经皮内镜下腰椎间盘摘除术的常见并发症及其防治

张文涛 杨明 孙天泽 李忠海

腰椎间盘突出症 ( lumbar intervertebral disc herniation，LDH ) 的治疗方法有很多，严格保守治疗无效后，可采用手术治疗缓解症状。LDH 手术方式主要有开放椎间盘摘除术、经皮椎间盘化学溶解术、人工椎间盘置换术、经皮穿刺椎间盘切吸术、经皮激光椎间盘减压术或切除术、显微内镜椎间盘摘除术、经皮内镜下腰椎间盘摘除术( percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD ) 等。与传统手术相比，经皮内镜手术具有创伤小、风险低、耗时短、费用少、恢复快、疗效好等优势[1]，已逐渐成为治疗LDH 的一线手术方式，但其手术并发症是影响疗效的关键因素[2-3]。笔者对多例患者的 PELD 术后并发症进行回顾分析，以期为 LDH 患者的脊柱内镜治疗方案选择和康复进程提供借鉴和参考。

一、PELD 的发展简史

1975 年 Hijikata 等[4]在 X 线透视下，经皮穿刺对腰椎间盘进行减压治疗 LDH 开创了脊柱微创手术的先河。1983 年“Kambin 三角”概念提出后，首例关节镜下腰椎间盘切除术顺利开展[5]。Yeung[6]发明了从 Kambin 安全三角区进入椎间盘内减压 ( yeung endo-scopic spine system，YESS ) 技术，而后技术不断升级优化。Hoogland 等[7]随即提出了经椎间孔入路腰椎间盘摘除术 ( percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD )，基于此术式对 L5～S1节段有高位髂骨阻挡或巨大中央型间盘突出的患者处理效果不佳，随即经皮椎板间入路椎间盘摘除术( percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID ) 被Choi 等[8]提出。Sairyo 等[9]认为仅使用光源、盐水冲洗及可视化探头与器械的单一通道系统具有术野受限、对侧减压困难或不彻底、对术者操作技术要求高等缺点，从而推动了单侧双通道脊柱内镜技术 ( unilateral biportal endoscopic discectomy，UBE ) 的发展，工作通道与内窥镜通道相互独立的 UBE 有机地结合了开放手术与窥镜下手术的特点，极大地降低了手术的难度[10]。PELD 与 UBE 均具有内窥镜下手术的特点，如创伤小、风险低、耗时短等，UBE 还可以用于治疗中央型椎管狭窄伴双侧隐窝狭窄、腰椎神经根管狭窄及较大的椎间盘突出等 PETD 难以解决的病变，故而 UBE 是单通道 PELD 的有效补充[11]。有研究表明 UBE 可在术中提供广泛的视野，不会出现肌肉回缩现象，医师学习曲线平缓，并且 UBE 的辐射暴露量与辐射持续时间均短于 PELD[12]，但 PELD 术中、术后对肌肉的损伤程度远小于 UBE[13]，PELD 较高的器械起点及双手操作系统可保证剥离器械更精准的到达靶点，从而保证了手术的安全性。然而与传统开放手术相比，PELD优势显著[14-17]。

经皮后入路或侧入路脊柱内镜手术具有以下优势：( 1 ) 手术创伤更小：与前路手术不同，后、侧入路可避免前路显露时造成的血管、神经及食管的损伤；术中对脊柱的稳定性无明显影响；术中有水作为媒介，且内镜可放大手术视野从而便于操作，降低损伤发生的概率；( 2 ) 避免了融合相关并发症：本术式可保留责任节段的活动度，仅摘除了责任节段的髓核，可避免因融合手术后脊柱力学的改变从而造成邻近节段退变等并发症的发生；( 3 ) 避免了内植物相关并发症；( 4 ) 术后恢复快，医疗费用明显减少。

与传统手术相比，也具有以下缺点：( 1 ) 应用范围有限，不适用于重度腰椎管狭窄[18]、腰椎不稳定、脊柱畸形等患者；( 2 ) 与开放手术相比，减压范围更小，无法对部分病例的突出髓核进行完全摘除，对钙化韧带等压迫组织的处理效果欠佳；( 3 ) 术者学习曲线陡峭，需进行长期学习及培训等[19-21]。

不同的 PELD 术式针对不同的人群，就 L5～S1LDH的手术而言，Chen 等[22]报道在临床疗效与安全性方面，PEID 与 PETD 效果相当，但就透视时间和手术时长而言，前者则优于后者。Nie 等[23]认为 PETD 适用于所有类型的 L5～S1LDH ( 包括远侧型 )，该方法通常需要进行不同程度的侧面小平面切除术和 ( 或 ) 椎板成形术；但就PEID 而言，对于中央型，中央下型和脱垂游离型椎间盘突出症更具有优势。

