乡镇卫生院精神卫生服务绩效评价指标体系的实证研究

覃娴静，邓 蒙，彭 蓉，韦小飞，徐婷婷，陈奕如，冯 俊，冯启明

广西医科大学卫生与健康政策研究中心，广西南宁，530021

精神卫生服务绩效的评估是一个国家或地区精神卫生良性发展的重要基础，而建立科学全面的绩效评价指标体系是精神卫生服务绩效评价的核心[1]。世界卫生组织为了推动精神卫生评估工作发布了精神卫生系统评估工具[2]。英美等国家通过构建评价指标体系广泛开展精神卫生服务评估。美国的精神卫生报告卡从可及性、恰当性、结果、预后4个方面评估精神卫生服务改善状况[3]。欧盟通过人口统计与社会经济状况、健康状况、健康决定因素、卫生系统4个维度比较各成员国的精神卫生状况、趋势[4]。英国从关键目标、临床角度、患者角度、医疗服务能力与水平4个方面进行精神卫生绩效评估[5]。国内精神卫生服务评估研究缺乏。肖水源等从服务供给与需求两方面提出了精神卫生服务评估理论框架，但未进行实证评估研究[1]。

乡镇卫生院是开展农村地区精神卫生服务的“主力军”，为加强对乡镇卫生院精神卫生服务的监督与管理，迫切需要开展精神卫生服务绩效评价[6]。但目前国内专门针对乡镇卫生院精神卫生服务绩效评估研究尚未见报道。课题组前期通过德尔菲(Delphi)专家咨询法，已构建了乡镇卫生院精神卫生服务绩效评价指标体系[6]。本次研究随机抽取广西45个乡镇卫生院作为评估对象，用现场调研的数据检验指标体系的信度与效度，并运用TOPSIS法和RSR法对样本乡镇卫生院精神卫生服务绩效进行综合评价，以检验指标体系的科学合理性，使之成为实用的评估工具。

1 资料来源与方法

1.1 数据来源

于2018年1-6月，采取分层整群随机抽样方法，按广西地理分为5个层: 桂中、桂北、桂南、桂西、桂东，每一层按当地人均GDP 的高、中、低的标准，随机抽取3 个样本县，每个样本县以人口作为标识，采用随机抽样的方法抽取3个乡镇，共45 个样本乡镇45 所乡镇卫生院作为评估对象。评估数据来源包括统计报表、资料数据库、工作记录和抽样调查等。课题组前期构建的指标体系由3个一级指标，11个二级指标和49个三级指标组成。一级指标分别是结构指标、过程指标和结果指标；二级指标分别为财政投入、人力资源、设施设备、医院经济运营、精神卫生政策制度、精神卫生健康教育、基本医疗服务、严重精神障碍管理效果、满意程度和精神卫生知识知晓状况。

1.2 指标体系的信度和效度检验

本次研究采用内部一致性测量法进行信度分析，评价指标为Cronbach's alpha。采用主成分因子分析法评估指标体系的结构效度。

1.3 精神卫生服务绩效综合评价方法

本研究以前期研究确定的乡镇卫生院精神卫生服务绩效指标体系11项二级指标，运用TOPSIS法和RSR法对45所样本乡镇卫生院精神卫生服务绩效进行综合评价。

2 结果

2.1 信度和效度分析

2.1.1 信度检验结果。指标体系整体的Cronbach's alpha为0.782，3 个一级指标的Cronbach's alpha分别为0.720、0.644和0.642。见表1。

表1 指标体系内部一致性评价结果

2.1.2 效度检验结果。因子分析的适用性检验： KMO=0.735，Bartlett球形检验χ2=118.26，P<0.001，结构效度检测可以采用选择探索性因子分析法。按照累积贡献率超过70%原则提取主成分，最终提取了5个公因子。该5个公因子综合反映了 75.61%的整体信息。经最大方差旋转后得到各因子的特征根和贡献程度。见表2、表3。根据表3所示的旋转后的成分矩阵结果，显示在第一个公因子中人力资源、基本医疗服务两个维度的评分贡献较大，故将第一个公因子命名为“基本医疗服务能力因子”；在第二个公因子里面财政投入的贡献最大，重性精神疾病管理服务和管理效果的影响次之，故命名第二个公因子为“投入产出因子”;在第三个公因子里面主要是精神卫生知识知晓率的贡献最大，满意度和精神卫生健康教育均较大，故命名第三个公因子为“知识态度因子”；第四个公因子里政策制度的贡献最大，故命名第四个公因子为“精神卫生政策因子”；第五个公因子里医院经济运营和设施设备的贡献较大，故命名第五个公因子为“运营保障因子”。

表2 主成分提取结果

表3 各维度旋转成分矩阵

2.2 TOPSIS法和RSR法的评价结果

表4 45所乡镇卫生院精神卫生服务绩效TOPSIS综合评价结果及排序

表4(续)

