中医辨证针药干预在缺血性脑卒中后吞咽障碍患者中的应用

于爽 张颖 张蕊

1天津中医药大学第一附属医院针灸科 300193；2天津中医药大学第一附属医院心血管科 300193

缺血性脑卒中是脑血液供应障碍诱发的脑部病变，脑组织供血血管的血流减少/停止时，因缺血缺氧易造成脑组织软化坏死的一种疾病，常发于老年人群〔1〕。相关资料显示，缺血性脑卒中多因大脑动脉栓塞、颈或椎动脉狭窄、闭塞及脑动脉痉挛等原因造成，其发生率可达全部脑卒中的80%，且近年来发病率、致死率逐渐攀升〔2〕。吞咽障碍是缺血性脑卒中常见的一种症状，发生时可引起患者机体肺部感染及营养不良，严重时可造成患者窒息，从而增加了脑卒中患者的致残率和死亡率。研究表明，目前临床上针对缺血性脑卒中后吞咽障碍患者的治疗方法多样，但以中医辨证用药合并针灸的治疗效果最为显著〔3〕。本研究探讨中医辨证针药干预在缺血性脑卒中后吞咽障碍患者中的应用，并分析其疗效价值，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2016年6月至2019年6月天津中医药大学第一附属医院接收的缺血性脑卒中吞咽障碍的患者80例，分为研究组和对照组，各40例。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》〔4〕诊断标准，经头颅CT和(或)MRI确诊，②脑卒中症状表现为吞咽障碍者，③首次卒中，发病时间≤24 h，④临床资料完整，且前患者及家属均知情同意。排除标准：①严重心、肝、肾等功能障碍，②合并有脑动静脉畸形、脑出血、脑梗死疾病者，③合并有全身性感染性疾病者，④短暂性脑缺血发作、出血性卒中，⑤生存期预计<3个月，⑥有智力或精神障碍不能配合本研究者。研究组男22例，女18例；年龄55～76岁，平均(66.89±7.22)岁；体重指数(BMI)18～28 kg/m2，平均(23.12±3.48)kg/m2。对照组男24例，女16例；年龄54～78岁，平均(67.12±7.05)岁；BMI 18～27 kg/m2，平均(23.42±3.22)kg/m2。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，本研究征得院医学伦理委员会批准，受试者均知情同意。

1.2 方法

对照组患者行针灸治疗。取穴以项颈部位置为主，其中包括凤池穴、四神聪、百会穴、太阳穴、人中穴、上廉泉、外金津、玉液穴等穴位。若患者肝阳上亢加太冲、气虚血瘀及爱气海、血海；风痰阻络加丰隆、阴陵泉、痰热加天枢穴等。具体方法：患者采取半卧姿势，由医生使用无菌灸针，对四神聪、百会穴、太阳穴、人中穴进行针灸，其中凤池穴向鼻尖0.5～1.0寸方向针灸；于上廉泉向舌后跟方向2.0～2.5寸进针；于外金津、玉液穴向舌根方向1.5～2.0寸进针。以上穴位均采用插捻转平补平泻法，以200次/min的高频率进行，每穴位均施手法1 min，留针20 min，再施手法1 min，留针10 min后拔出。针灸治疗1 d/次，每周5次，共6 w。研究组在对照组基础上再行启咽汤治疗，中医药方可以根据患者的具体病情进行加减。具体配方：菖蒲、生地各20 g，全蝎3 g，水蛭6 g，当归、赤芍、桔梗各12 g，玄参、郁金、桃仁、红花、柴胡各10 g，甘草6 g。若患者肝阳上亢，加钩藤、天麻各10 g；肾精不足加用蒸黄精、杜仲各12 g；口舌歪斜加用白僵蚕10 g；气虚者加黄芪、党参各20 g。用法：根据脑卒中患者吞咽障碍程度加入对应的中药材，进行浓煎使得最后得到约300 ml的药液，口服，每日1剂，分早晚两次饭后服用，共6 w。另两组需注意在服药期间需停用其他治疗性药物，以免药物发生不良反应，且饮食上宜清淡为主。

1.3 观察指标

1.3.1治疗疗效 ①显效：吞咽障碍基本好转，洼田饮水1分，吞咽X线电视透视检查(VFSS)评分>10分；②有效：吞咽障碍有所好转，洼田饮水2分，VFSS为轻度；③无效：吞咽障碍未改善，洼田饮水≥3分，VFSS为中重度。

1.3.2洼田饮水测试 对两组患者治疗前及治疗2 w、4 w及6 w后的吞咽能力进行测试。患者采取正端坐姿，记录喝下30 ml温水所花的时间及呛咳情况。其中评分越高，表示吞咽障碍越严重。洼田饮水评分见表1。

表1 洼田饮水评分测定

1.3.3VFSS评分 通过X线及多功能数字肠胃机动态观察患者吞咽含泛影葡胺的流质食物的过程，以便了解患者吞咽功能障碍于体位、食物性质的关系。评判标准：轻度7～9分；中度2～3分；重度0～1分。