二、相关并发症及防治

1. 术后椎间盘残留及椎间盘突出复发：术中椎间盘突出物切除不完全可导致椎间盘残留[24]，例如工作套管以陡峭的轨迹插入髓核时，位于硬膜外隙的游离髓核是难以取出的，亦或是固定的工作套管位置远离或覆盖疝块时，术中不旋转套管及仔细探查极易导致椎间盘残留。术后椎间盘突出复发是 PELD 最常见的并发症，目前多数学者将其定义为髓核摘除术后症状完全缓解 6 个月后，再次出现同一间隙同侧或对侧椎间盘突出的临床表现，并经影像学证实，即为 LDH 术后复发[25]。Schubert 等[26]在 611 例患者中观察到 PELD 术后复发率为 3.6%。Hoogland 等[27]而后又提出复发率可以根据随访程度而变化，当随访人数增多时，复发率会相应提高。也有研究表明 PELD 与开放手术后复发比例的比较差异无统计学意义[28-30]。

李长青等[31]研究发现 PELD 术后残留的椎间盘组织( 包括软骨终板 ) 进行性退变，即在应力作用下，髓核突破本已薄弱的纤维环及后纵韧带，从而造成再次突出是单侧髓核摘除术后椎间盘突出复发的主要原因，其表现为症状未缓解，缓解不完全或症状加重。多项研究结果显示 PELD 术后髓核组织残留与否或间盘突出是否复发取决于术中术者对细节的处理[32-35]。Zhou 等[33]提出术中需彻底进行减压，并尽可能地取出椎间盘中央及周围的变性髓核组织，手术结束前要进行彻底探查。Kim 等[34]回顾了91 例术中纤维环修补患者与 133 例无修补患者，发现未修补组的早期复发率为 13.5%，远远高于修补组的复发率5.5%。Baek 等[35]就 225 例术后患者的影像学回顾性分析发现有38例存在术后间盘残留现象，并指出针对此类患者“立即观察”策略比立即再次手术策略更为可取，但对残余间盘患者而言，再次手术率显著提高。引起此并发症的主要原因可能是：( 1 ) 内镜系统视野及操作范围有限，部分髓核位于盲区而造成不彻底的减压；( 2 ) 经验不足的术者操刀导致在取出大量髓核后未再次仔细探查是否存在遗留。同时，在一项由 531 例腰椎间盘手术患者为样本的术后随访研究中发现，所有类型的患者中突出型占 64.2%，脱出型占 16.4%。经过 16 年的随访发现突出型患者的复发率是脱出型的 3 倍[36]。突出型手术一般对椎间盘的切除量相对小，相比之下，手术对脱出型的椎间盘切除量较大，较多的椎间盘残留是导致突出型复发率更高的原因之一。

1945 年，Key 等[37]在造影中发现突出的腰椎间盘可自发的重吸收。目前重吸收的机制归纳为以下几个方面：突出物脱水与血肿吸收、物理性回纳、突出物血管化、自身免疫反应与炎性细胞吞噬，最主流的观点是突出组织被自身免疫系统识别为异物，从而引起炎症反应，诱发新生血管和巨噬细胞吞噬作用。目前研究表明，患者的年龄、椎间盘突出的类型、椎间盘突出的节段都是影响重吸收的因素。大多数学者认为患者越年轻，重吸收的可能性越大[38]。对于椎间盘突出的类型而言，有研究表明，在游离型、脱出型、突出型和膨出型四种类型中，游离型和脱出型的重吸收率远高于其它分型，且游离型重吸收率最高[39]。由于 L4～5与 L5～S1两节段承受压力大，应力较集中，且后纵韧带相对较薄弱，故此二节段为 LDH 好发的部位，同时也是重吸收频率较高的节段。Daghighi 等[40]研究发现，L4～5节段、L5～S1节段重吸收率分别高达 48.5%与 34.5%，还发现在 L2～3、L3～4节段水平也有重吸收现象，只是发生概率较小。椎间盘重吸收的发现对拒绝手术的患者尤为重要，即可采用以休息、药物及物理治疗为主的保守治疗来加速重吸收的过程，以达到缓解患者病症的目的。若保守治疗无效，再考虑手术治疗。

据以上报道及经验总结，术前应了解患者的功能状况，找准病变间盘位置，确定游离髓核的存在与否并明确定位。术中规范操作，仔细探查遗留髓核，尽可能行纤维环修补术等手段能大大减小此并发症发生的概率。