表5 45所乡镇卫生院精神卫生服务绩效RSR分布

以Probit为自变量，RSR(Ci)为因变量，构建直线回归方程，估算RSR(Ci)估计值。RSR(Ci)=-0.1860+0.0842*Probit(t=12.0683,P<0.001)。R2=0.8787。所求的方程有统计学意义，且拟合程度较高。根据最佳分档准则和合理分档数表，将45 所样本卫生院精神卫生服务绩效分成好、中、差3个档次。见表6。

表6 45所乡镇卫生院精神卫生服务绩效分档排序结果

3 讨论

3.1 乡镇卫生院精神卫生服务绩效评价指标体系信度和效度良好

本次研究显示，精神卫生服务绩效评价指标体系整体的Cronbach's alpha为0.782，投入维度、过程维度和结果维度的Cronbach's alpha分别为0.720、0.644和0.642。这提示本研究所构建的指标体系具有较好的内部一致性信度。结构效度是判断测量指标体系，能否反映理论推测的“结构”与具体行为和现象间的关系，常采用主成分因子分析法进行分析[7]。一般而言，主成分因子分析法所提取的公因子能解释50%以上的变量，说明结构效度良好[8]。本研究所提取的前5个主成分累积贡献为75.61%，而该5个主成分因子体现了评估框架的投入、过程和效果内容，得到的结果与指标体系结构相近。这说明本研究构建的指标体系具有较好结构效度。由此可见，本研究构建的指标体系具有较好的信度与效度。

3.2 TOPSIS法和RSR法结合可以较好综合评价乡镇卫生院精神卫生服务绩效

TOPSIS法不受数据特征与分布、样本量的大小的影响，且通过同趋势和归一化处理，能够消除不同量纲的影响，但易受到异常值的影响，且不能对评价对象进行优劣分档；RSR法可以弥补TOPSIS 法无法分档评价的不足，但在编秩转化过程中可能会导致信息缺失[9-10]。TOPSIS法和RSR法结合既弥补了TOPSIS法缺点，又克服了RSR 法由于非参数转化可能造成信息损失的缺陷[11]。TOPSIS法和RSR法结合已广泛应用于卫生服务综合评价，并取得较好的验证效果[10]。本次研究采用TOPSIS法和RSR法结合方法对广西45家乡镇卫生院精神卫生服务绩效按好、中、差进行分档评价，被评为“中”和“差”的乡镇卫生院占82.2%(37/45)，这说明广西乡镇卫生院精神卫生服务绩效水平整体不高。韦小飞等研究也显示，广西乡镇卫生院精神卫生服务工作质量水平和服务效率整体偏低[12-13]。由此可见，TOPSIS法和RSR法结合对乡镇卫生院精神卫生服务绩效的排序分档是合理的，对评价精神卫生服务绩效具备较好的适用性。同时，也提示本研究构建的评价指标体系能够反映乡镇卫生院精神卫生服务绩效的优劣。

3.3 乡镇卫生院精神卫生服务绩效水平有待提升

TOPSIS法结果显示，45 所乡镇卫生院Ci值普遍偏低，最大Ci值仅为0.5828，42.2%(19/45)Ci值<0.2；根据RSR法分档排序，仅有8所乡镇卫生院(占17.8%)精神卫生服务绩效被评定为“好”。由此可见，乡镇卫生院的精神卫生服务绩效水平整体较差，提示农村基层精神卫生服务有待加强。本研究基于“结构-过程-结果”评估框架构建指标体系，在11项二级指标中，财政投入、人力资源、设施设备、医院经济运营、精神卫生政策制度等5项指标属于“结构”指标。王栋等认为，“结构”评估指标对精神卫生服务绩效起主要作用[1]。研究显示，广西农村精神卫生相关经费的投入不足；乡镇卫生院精防人员配备数量不足、质量不高；精神卫生服务能力不强；农村基层精神卫生体系建设不完善[12,14]。这可能是乡镇卫生院精神卫生服务绩效水平欠佳的主要原因。加大农村基层精神卫生相关经费投入力度，完善乡镇卫生院和上级精神卫生机构联动机制，提高乡镇卫生院精防人员的数量与质量，将有助于提升乡镇卫生院精神卫生服务绩效水平[12,15]。

综上所述，通过实证检验，本研究所构建的评价指标体系具有良好的效度和信度；通过TOPSIS法和RSR法结合进行综合评价，能够对目前的乡镇卫生院精神卫生服务状况进行客观衡量。但是，随着国家基本公共卫生服务规范和严重精神障碍管理治疗工作规范不断更新，乡镇卫生院精神卫生服务工作必需与之适应。因此，本次研究所构建的乡镇卫生院精神卫生服务绩效指标体系需要在实际工作中不断检验和完善。