鼻饲喂养患者家庭主要照护者应用思维导图式健康教育的效果

史芝璟 黄瑾 金璐琛 陈晓娥 赵洋漪

1上海中医药大学附属普陀医院护理部 200062；2上海中医药大学附属普陀医院神经内科 200062；3 上海中医药大学附属普陀医院老年护理病房 200062；4上海中医药大学护理学院 201203

鼻饲，作为临床上最常用的肠内营养途径〔1〕，是指将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物，为患者提供能量、蛋白质和微量元素，维持或促进营养状态的方法〔2-6〕，主要适用于吞咽障碍、抑郁、早中期痴呆患者以及营养不良或者有营养不良风险的患者〔7〕。随着我国医疗环境的不断改变，患者总体住院时间有所缩短，许多患者待病情稳定后都需要带管转至社区医院、护理院或者家中继续进行营养支持治疗。此时，鼻饲患者需要照护者对其提供准备营养液、管理营养管路等帮助〔8〕。目前，在我国鼻饲照护者大部分是家属，照护者对鼻饲护理的相关知识、态度和行为对鼻饲安全进行发挥关键作用。但研究学者发现由于照护者护理不当，未经过相关专业知识培训等原因导致鼻饲患者易发生并发症〔9-11〕。思维导图是由英国著名心理学家托尼·巴赞(Tony Buzan)于20世纪70年代初基于对脑神经生理科学研究而创建的一种组织性思维工具，是采用文字和图像将某一领域内的知识元素按其内在的关联建立起一种可视化的语义网络，使人的隐性思维显性化，将放射性的思考具体化的方法〔2〕。近年来，有学者开始将思维导图应用于临床健康教育中，取得了令人瞩目的成绩〔13〕。为了提高照护者鼻饲喂养的能力，保证家庭鼻饲喂养的安全性和有效性、减轻并发症，本研究对鼻饲患者的家庭主要照护者运用思维导图进行健康教育，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2019年12月上海市普陀区中心医院神经内科、老年护理病房收治的卧床鼻饲患者的家庭主要照护者76人作为研究对象。纳入标准：①鼻饲时间≥2 w患者的家庭主要照护者，②照护者具有相应的学习意愿和学习能力，自愿参与本项研究和接受出院后电话随访，并签署知情同意书。排除标准：①照护者为医务工作者或者护工，②家庭主要照护者频繁更换。其中男19人，女57人；年龄42～64岁，平均(52.18 ±7.81)岁；文化程度：高中8名，初中55名，小学13名；照护患者时间1～5年，平均(2.39 ±1.13)年；与患者关系：亲属45人，外请陪护或保姆人员31人。家庭主要照护者的定义〔14〕：指承担患者主要照护工作的成员，以照护时间来衡量，若同时有几个照护者，则由患者指定1名作为家庭主要照护者或者以照护时间最多的作为家庭主要照护者。由于患者死亡、脱管但未再次置管等原因导致共有5例患者脱落。最终对照组完成35例，干预组完成36例。两组照护者性别、年龄、文化程度、照护时间等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经该院伦理委员会批准进行，患者及照护者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1对照组 给予常规护理指导，在患者出院前3 d，由责任护士向照护者详细介绍鼻饲的目的、重要性、操作流程、注意事项以及鼻饲液的配制方法等，并且进行鼻饲操作示范，指导其实际操作。在患者出院后1 w进行电话随访，以后每个月1次，直至出院后第三个月。随访的内容包括照护对象鼻饲管路使用情况、鼻饲喂养情况以及并发症情况。

1.2.2干预组 照护者在常规护理指导的基础上，结合思维导图进行健康教育。具体方法实施如下。

1.2.2.1干预前准备 ①成立思维导图健康教育小组：共10名成员，由1名主任护师担任研究指导，7名护士、1名营养师、1名药剂师组成，负责制订健康教育方案、审核健康教育内容、制作思维导图等。同时，7名护士接受统一的思维导图培训，包括思维导图的介绍及应用、如何应用思维导图进行健康教育、鼻饲喂养健康教育要点等；②建立微信群：微信群由健康教育小组建立及维护，要求照护者在患者出院前3 d加入微信群，通过该群向照护者推送鼻饲技能相关知识。

1.2.2.2制作思维导图 小组成员参考《2019年ESPEN家庭肠内营养指南》《成人患者经鼻胃管喂养临床实践指南》以及相关文献〔15〕，经讨论确定宣教内容，内容囊括了鼻饲喂养的概念、方法、注意事项、并发症的预防及处理、时间安排以及鼻饲液配制6个板块。随后，采用MindMaster软件，按照宣教内容依次绘制思维导图。绘制完成后的思维导图由5名护理专家(1名主任护师、2名副主任护师、2名主管护师)进行审阅，选取7名照护者作为调研对象进行预实验，根据反馈意见最终形成鼻饲喂养照护者健康教育思维导图，见图1。