1.3.4功能性经口摄食量表(functional oral intake scale，FOIS) 总分为7分，分数越高，表示吞咽功能越好。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组干预后效果比较

治疗后研究组的总治疗效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预后效果比较〔n(%)〕

2.2 两组干预后不同时点洼田饮水评分比较

两组干预后不同时点洼田饮水评分不断降低(P<0.05)，且研究组在干预2 w、干预4 w、干预6 w的洼田饮水评分均小于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预后不同时点洼田饮水评分比较(分，

2.3 两组干预后不同时点VFSS评分比较

两组干预后不同时点VFSS评分均不断提高(P<0.05)，且观察组在干预2 w、干预4 w、干预6 w的点VFSS评分均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组干预后不同时点VFSS评分比较(分，

2.4 两组干预后不同时点FOIS评分比较

两组干预后不同时点FOIS评分均不断提高(P<0.05)，且观察组在干预2 w、干预4 w、干预6 w的点FOIS评分均高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组干预后不同时点FOIS评分比较

3 讨论

吞咽障碍是缺血性脑卒中常见的一种症状，它是指在吞咽固体或液体食物时，出现呛咳现象的疾病。相关资料显示，吞咽过程一般包括准备期、口腔期、咽喉期及食管期，若任何一期出现问题，均会引起吞咽功能异常，造成吞咽困难〔5〕。而缺血性脑卒中后吞咽障碍多为脑干或双侧皮质脑干束受损而致成。张云等〔6〕指出，缺血性脑卒中的预后性极差，若不及时进行有效治疗，易引起营养障碍、双肺感染等的发生，严重时引起窒息，阻碍患者康复。目前，较多研究表明，中医针药治疗能有效缓解缺血性脑卒中吞咽障碍，且治疗后复发率较低〔7〕。

中医上脑卒中归属于“中风”范畴，吞咽障碍属“喉痹”“忧噎”范畴〔8〕。黄健婷等〔9〕指出，缺血性脑卒中后吞咽障碍主要因脉络痹阻、口舌咽窍失利等因素引起，使得患者舌咽部气血不畅，淤血与痰涎聚集，进而引起喉关舌窍阻闭，造成吞咽障碍。因此中医学上常使用活血化瘀、通喉利咽的启咽汤药进行治疗。研究指出，启咽汤药中各项中药材的作用也不尽相同。其中菖蒲具有化痰，开窍，健脾，利湿等功效，对于患者咽喉痰涎的化解具有积极作用；生地可有效治疗地热病舌绛烦渴，阴虚内热等症状，减少患者舌干喉痛现象；水蛭、赤芍、郁金、桃仁、红花等药材均具有化瘀活血、通经止痛的功效，五者均可促进机体血液的循环、散除咽喉淤血的作用；而桔梗可有效止咳祛痰、宣肺、排脓，利于患者咽喉的康复；同时柴胡具有良好的清热、抗炎作用，使用后能够有效抑制炎症的发生；另外，加用全蝎可有效降低患者血脂，减少脑血管的扩张，从而改善血流变学，促进脑卒中的逐渐恢复〔10-11〕。本研究中，经中医汤药联合针灸干预的患者疗效显著，其洼田饮水评分及VFSS、FOIS评分均优于仅行针灸治疗组。提示启咽汤药能有效促进脑卒中后吞咽障碍患者的恢复。

另外，针灸干预也是中医常用的治疗方法，其主要根据机体具病变部位、病情严重程度、个体反应的轻若进行辩证治疗。据文献报道，针灸治疗可以有效解除脑血管痉挛，使脑血管内血液黏稠度降低，从而促进侧支循环的建立，提高神经细胞的活化〔12〕。同时，针灸治疗对脑血管的收缩和舒张均具有调节作用，对脑组织血液供应及神经功能的恢复具有积极意义〔13〕。刘喜悦〔14〕指出，缺血性脑卒中吞咽障碍在舌咽处发生，并与肠腑关系密切。同时，中医书上记载，凤池穴、太阳穴治疗具有祛风化痰的作用，四神聪、上廉泉、外金津、玉液穴的联合针刺能有效促进咽喉开窍、通脑活络协调脏腑的作用，对于缺血性脑卒中后吞咽障碍患者的康复及脑血管痉挛的恢复具有重要作用〔15〕。因此通过这几个穴位的共同针灸治疗，能有效改善患者的吞咽困难状况，促进其恢复。本研究中，经针灸治疗后，两组患者洼田饮水评分治疗后不断降低，VFSS评分、FOIS评分不断升高，说明治疗后患者吞咽功能得到明显改善。

综上所述，中医辨证针药干预对缺血性脑卒中后吞咽障碍患者具有积极的作用，能有效改善患者的吞咽障碍和痉挛状况，提高其吞咽能力，对患者生活水平的提升具有积极作用，值得在临床上推广。

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