的，也就发生违约和侵权的竞合。对此，《民法典》第186条允许受损害方选择以违约或侵权为由提起诉讼。尽管违约责任和侵权责任在举证责任、责任承担方式、损害赔偿等方面存在一定的差异，但随着《民法典》第996条允许违约责任主张精神损害赔偿，至少在侵害人格权的责任竞合领域，两者在赔偿范围、责任效果等方面几乎没有差别。因此，实践中对于医疗机构违反安全保障义务侵害患者人身权的，部分患者是以违约为由提起诉讼，法院对这类案件的审理与侵权案件几乎没有区别，一旦认定医疗机构违反安全保障义务的，即认定其应当承担违约责任。值得注意的是，如果患者所受损害是第三人造成的，医疗机构未尽到安全保障义务的，若是侵权责任，根据《民法典》第1198条第2款的规定，医疗机构承担的是补充责任；若是违约责任，医疗机构则是在损害范围内承担自己责任。此种情形下要求医疗机构承担违约责任，无疑更有利于保护患者的合法权益。当然，本文主要是从侵权责任法视角探讨医疗机构的安全保障义务及其责任问题。

2.3 医疗机构违反安全保障义务：独特侵权抑或医疗损害

安全保障义务法律责任是由于义务人怠于履行而导致的侵权责任，从而区别于行为人违反注意义务的积极侵权行为。因此，我国《民法典》上的安全保障义务不同于英美法中的“注意义务”。在英美法中，注意义务是用来判断过失侵权行为中行为人有无过失的认定标准[9]。具体到医疗领域，医疗机构违反安全保障义务表现为怠于履行积极的管理义务和风险防范义务，从而导致患者遭受来自医疗机构或第三人的侵害，该损害并非直接由诊疗行为造成，而是医疗机构管领下的物件或第三人的行为所致。相反，在诊疗过程中，因医疗机构违反诊疗义务而导致患者损害的行为都属于医疗过错，依据《民法典》侵权责任编的相关规定，医疗机构应承担医疗损害责任。有学者认为医疗活动中的安全保障义务主要包括诊断安全保障义务、治疗安全保障义务和组织安全保障义务[10]，这一观点明显扩大了安全保障义务的范围，将安全保障义务的侵权行为与违反诊疗义务的医疗侵权相混淆。可见，医疗机构违反安全保障义务与违反诊疗义务，两者分别为违反安全保障义务责任和医疗损害责任，应当以“诊疗活动”为标准，对二者严格加以区分。然而，司法实践中不少法院将医疗机构违反安全保障义务的行为视为违反诊疗注意义务，这类案件似乎倾向于将医疗机构对其物件的管理义务视为是诊疗义务的组成部分，从而将医疗机构违反安全保障义务的过错等同于医疗过错，进而认定医疗机构应承担医疗损害责任，而非违反安全保障义务的侵权责任。笔者认为，这一做法并不可取，明显混淆了两种责任的适用依据和前提。

3 医疗机构安全保障义务的类型及其体系化

认定医疗机构是否违反安全保障义务，前提是合理厘定安全保障义务的范围。这就有必要采取类型化和体系化思维，根据此类侵权行为的性质和类型，确定安全保障义务的具体内容。具体而言，依据《民法典》第1198条规定，医疗机构的安全保障义务包括两类：一是防止患者遭受医疗机构侵害的安全保障义务；二是防止患者遭受第三人侵害的安全保障义务。基于此分类，进一步厘定两项安全保障义务的具体内容，从而实现医疗机构安全保障义务的体系化构建。

3.1 防止患者遭受医疗机构侵害的安全保障义务

依据《民法典》第1198条第1款规定，此种情形下的安全保障义务要求医疗机构尽到谨慎注意之义务，确保不因自己的行为或管理、控制下的物件及人员给他人造成损害，旨在要求医疗机构对其创造、提升或担负的风险负责[11]，其具体包括以下义务。