2. 脊髓神经损伤：神经根损伤是 PELD 术后较常见的并发症，其是因为神经根受到椎间孔成形时机械操作产生的热量及炎症因子的刺激，抑或是神经根受到进入椎管的工作套管挤压所致。由于 PELD 手术的第一阶段是在影像学的引导下盲穿，缺乏视觉控制，所以可能也会出现穿刺相关的神经根损伤。感觉障碍是神经根损伤最常见的表现形式，症状可表现为肢体麻木或肿痛。轻者使用神经营养药物、消肿药物治疗，多数可得到缓解；神经根严重受损者，可能出现肌力下降、感觉减退等症状，其恢复时间漫长或需康复锻炼，甚至存在永久性损伤的状况。

Yörükoğlu 等[41]研究发现，在 835 例患者中，有 7 例( 0.8% ) 存在术后感觉障碍症状，其中 5 例的症状在术后迅速改善，另外 2 例症状相对严重，在神经根部注射类固醇药物治疗后病情也出现了明显好转；此研究还报道了术后有 6 例患者出现神经功能损伤，其主要归因于手术操作时导致的神经根损伤，其中 4 例为暂时性功能损伤，可自发痊愈，另 1 例在行椎板切除术后症状明显改善，仅 1 例患者出现永久性神经系统功能缺陷。Nie 等[23]通过回顾分析发现，在分别采用两种不同 PELD 术式的 60 例患者中，共 3 例有术后感觉异常症状，用甲钴胺、加巴喷丁辅以 3～6 周的康复治疗可以改善患者的症状。Sairyo 等[42]对 100 例患者进行回顾性分析，发现有 2 例术后 2～3 天出现神经系统功能异常症状，而非手术后立即出现，症状仅表现为感觉异常但无运动功能障碍，经 MRI 检查分析为神经根水肿，通过 3 个月保守治疗症状消失。

神经根损伤是引起躯体感觉异常及肌力下降的常见原因，术中动作轻柔、规范是避免损伤的关键，另外，尽量缩短手术时长，可降低神经根长时间受压所导致的神经损伤的概率[43]就穿刺相关神经根损伤而言，在置入工作套管时，应尽可能靠近小关节插入，但不能直接对准椎间盘，以免造成神经根损伤[44]，甚至还可以引入椎间孔成形技术和浮动回缩技术避免出口神经根损伤[45]。术后若出现神经根损伤相应症状应及时复查 MRI，并同时给予激素、高压氧、脱水等治疗。术者术前对患者病情评估需全面，术式选择需谨慎；术中观察识别组织结构需仔细，取出髓核过程中，观察是否有纤维束带出；术后及时询问患者下肢疼痛状况，及时给予营养神经治疗和康复训练。

3. 血管损伤及血肿的发生：血肿的发生率较低，较为少见。但在穿刺定位或工作通道建立过程中，易发生血管损伤。术者在对关节突进行部分切除处理、工作套管置入或旋转过程中，易损伤神经根周围的根动脉及其分支，部分患者还可因反复穿刺误伤椎间孔附近的动静脉丛，内镜插入时可能发生腰椎节段动脉损伤，除此之外，术中大面积地祛骨和创面会导致的骨面渗血过多，而电凝止血处理的止血效果有限，再加上术中时间有限，这些因素都大大增加了止血不彻底的可能性，进而造成血肿[42]。血肿位置不同，相应地，表现出来的症状也不同：椎间孔区的血肿由于压迫到出口神经根，邻近区域会出现根性疼痛甚至是感觉障碍；而椎管内的血肿由于挤压了硬膜囊，会出现马尾综合征[46]。

Ahn 等[47]报道了在 865 例患者中，仅有 4 例出现了术后腹膜后血肿，并伴随术后腹股沟痛症状，血肿体积的平均值为 527.9 ml。因血肿压迫腹内结构，4 例患者中的 2 例进行了开放性血肿清除术，另 2 例局部血肿 < 100 ml 的患者均保守治疗，所有患者症状均得到了改善，且无明显的神经系统后遗症。通过分析，血肿形成的原因可能是：( 1 ) 患者提前下床活动导致活动性出血；( 2 ) 术后患者凝血功能异常；( 3 ) 术中止血不彻底，手术范围微小血管损伤形成血肿；( 4 ) 小概率的术后迟发性出血。

