原发性肝癌伴脊柱转移患者围术期的生存质量调查研究

陈凤梅 刘丽 王一 蒋帅

原发性肝癌是全球癌症发病率居第 5 位的恶性肿瘤，病死率居第 3 位，在我国癌症病死率居第 2 位，而中国的肝癌患者占全世界例数一半以上。随着对肝癌基础、临床研究的不断深入，以及肝癌个体化治疗，如分子靶向药物在肝癌治疗中的作用，对基因突变的原发性肝癌精准治疗，进而让患者的生命延长，生活质量 ( quality of life，QOL ) 得以改善，肝外转移率也随之增高。据文献报道肝癌伴骨转移的发生率为 8%～16%，国庆飞等研究表明肝癌伴脊柱转移患者为 87.5%，其中5%～10% 须外科干预。

脊柱转移患者常出现剧烈疼痛和神经受压症状，一旦脊髓受到压迫出现大小便失禁甚至截瘫，严重地影响患者的生活质量，也增加了护理工作的负担并缩短患者的生存时间。本研究通过对原发性肝癌脊柱转移围术期患者生活质量状况调查分析，以期引起医务人员和社会对这个群体的重视，进而提高肝癌伴脊柱转移患者的生活质量，促进身心健康，现报道如下。

资料与方法

一、纳入标准及排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2016 年 1 月至 2020 年 12月，我院骨科经姑息手术治疗的原发性肝癌伴脊柱转移者；( 2 ) 患者生存期 ≥ 6 个月者；( 3 ) 全身骨显像及 MRI、CT、ECT 排除其它部位转移者；( 4 )脊柱转移病灶经病理活检确诊者；( 5 ) 年龄 ≥ 18 岁者；( 6 ) 知情同意并愿意参与本调查者。

2. 排除标准：( 1 ) 语言障碍或精神异常者；( 2 )肝癌脊柱外转移者；( 3 ) 临床资料不全者。

二、一般资料

本组共纳入 126 例，其中，腰椎转移 85 例，胸椎转移 41 例；87 例行经皮椎体成型术，39 例行脊柱肿瘤切除减压内固定术；男 101 例，女 25 例，年龄 42～76 岁，平均 ( 55.33±13.78 ) 岁。

三、方法

1. 问卷调查：( 1 ) 患者一般资料调查表：包括性别、年龄、婚姻状况、职业、家庭总收入、学历、肝癌病程、分期、脊柱转移确定时间、部位以及症状、转移后治疗方式等；( 2 ) 简体中文版骨转移瘤患者生存质量调查问卷( EORTCQLQ-BM22，简称 QLQ-BM22 )，是由欧洲癌症研究与治疗组织制订，是目前国际上广泛应用于骨转移瘤患者生存质量研究依据。其内容包括疼痛部位、疼痛程度、功能及社会心理四个模块，22 个条目，每个条目分为4 个等级：没有、有点、相当、非常 ( 分别对应的1、2、3、4 分 )。患者进行逐条自我评价，分值越高提示生存质量越差。

2. 资料收集：本研究已获得我院伦理学委员会批准，由未参与治疗的护士作为第三方，以问卷调查方式填写 EORTCQLQ-BM22 简体中文版量表并当场回收；调查时间为患者入院当天及术后 7 天；全部资料均为患者在院期间收集，患者在院期间未发生死亡。

四、统计学处理

采用 SPSS 19.0 统计学软件进行分析。计量资料以±表示，计数资料以百分比表示，术前术后采用样本配对检验，比较不同分类变量的生存质量，将差异有统计学意义的变量引入多元线性回归分析，探讨该类患者生存质量现况及其主要影响因素，< 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、EORTCQLQ-BM22 简体中文版量表评分情况

入院当天及术后 7 天 EORTCQLQ-BM22 简体中文版量表评价结果显示：疼痛部位评分术前与术后相比，由入院当天 ( 10.02±1.49 ) 分下降至术后第 7 天 ( 6.21±1.03 ) 分；疼痛程度评分术前 ( 9.83±1.18 ) 分下降至术后第 7 天 ( 5.13±1.96 ) 分；功能评分术前 ( 30.06±1.56 ) 分下降至术后 7 天( 16.20±2.04 ) 分；社会心理评分术前 ( 17.40±2.38 )分下降至术后 7 天 ( 11.64±3.16 ) 分，总评分术前( 67.31±3.19 ) 分下降至术后 7 天 ( 39.18±6.18 )分，五组均 < 0.05，差异有统计学意义 ( 表 1 )。

表1 入院当天、术后 7 天 EORTCQLQ-BM22 ( 疼痛部位、疼痛程度、功能、社会心理 ) 评分 ()Tab.1 EORTCQLQ-BM22 on admission and 7 days after operation( pain location, pain degree, function, social psychology ) ( x- ± s )