3.1.1 设施、设备的安全保障义务。医疗机构应保障其场所内的建筑、设备、设施符合安全标准，不存在安全隐患，从而避免患者或其他人员在医疗场所内受到人身伤害。第一，医疗机构的建筑、设备、设施必须符合国家的强制性标准，如果没有国家强制性标准的，就应当符合行业规范标准或者进行此类活动应达到的安全标准要求[12]。医疗机构的建筑必须符合上述规范标准，并经主管部门验收合格，否则就不可投入使用。第二，对于相关设备设施和物品，医疗机构应定期巡查、维护和修理，消除安全隐患和危险因素，确保设备、设施处于合乎使用的良好状态。同时，应关注安全保障义务人行为的整体性[13]。例如，在李某等诉潜江市精神病医院医疗损害责任纠纷案中，患者乘人不备将被套上的六根布带拆下，在病房卫生间窗户的防护网上打结自缢。本案中，被套系带确实存在不安全隐患，从而为患者的自杀提供了条件，被告医院疏于注意，因而法院认定其存在一定的过错。

3.1.2 风险警示与预防义务。对于医疗场所可能存在的风险，医疗机构应采取适当的警示、告知、指示等措施，通过影响受害人的行为以防止危险的发生。首先，警示义务。例如，地面湿滑或不平整，应设置警示标志，提醒患者注意。其次，告知义务。例如，对于具有自杀风险的精神障碍患者，医疗机构应对患者的近亲属、监护人充分履行告知义务，以及告知陪护人员和家属应注意的事项。对于开放病房的住院患者，医疗机构应告知患者家属必须安排陪护人员，要求家属严防患者实施自杀、自残行为，并提醒相关注意事项。再次，禁止义务。该义务要求义务人应采取合理措施防范、禁止他人进入具有危险性的场所。例如，对于医院内建筑施工场所应予以封闭，防止患者进入。最后，指示义务。对具有潜在危险的设备、设施的使用予以指示和说明，防止使用不当导致危险的发生。

3.1.3 服务管理的安全保障义务。这一义务要求医疗机构在管理过程中尽到组织、监督、控制和管理义务，从而防止损害的发生。第一，组织义务。医疗机构应建立完善的组织管理机构，配备安全保障人员，并保证有关人员的配置可满足医疗服务和管理的需求。第二，调查义务。调查义务是指调查自己危险源的状况。行为人应对自己控制的场所或物件等尽到合理的调查义务，检查可能存在的危险源，避免因危险源而导致的他人人身或财产损害。第三，监督、控制义务。医疗机构应根据患者的护理级别、危险程度等采取相应的监控措施，尤其是对具有自杀、自残、暴力危险的患者进行密切监控，对患者实施的危险行为予以及时制止和处置，以防止损害的发生或扩大。

3.2 防止患者遭受第三人侵害的安全保障义务

依据《民法典》第1198条第2款规定，此种情形下的安全保障义务要求医疗机构采取积极措施防止患者遭受来自医疗机构以外的第三人的侵害，其具体包括以下义务。

3.2.1 预防义务。预防义务是指医疗机构应采取适当的预防措施防止患者遭受来自他人的侵害。例如，医疗机构应完善安保制度，安排保安定时巡逻和门卫值班，对院内可疑人员进行盘问；产科、新生儿科应加强出入管理，防止新生儿丢失；精神科应加强对具有暴力风险的精神障碍患者的管理和监控，防止其实施伤害他人的行为。

3.2.2 报告义务。报告义务是指当义务人知道或者应当知道可能发生的危险时，若通过自己的行为无法避免该损害发生的，应向有关部门报告，请求其采取相应措施，以避免危险的发生。具体到医疗场合，当医疗机构发现患者遭受人身、财产损害时，应及时通知患者家属或报警。

3.2.3 救助义务。救助义务是指义务人对于已经或正在发生的损害，应及时采取有效的手段予以减少或制止损害的出现。具体而言，对于医疗场所内将要发生或正在发生的侵权行为，医疗机构应及时采取救援、制止、保护等措施，防止患者遭受损害或避免损害的扩大。例如，医院保安发现盗窃时，应及时予以制止，并采取适当的控制措施。

