新医改以来我国社区卫生服务中心医疗服务质量综合评价

李相荣，张秀敏，于洗河，任 正，范馨文，郭 霞，时 宏，查 双，乔舒茵

吉林大学公共卫生学院，吉林长春，130021

我国于2009年4月公布了医疗改革计划，目标是到2020年为所有人提供可靠和公平的基本医疗服务[1]。目前对基层医疗卫生机构的服务质量评价研究，主要集中在对某区域的基层医疗机构的服务质量进行综合评价[2-4]，或者运用横断面数据对我国某年各省市基层医疗机构的服务质量进行评价[5-6]。目前从宏观视角下分析我国自新医改以来基层卫生机构医疗服务质量的纵向评价研究较少。社区卫生服务中心是基层医疗卫生机构的重要组成部分，是实现医疗资源合理配置的重要途径。开展对社区卫生服务中心医疗服务质量的纵向评价有助于社区卫生服务机构管理者明确掌握自身医疗服务质量现状，从而促进医疗质量的不断提升。因此，本研究运用因子分析法对新医改以来我国社区卫生服务中心医疗服务质量进行综合评价，旨在为社区卫生服务中心提升医疗质量提供实证参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究初始数据均来源于2010-2012年《中国卫生统计年鉴》、2013-2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》、2018-2019年《中国卫生健康统计年鉴》。在参考《社区卫生服务质量评价指标体系(2016年版)》及相关研究的基础上[7-8]，结合统计年鉴中的可获得数据，确定本研究的社区卫生服务中心医疗服务质量综合评价指标体系，最终纳入8项指标：X1社区卫生服务中心数量(个)、X2社区卫生服务中心床位数(张)、X3诊疗人次数(万人次)、X4入院人数(万人)、X5病床周转次数(次)、X6医师日均担负诊疗人次(次)、X7医师日均担负住院床日(日)、X8平均住院日(日)。

1.2 统计学方法

采用IBM SPSS 24.0进行因子分析，因子分析法步骤详见相关参考文献[7, 9-10]，主要包括：①构造原始数据矩阵；②对原始数据矩阵进行同趋势化处理和标准化处理；③进行KMO检验与Bartlett球形检验；④分析相关系数矩阵的特征值、方差贡献率、累计方差贡献率等；⑤根据因子贡献率提取主因子，并对主因子进行命名和解释；⑥基于回归法求出因子得分系数矩阵，计算主因子得分及综合排名。

2 结果

2.1 原始指标的同趋化及标准化结果

表1 我国社区卫生服务中心医疗服务质量指标原始值及同趋化结果

表2 我国社区卫生服务中心医疗服务质量指标标准化结果

2.2 因子分析

2.2.1 KMO检验与Bartlett球形检验分析。本研究结果显示，KMO统计量为0.714，大于0.5，表明变量间相关性较强。Bartlett球形检验统计值为136.765，P<0.001，表明样本数据适合做因子分析。

2.2.2 提取主因子。根据特征值大于1共提取出2个主因子，经旋转后因子积累方差贡献率达到92.390%，提取效果较好。其中，第一个主因子特征值为6.109，可以解释原始信息的76.363%；第二个主因子特征值为1.282，可以解释原始信息的16.027%。两个主因子能够充分代表社区卫生服务中心医疗服务质量的总体水平。见表3。

表3 总方差分解结果

2.2.3变量共同度分析。指标变量的共同度检验结果表明，ZX1-ZX8的变量共同度分别为0.929、0.953、0.990、0.986、0.886、0.891、0.791、0.965，均在75%以上。说明原始变量的大部分信息能够被因子提取，因子分析解释能力较强。

2.2.4 因子定义。由于初始因子载荷矩阵系数不够明显，因此对初始因子载荷矩阵进行方差最大旋转，旋转后的因子载荷矩阵见表4。本研究将指标值载荷矩阵中载荷较高的情况分为2类，并依此给各个主因子命名。F1在ZX1、ZX2、ZX3、ZX4、ZX6、ZX8上有较大载荷，其反映的是诊疗服务情况，将F1因子命名为诊疗服务因子。F2在ZX5、ZX7上有较大载荷，反映的是病床利用效率情况，将F2命名为病床利用效率因子。

表4 旋转后的因子载荷矩阵

2.2.5 因子得分及综合排序。基于回归法求出的旋转后因子得分系数矩阵见表5。因子得分方程如下：

表5 因子得分系数矩阵

F1=0.154ZX1+0.150ZX2+0.159ZX3+0.160ZX4+0.115ZX5+0.157ZX6+0.052ZX7+0.163ZX8; F2=0.081ZX1+0.160ZX2+0.081ZX3+0.047ZX4-0.585ZX5-0.125ZX6+0.601ZX7-0.152ZX8。将标准化样本数据代入函数中，可得到各年份的主因子得分。根据旋转后的因子特征根的方差贡献率构建综合因子得分函数：F=0.76363F1+0.16027F2，计算综合因子得分并排序。见表6。