图1 鼻饲喂养照护者健康教育思维导图

1.2.2.3实施思维导图式健康教育 护士采用一对一的方式，以口头宣教结合思维导图宣教资料为照护者开展2次健康教育：第一次宣教内容为鼻饲喂养的概念、方法、时间安排以及注意事项；第二次宣教内容为并发症的预防及处理、鼻饲液的配制等。宣教结束后，思维导图资料交予照护者保存留用，以备随时查看。同时，宣教小组委派专人参照思维导图的逻辑顺序，将各个板块的相关知识制作成真人示范的微视频教材，分别在每周二、四下午14∶00 分阶段进行微信推送。小组成员指导照护者对照思维导图上的内容逐项学习，如有不明白之处随时与宣教小组联系。另外，宣教小组在患者出院后第1周进行电话随访，以后每个月1次，直至出院后第3个月。随访过程中鼓励照护者通过思维导图的各级分支口述相对应的知识点和执行相关的操作，以便及时了解患者鼻饲喂养的现状以及存在的问题，并予以个体化指导。

1.3 观察指标

1.3.1鼻饲喂养照护者鼻饲技能知信行调查问卷 研究者在查阅大量文献〔16〕、专家访谈并结合临床经验的基础上进行条目设置。通过2轮德尔菲专家咨询设计完成，包括了知识、信念、行为3个部分。知识问卷部分包括“您是否知道鼻饲喂养的定义及适应人群？”“您是否知道每次鼻饲间隔的时间、鼻饲液的温度以及鼻饲量吗？”“您是否知道鼻饲的并发症以及处理的方法？”“您是否知道鼻饲液的配制方法及保存方法？”等6个条目；信念问卷部分包括“您是否认为鼻饲一定需要专业人士操作？”“您是否认为有必要对照护者开展鼻饲相关技能的培训？”“您会主动去学习鼻饲照护知识及技术吗”“您是否认为鼻饲喂养对患者的营养至关重要？”4个条目；行为问卷部分包括“您在鼻饲前是否会观察胃管置管的深度？”“您在每次鼻饲前都会回抽胃液吗？”“每次鼻饲前，您都会协助患者抬高床头30°～45°吗？”“您是在喂养30～60 min后再帮患者更换体位吗？”等10个条目。问卷均采用Likert 5级评分法，总分为100分，其中知识问卷总分为30分，信念问卷总分为20分，行为问卷总分为50分，得分越高，表明照护者鼻饲技能知信行水平越好。该问卷根据5名护理专家2轮咨询，内容效度系数为0.883，重测信度为0.859，Cronbach α系数为0.768。在干预前、干预后2 w、4 w、12 w时采用该问卷表调查两组照护者鼻饲技能的知信行水平，比较干预效果。

1.3.2两组患者干预后12 w内鼻饲喂养并发症发生率、因鼻饲原因导致的急诊就诊率、再入院率以及主动咨询率 将鼻饲喂养并发症如：脱管、堵管、误吸、鼻黏膜机械性损伤、腹泻、便秘、胃潴留作为观察项目进行列表，每位患者1份记录〔17〕。评价标准〔17〕：①脱管：鼻饲管不在胃内；②堵管：经疏通无效后拔出胃管，在末端或靠近末端可见食物、分泌物等；③误吸：鼻饲前无呕吐、呛咳、咳嗽症状，鼻饲中发生呛咳、憋喘、口唇发绀、口鼻中有鼻饲残留物；④鼻黏膜机械性损伤：鼻咽部黏膜损伤，有局部感染；⑤腹泻：每天稀便>3次；⑥便秘：3 d未解大便；⑦胃潴留：每4 h抽胃液1次，如抽出胃内容物≥100 ml 即定为胃潴留。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组照护者知识问卷评分比较

两组患者知识问卷得分的组间效应F组间=143.759，P<0.05，表明不同干预方式两组患者的知识得分差异有统计学意义；两组患者知识问卷得分的时间效应F时间=1 001.480，P<0.05，表明不同评价时间的知识得分差异有统计学意义；干预效应与时间效应存在交互作用F交互=110.722，P<0.05，表明时间因素的作用随着分组的不同而变化。见表1。