为减少术中血管损伤及血肿情况的发生，术前准确预估穿刺路径及角度、避免反复穿刺并进行适度的关节突成形尤为重要，闭合前仔细止血也是防止术后血肿形成的关键。术中应缓慢地撤出工作通道，使用内镜直接观察软组织并沿出路进行止血[48]，镜下谨慎操作一定程度上可以减少术中出血的发生。若术中出现血管损伤，射频电极止血、旋转工作套管压迫止血、采取侧卧位降低腹内压等都是止血的有效措施。针对椎间孔扩大成形术后骨面渗血较多的患者，术中在工作通道中灌注流体明胶并经过按压，5 min 即可止血，手术完成后，需再次将微量流体明胶灌入工作通道和椎旁腰大肌间隙的穿刺通道，从而保证椎管内完全止血，进而防止血肿。

4. 硬脊膜撕裂及脑脊液漏：传统开放性脊柱手术常引发硬脊膜撕裂，而内镜手术引发此并发症的报道很少，其原因可能是与传统开放手术相比，内镜手术伤口更小，硬脊膜裂口在附近肌肉的压迫作用下呈闭合状态，或是封闭在肌肉层中渗漏的脑脊液吸收机化后，形成粘连从而封闭了穿刺通道导致脑脊液无法流出。患者镜下手术过程中或术后出现脑脊液漏的概率极低，发生后及时处理可有效控制。

Yin 等[49]对 1156 例患者进行回顾性分析，其中包括PETD 550 例、PEID 606 例，研究发现在 LDH 的术后并发症中，两种不同术式在术后复发、神经根损伤、感觉异常、动脉损伤及血肿形成、感染等并发症方面无显著差异，但与 PEID 相比，PETD 硬脊膜撕裂的发生率明显降低。Ahn 等[50]报道了在 816 例患者中，有 9 例术中发生硬脊膜破裂，发生率为 0.68%，其最常见的症状为顽固性神经根疼痛，而典型的脑脊液漏出或伤口肿胀较为少见，术后采用保守治疗，最终硬脊膜撕裂均得以控制，并未发生开放性或闭合性的脑脊液漏。Wasinpongwanich 等[51]报道，在 545 例患者中，仅 1 例术中发生硬脊膜撕裂，其发生与该患者之前曾接受过显微椎间盘切除术有关。Sencer等[52]在 163 例 PELD 患者中，发现 6 例出现硬脊膜撕裂，但只有其中 1 例发生了开放性脑脊液漏，术后立即使用开放式显微外科技术修复硬脊膜，并经 5 天卧床休息和引流，患者症状好转。

预防硬脊膜撕裂，进而避免脑脊液漏的发生至关重要。因此在手术过程中，动作轻柔，切除髓核时避免过度拉伸，可最大限度地防止硬脊膜撕裂。若术中出现硬脊膜破裂导致的脑脊液漏，小范围撕裂常自然愈合，大范围撕裂应立即采取吸收性明胶海绵加盖并辅以加压绷带治疗，若效果不佳，可采取内镜下缝合术或开放翻修处理[54]。患者术后一般不会出现明显异常。

5. 感染：任何手术都存在感染的风险，PELD 术后感染可分为切口感染和术后椎间隙感染。前者皮肤症状明显，出现红、肿、热、痛等炎症反应，在早期及时消毒抗炎处理便可好转；后者较前者的临床表现更为明显，具体表现为术后腰椎症状加重，并伴有细菌培养结果阳性、C 反应蛋白水平升高、红细胞沉降率增快、增强 MRI 见椎间隙感染灶等。

2018 年的一项大型回顾性研究表明，与传统开放手术相比，PELD 在手术部位感染率、术后住院时间和总并发症发生率方面有着更为明显的优势[55]。在 Yörükoğlu等[41]的报告中，865 例患者术后仅 1 例发生了继发性脊柱炎，经过开放性清创术及抗生素治疗后，症状得到明显缓解。Yin 等[49]研究发现，与传统开放手术相比，PELD 术后感染发生率更低的原因可能是手术区域血肿减少、手术区域暴露减少及生理盐水持续冲洗的作用。手术全程注意无菌操作，术中、术后均给予足量抗生素可有效降低感染发生的概率。

6. 术中颈部疼痛与惊厥发生：有文献[27]报道，PELD术中颈部疼痛发生率为 0.02%，但在临床工作中，其发生率远高于此。有文献报道了在 16 725 例中，有 4 例发生了术中惊厥[56]，其有一显著的共同特征：惊厥发生前有颈部疼痛的前驱症状。排除术中缺氧、药物使用等因素的影响，术中惊厥的发生可能与术中冲洗液速度加快或手术时长增加引起颅内压增高，进而造成蛛网膜下腔压力升高有关。Joh 等[57]指出颈部硬膜外腔过高的压力容易导致颈部疼痛不适，当压力 > 37 mm Hg 时，容易造成微循环灌注压增大产生微循环障碍，可出现动静脉回流障碍的表现，继而引起颈部疼痛，严重时可发展为颈强直。PELD 术中应确保良好通畅的流入和流出系统，同时将冲洗压力保持在平均 25～30 mm Hg[58]。