表6 主因子得分及综合排序

3 讨论

3.1 采用因子分析法评价医疗服务质量具有一定的优势

如何对医疗质量进行客观、准确的评价是医疗质量持续改进首要解决的问题[11]。常用的医疗质量综合评价方法主要包括综合指数法、TOPSIS法、秩和比法等，但各方法都具有一定的局限性。综合指数法和TOPSIS法的灵敏度不高，要求指标独立[12]，秩和比法未能充分利用原始定量指标的信息[10]。因子分析法是一种降维的统计方法，通过对因子的确定和分析，能够保证载荷信息的充分性和评价的准确性[13]。本研究应用因子分析法评价了新医改以来我国社区卫生服务中心医疗服务质量，可以清晰地得出2009-2018年我国社区卫生服务中心的医疗服务质量的变化趋势并找出变化趋势的主要影响因子。

3.2 新医改以来我国社区卫生服务中心医疗服务质量整体水平有所提高

社区卫生服务中心医疗服务质量评价的最终目标在于以评价结果为参考依据，提出相关政策建议用以推动社区卫生服务工作的发展，完善社区卫生服务中心的医疗服务质量管理，为社区居民提供更加精准、优质的基本医疗、预防、保健、康复等服务。本研究发现新医改以来我国社区卫生服务中心医疗服务质量整体水平有所提高，2018年医疗服务质量最优。潘秋予等人从工作量、工作效率、服务费用3个方面构建指标对社区卫生服务进行综合评价，研究结果表明总体上2009-2014年我国社区卫生服务水平有所提高[8]。社区卫生服务中心医疗服务质量的提高与我国新医改以来颁布的着力推动社区卫生服务发展、推动基层卫生机构发展的相关政策、意见息息相关。2009年我国开始新一轮医疗体制改革，围绕“保基本、强基层、建机制”的基本原则，加强基层卫生服务建设是新医改的重点内容。2012年3月，国务院发布《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，对社区卫生服务发展提出新的要求[14]。2015年《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》等政策文件的内容均旨在要求建立健全分级诊疗制度。通过加大对基层财政补贴、整合卫生资源、加快培养全科医生等手段推动优质医疗资源向基层下沉，提高基层医疗卫生服务能力[15]。2016年8月，在全国卫生与健康大会中再次强调了基层建设的重要性。2019年在全国基层卫生健康工作会议中明确了重点抓好分级诊疗、医共体建设等全年基层卫生工作的要点[16]。通过政府对社区卫生服务中心的政策扶持、资金投入与管理，既增强了社区卫生服务中心的环境设备质量，又提高了社区卫生服务中心医护人员的综合素质与医疗技术水平，提升了社区卫生服务中心的医疗服务能力，促进了整体医疗服务质量的发展。

3.3 社区卫生服务中心医疗服务质量与诊疗服务因子和床位利用效率因子有关

社区卫生服务中心医疗服务质量与诊疗服务因子有关，这与新医改以来我国社区卫生服务中心数量、社区卫生服务中心床位数、诊疗人次数等诊疗服务指标的不断增长有关。一项对我国新医改前后社区卫生服务质量的评价研究发现，新医改后社区卫生服务中心规模和设备配置水平均有提高[17]。这表明强基层和分级诊疗政策的落实，促进了社区服务中心的医疗资源配置，让患者享受到了更优质、便利的医疗服务，改善了患者的就医体验和获得感，促进了患者优先选择基层机构就医。因此，社区卫生服务中心医疗服务质量的提高与诊疗服务能力的改善密不可分。建议不断促进优质医疗卫生资源下沉基层，推进三级公立医院与社区卫生服务机构之间的协作联动机制，邀请上级医院专家到社区卫生服务中心(站)对相关人员开展培训，提高社区卫生服务中心的信息技术水平，完善卫生医疗服务功能，为居民看病就医提供精准的治疗，充分发挥社区卫生服务中心“健康守门人”的职能，不断提升医疗服务质量。社区卫生服务中心医疗服务质量与床位利用效率因子有关，床位周转次数是体现病床工作效率的重要指标之一，受患者病情轻重、诊断治疗质量、医疗技术水平等因素影响[18]。病床周转次数提高，平均住院日整体缩短，患者能够及时入院治疗，表明社区卫生服务中心病房工作效率提升。因此，应加大对社区卫生服务中心床位的配置与利用水平，结合实际情况调整床位规模，不断提高社区卫生服务中心的床位资源利用效率；同时，加强社区卫生服务中心的绩效管理，规范设置床位规模，加快病床的周转，避免医疗资源浪费。