二、患者社会心理改善程度多元线性回归分析

采用多元线性回归分析的统计学方法，以患者社会心理改善程度为因变量，以患者的性别、年龄、疼痛部位改善程度、疼痛程度改善程度、功能改善程度为自变量。患者的性别、年龄、疼痛部位改善程度对患者社会心理改善程度影响差异无统计学意义(> 0.05 )，患者的疼痛程度、功能的改善程度为患者社会心理改善程度的影响因素 (< 0.05 ) ( 表 2 )。

表2 社会心理改善程度影响因素多元回归分析结果Tab.2 Multivariate regression analysis results of factors affecting social psychological improvement

讨 论

一、原发性肝癌伴脊柱转移患者的生活质量现状

生活质量研究开始 20 世纪 30 年代的美国，兴起于 50 年代至 60 年代后期，80 年代以后逐渐形成研究热点，又称生命质量、生存质量等。世界卫生组织 ( WHO ) 对生活质量的定义是不同的文化和价值体系中的个体对他们的生活目标、期望、标准，以及所关心事情有关的生活状况的体验。生存质量评价能够从多维度的角度反映个体的健康状态，不仅关心患者生存期，更重视患者的社会性和心理状态。

郑芹等研究显示肝癌患者生存质量低于其它恶性肿瘤患者，肝癌伴脊柱转移患者中存在更多的风险事件：腹水、黄疸、病理性骨折、脊髓压迫导致四肢感觉运动障碍、患者长期卧床而出现压疮、肺部感染、尿路感染等，这些并发症使得患者的生活质量明显下降。由于疼痛是脊柱转移患者最常见的症状，50%～75% 的骨转移患者均有严重的疼痛，且通常累及多个部位，对于此类患者药物和放射治疗可以缓解疼痛，但起效慢、作用短、不能长期改善疼痛症状。

二、姑息外科手术治疗对提高原发性肝癌伴脊柱转移患者生活质量的意义

肝癌伴脊柱转移标志着患者病情已进入晚期，目前尚无治愈的手段。因此在选择治疗方式时，无论是积极的手术治疗还是保守治疗，都应考虑患者的预期寿命。有学者认为预期寿命 6 个月以上是手术治疗的基本要求。本研究的 126 例脊柱转移瘤患者预后评分均 > 8 分，预期生存时间 > 6 个月，故本组患者采用姑息性手术治疗方式：椎体成型术及脊柱肿瘤切除减压内固定术等均使患者获益。椎体成型术在局麻下进行，操作简单、创伤小、术后可以减少卧床时间、尽早下床活动，对患者呼吸功能影响小，患者及家属易于接受；脊柱肿瘤切除减压内固定术可以对受压的脊髓及马尾神经进行减压，改善患者神经功能，局部控制肿瘤，缓解疼痛，维持脊柱的稳定性，提高患者生存质量。本组 126 例姑息手术治疗者，EORTCQLQ-BM22 简体中文版量表评价结果显示，患者术后 1 周总体评分较入院当天有明显改善 (< 0.05 )，其中疼痛部位、疼痛程度、功能及社会心理四个方面的改善均有统计学差异，与中国《骨转移瘤外科治疗专家共识》中手术治疗可以提高脊柱转移患者的生存质量相一致。

三、患者的疼痛、功能的改善为患者社会心理改善的影响因素

原发性肝癌伴脊柱转移患者治疗方法复杂、病程长、经济负担重及照顾难度大，而患者在诊断、两次甚至多次手术治疗、进展各个阶段都会经历否认、愤怒、焦虑、恐惧和抑郁等几个心理状态，故医护人员应该高度关注并及时评估患者的社会心理状况，给予积极的心理干预，帮助患者正确认知疾病，有效调节自身情绪，提高自理能力，使患者在生命的终极时舒适、安心。本研究对社会心理评分变化采用多元线性回归探讨其主要影响因素，结果显示：患者的年龄、性别、疼痛部位评分变化对患者围术期社会心理评分的改善无影响，而疼痛程度及功能评分的改善将会影响患者社会心理评分的改善，与汪立、Molloy 等研究脊柱转移癌患者进行姑息治疗可有效缓解患者的疼痛及功能，从而可明显改善患者生活质量，减轻患者的心理负担相一致。因此在以后的临床工作中医护人员需要对肝癌伴脊柱转移患者的疼痛及功能恢复进行重点关注及治疗，以期改善患者的社会心理状态，从而提高患者的生存质量。

四、本研究的局限性

EORTCQLQ-BM22 简体中文版量表在脊柱转移患者的生存质量调查使用中具有较好的信度和效度，但脊柱术后患者无法早期弯腰及剧烈活动，即项目“当进行弯腰或爬楼梯之类活动时有无疼痛、当剧烈活动 ( 比如锻炼、拿起重物 )”进行评分，对于原发性肝癌伴脊柱转移患者术后 1 周的评分存在一定的偏倚，未来研究使用该量表时可咨询专家意见进行更改以便更加准确测量该维度概念。同时本组研究期限仅为围术期，随访时间较短，未将病死率或死亡时间作为调查的主要变量进行探讨，无法明确姑息手术干预对肝癌伴脊柱转移患者的长期生存时间及生存质量的影响，这是下一步研究的方向。