4 医疗机构违反安全保障义务责任认定

4.1 认定违反安全保障义务的考量因素

医疗机构安全保障义务的内容具有抽象性，必须根据个案来作出认定，至于在认定过程中所应考量的因素，学界存在不同观点。综合现有学说，对安全保障义务认定的考量需要根据案件的具体情况权衡多种因素后加以判断。首先，损害或危险的发生可能性及其严重程度。一般而言，损害或危险发生的概率越高，所造成的损害越严重，义务人的安全保障义务越高。其次，义务人的安全保障能力。安全保障义务人的认定应考虑风险的可预见性和可控性，以及义务人的安全保障能力。这就要考虑义务人的资质、所处行业、从事活动的专业性及其要求等，就此而言，专业人员和机构应承担更高的安全保障义务。再次，受害人的合理期待及其自我保护能力[14]。患者的自我保护能力也是医疗安全保障义务认定需要考量的因素。从保障儿童患者的合法权益角度考虑，由于儿童患者的医疗风险控制能力和识别能力较低，医疗安保义务人就应承担较高的医疗注意义务。最后，风险防范的成本和效益。确立医疗安全保障义务既不能过度增加医疗机构的成本和负担，也不能因为该医疗法律义务的设定遏制医疗法律允许的活动。

从司法实践看，医疗机构安全保障义务的认定应综合上述因素予以全面的利益衡量，进而作出判定，且一般会重点考虑以下两方面的因素。第一，是否属于专科医疗机构。一般而言，相对于其他普通医疗机构，专科医疗机构具备从事特定疾病诊断、治疗的专业人员、设备和设施，具有更高的诊断和治疗能力，因而应承担更高的注意义务，患者对其治疗、安全保障等方面抱有更高的期待和信赖。因此，司法实践中医疗机构的专业性往往成为法院认定被告注意义务的重要考量因素。例如，在郝某诉吉林市舒兰精神病医院医疗损害责任纠纷案中，患者在住院期间将床单撕成布条，悬挂在窗外护栏上自缢死亡。对于被告的过错，法院以被告作为精神医疗专业机构之属性，认为其从事的医疗行为拥有更高的技术性和专业性，应当对精神病患者负有特殊的高度注意义务和专门的护理义务。在李某等诉佛山市南海区中医院医疗损害责任纠纷案中，患者在被告医院住院治疗期间跳楼自杀。对于被告过错的认定，法院考虑到被告医院系普通医院而非精神科专科医院，其注意义务应低于专业的精神卫生机构，要求被告医院阻止该损害后果的发生，已超出其注意义务的限度。第二，保障对象的特殊性。医疗机构安全保障义务的对象是患有疾病的患者，这些患者往往缺乏自我保护能力和风险防范能力，这就要求医疗机构应对患者承担更高的注意义务，以防止其遭受人身、财产损害。例如，精神障碍患者往往具有更高的自杀、自残风险，且自杀具有冲动性、突发性、隐蔽性等特点，难以预测和防范，这就要求医疗机构采取适当的措施以及进行密切监控，以消除院内可能存在的为患者自杀提供条件的危险因素[15]。