术中惊厥发生的危险因素可能是手术时间过长、灌洗液流速过快、进水压力较高等。若此并发症在术中发生，立即给予患者镇静吸氧处理，降低灌洗液悬挂高度，减缓液体流速，缩短冲洗时间，提高操作效率以便缩短手术时长。

7. 类脊髓高压综合征：该并发症在 PELD 中罕见。国内有学者将术中出现“意识清楚，自觉心悸胸闷、烦躁，血氧无明显变化，心率加快，血压升高，肌肉紧张、抽搐，会阴部麻木、坠胀感，双下肢主动运动基本正常，但感觉麻木不适、厥冷，症状逐渐由远端向近端蔓延，且可出现感觉异常平面继续升高，最高可达上胸部”的一系列症状称为类脊髓高压综合征，其产生的原因可能是椎间盘髓核摘除过程中，硬膜囊破裂后未及时发现，冲洗用生理盐水经硬膜囊破口进入硬膜囊内，导致硬膜囊内压力逐渐增高。

为了尽可能避免类脊髓高压综合征的发生，术中宜采取俯卧头高脚低位以减小对脊髓的压迫，尽量减小术中灌洗水压和灌洗时长，并降低灌洗速度。应避免术中凉水灌洗对血管的刺激，从而影响脊髓血液回流，故应尽量使用温水灌洗。灌洗液满足手术视野需求的同时，推荐使用操作位置更低的单通道系统[60]。术中若发生该并发症，应立即停止手术，调整手术体位为头高脚低位，行保温、镇静、吸氧等处理，密切关注患者生命体征并予以心理疏导安慰。一般情况下患者症状会逐渐好转，烦躁、紧张的情绪将逐渐舒缓，心率和血压可逐步降至正常范围，会阴部及双下肢麻木、厥冷感将减轻，感觉异常平面逐渐下降。待症状好转后，在确保安全的前提下尽快结束手术，术后可予以激素和脱水药物治疗数日[61]。

8. 会阴神经痛及尿潴留：Yörükoğlu 等[41]发现 PELD术后有 0.3% 的患者出现灼痛、瘙痒及电击样疼痛，并一直延伸至腹股沟、腿部和臀部，这些症状是由硬脊膜撕裂从而刺激会阴部神经所致，但这些疼痛会在 12 h 内自行消失。

三、医师学习曲线与并发症的关系

PELD 与传统手术较大的不同点之一是前者对术者的技术要求更高。并发症的发生率与术者对 PELD 手术器械的掌握程度及术中镜下操作的熟练程度密切相关[62]。经过正规的手术培训，平稳度过 PELD 的学习曲线，可有效降低相关并发症的发生[63]。Wang 等[64]研究表明医师在学习的不同阶段，其手术失败率有显著的变化：PELD 手术的失败率从早期 ( 第 1～70 例 ) 的 17.1% 逐渐过渡到中期( 第 140～210 例 ) 的 5.7% 直至后期 ( 第 211～350 例 ) 一直稳定在 10% 左右。在引入 PELD 技术的初期，术者常因手术适应证的选择不合理、较低的熟练度和掌握度、非规范化操作而极其容易引起一系列并发症。这类并发症通常是可以通过后期规范化的学习规避的，而术中出血、一过性感觉异常等症状即使已有充分的术前计划和熟练的手术技巧也是难以避免的，医师应加强理论知识学习，掌握手术技术与解剖知识，多进行相应的实践练习，避免术中造成不必要的损伤[65]。针对不同的患者，术者术前应详细评估其身体素质，分析最佳手术时期[66]，筛选最佳术式；术后嘱患者早期进行康复锻炼，避免过度疲劳与负重[67]，并充分告知出院注意事项，建立通畅医患沟通交流平台并实时监控患者病情变化。

四、展望

PELD 作为一种新的微创脊柱手术技术，与传统开放手术方式相比，其具有创伤小、恢复快、疗效好等优点。然而其并发症风险也不容忽视，临床医师应该引起足够重视。了解 PELD 治疗 LOH 失败原因并对手术相关并发症发生原因进行分析，对风险预判及并发症防治是至关重要的。了解 PELD 的常见并发症后，通过分析其产生的原因，可以使术者有针对性地提高自己的操作水平、制订预防措施和处理方法，进而有效防治并发症，提高手术疗效和安全性。