4.2 违反安全保障义务的举证责任认定

在医疗机构的封闭环境下，由于缺乏外部证据，患者在医疗场所内受到的人身伤害往往缺乏相关证据证明医方的过错和致伤原因。因此，这类案件中有关医方是否违反安全保障义务的举证责任分配最为关键。根据《民法典》第1198条的规定，违反医疗机构安全保障义务的民事责任适用过错责任原则，然而，学界对于过错的判定存在不同的看法。杨立新学者认为违反安全保障义务侵权行为责任应选用过错推定原则，侵权人应就其主观上无过错、未违反安全保障义务负担提供证据的举证责任，否则推定存在过错[16]。王利明学者则认为应以安全保障义务的违反来判定过错，其证明责任应由受害者负担[17]。理论和实务中多数意见主张违反安全保障义务的侵权责任应由受害者提供证据证明安全保障义务人具有过错，若法规、法律没有明确规定，就不可以采用过错推定的方式进行责任认定。然而，司法实践中这一多数意见并没有完全得以体现，不少案件中法院对于医疗机构是否履行安全保障义务仍然采取举证责任倒置，即由医方负担提出证据责任，若医方不能证明其已经履行医疗安全保障义务，则推定医方具有过错。例如，在吴某诉泗洪县脑科医院医疗损害责任纠纷案中，原告吴某在被告脑科医院全托封闭型治疗时摔伤，左股骨颈粉碎性骨折。法院认为，精神障碍患者对外界的认知能力以及对事物的判断能力低于普通人。因此，医方应配置合适的设备、设施，保障住院治疗和就诊患者的人身安全，避免其受到损害。被告医院作为专业医疗机构，应为原告提供安全保障设施，确保治疗期间的人身安全。对于本案被告是否履行安全保障义务，法院认为应由被告承担举证责任，即对过错的认定实际上采取的是举证责任倒置。笔者认为，采取过错推定和举证责任倒置固然有利于保护处于弱势地位的精神障碍患者的合法权益，亦符合医患双方举证能力失衡之客观事实，但也可能导致医疗机构安全保障义务的过度扩张，致使医疗机构承担过重的注意义务。因此，若法律没有明确规定，在此情形下，违反医疗机构安全保障义务的过错证明责任应由原告承担。

4.3 违反安全保障义务责任份额与追偿权的确定

根据《民法典》第1198条第2款的规定，在第三人侵权的场合下，医疗机构所要担负的赔偿责任并不是与直接侵权人共同承担按份责任或连带责任，而是补充责任。所谓补充责任，则意味着安全保障义务人承担的是第二顺位的赔偿责任。补充责任意味着安全保障义务人拥有类似一般保证人的先诉抗辩权[6]。具体而言，在补充责任和自己责任发生责任竞合时，受害人应先向自己责任人请求赔偿，只有在自己责任人下落不明、赔偿不足或不能赔偿，无法执行第一顺序的赔偿请求权时，才可向补充责任人请求赔偿。这样补充责任不仅无法减少讼累，还剥夺了受害人选择被告起诉的权利，从而有可能对受害人的赔偿权利保护不到位[18]。针对这一不足，可行的办法是允许受害人同时起诉第三人和补充责任人，在明确各自责任的基础上，裁判文书写明首先执行第三人，在第三人的财产不足以全部清偿时，补充责任人所应承担的责任大小。对于补充责任人的赔偿范围，理论和学说认为，它并不是直接侵权人不能赔偿的部分，而是“相应”的部分。“相应部分”的赔偿责任应根据违反安全保障义务人的行为的原因力和过错程度来确定其应当担负的侵权责任的份额，并不意味着“全部补充”[19]。

具体到医疗场合，在第三人侵权导致患者损害的情况下，应由实施侵权行为的第三人承担直接责任，医疗机构只有在第三人不能赔偿、赔偿不足等情形下承担补充责任。医疗机构的不作为行为与第三人的作为行为相互结合共同给患者造成了侵权损害。其中，医疗机构的不作为行为属于次要原因，第三人的作为行为属于主要原因。综合比较医疗机构和第三人的过错和原因力，在内部责任份额的认定上，医疗机构仅需承担较小的赔偿责任份额，而第三人应承担绝大部分的赔偿责任份额。然而，司法实践中，有关医疗机构违反安全保障义务的侵权责任并没有完全按照上述规则予以认定，法院似乎更倾向认为医疗机构违反安全保障义务的行为系直接侵权，承担的是按份责任而非补充责任。法院的判决既没有认定直接侵权人的赔偿责任，也没有明确医疗机构所承担的赔偿责任是补充责任。本文认为，司法实践中的有关裁判并不符合法律的规定，实际上混淆了违反安全保障义务的侵权责任和违反诊疗注意义务的医疗损害赔偿责任，其裁判思路和方法并不可取。