表1 两组患者照护者各时间点的知识 />问卷得分比较(分，

2.2 两组照护者信念问卷评分比较

两组患者信念问卷得分的组间效应F组间=9.856，P<0.05，表明不同干预方式两组患者的信念得分差异有统计学意义；两组患者信念问卷得分的时间效应F时间=1 269.71，P<0.05，表明不同评价时间的信念得分差异有统计学意义；干预效应与时间效应存在交互作用(F交互=28.572，P<0.05)，表明时间因素的作用随着分组的不同而变化。见表2。

表2 两组患者照护者各时间点的 />信念问卷得分比较(分，

2.3 两组照护者行为问卷评分比较

两组患者行为问卷得分的组间效应F组间=1.495，P<0.05，表明不同干预方式两组患者的行为得分差异有统计学意义；两组患者行为问卷得分的时间效应F时间=1 758.834，P<0.05，表明不同评价时间的行为得分差异有统计学意义；干预效应与时间效应存在交互作用(F交互=126.206，P<0.05)，表明时间因素的作用随着分组的不同而变化。见表3。

表3 两组患者照护者各时间点的行为 />问卷得分比较(分，

2.4 两组患者鼻饲喂养并发症发生情况比较

干预组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者鼻饲喂养并发症发生情况比较〔n(%)〕

2.5 两组患者急诊就诊率、再入院率、主动咨询率比较

干预组急诊就诊率、再入院率均低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；干预组主动咨询率高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者急诊就诊率、再入院率、 />主动咨询率比较〔n(%)〕

3 讨论

3.1 鼻饲喂养照护者健康教育需求

目前，由于各种原因造成的鼻饲患者家庭喂养越来越多。家庭鼻饲喂养患者的护理主要由照护者实施。照护者的护理知识掌握情况直接影响患者的生活质量，照护者对鼻饲操作的相关知识、态度和行为对鼻饲安全发挥着关键作用。但有文献报道，在我国鼻饲患者照护者对于鼻饲喂养相关专业知识比较匮乏，绝大部分照护者未接受过专业知识和操作技能培训，照护者对于家庭鼻饲喂养相关知识都有迫切想获取的需求〔14，18〕。因此，如何提高照护者对鼻饲的认知、技能水平，满足照护者知识、技能需求，从而降低或避免并发症的发生，保障患者营养支持已成为临床健康教育工作中急需要解决的问题。

3.2 传统健康教育方式存在诸多不足

近年来，很多研究学者将专项培训〔19〕、工作坊〔20〕等方式应用于家庭鼻饲喂养照护者的健康教育中，能提高照护者的知识、技能，减少出院后并发症的发生。但笔者在文献阅读中发现，发现关于照护者的健康教育仍有不足之处：①内容繁杂，重点不突出，缺乏条理性和趣味性，难以引起照护者的注意和兴趣；②方式多以口头或书面为主的单向填鸭灌输式健康教育为主，但随着时间的推移，照护者在短时间内接受的知识和树立的意识逐渐被遗忘，不规范的行为再次出现；③由于护士不同的表达能力和方式，照护者的年龄及文化程度多种因素的影响，使健康教育的效果难以保证。 因此，寻求一种简单有效的宣教方式十分有必要。

3.3 思维导图进行健康教育具有显著优势

3.3.1有利于提高照护者鼻饲喂养技能的知信行水平 知信行理论认为，知识是行为的基础，具备知识的同时，采取积极的态度，才能支配人的行为〔21〕。本研究说明了思维导图可以提高照护者对相关知识及技能的理解和记忆，能够帮助其建立有效、正确的照护行为。这是因为思维导图是一种思维工具，通过采用文字和图像的方法使思维过程可视化，有效帮助学习者读取和存入信息〔22〕。本研究选择家庭主要照护者作为主要教育对象，自制的“鼻饲喂养照护者健康教育思维导图” 借助图片、简短词语、颜色和线条等形式将复杂、无序的内容串联起来，条理清晰、重点突出、层次分明。在宣教时，护士利用思维导图向照护者详细讲解鼻饲喂养的知识和技能，通过图形及色彩效果，吸引照护者的注意力，提高了照护者的兴趣和关注度；同时，紧扣关键词促进照护者的联想思考以及加深对知识点的记忆，弥补了口头宣教方式缺乏层次、信息繁杂、容易遗漏知识点的不足。另外，微信公众平台的建立，除了配合向照护者推送视频教材以外，还为医患、护患间搭建了沟通交流的桥梁，医护人员可以随时掌握患者鼻饲喂养的现状以及存在的问题，并作出科学合理的指导。在这过程中，照护者的知识及技能水平随着其对相关知识的掌握不断提升，正确、规范的照护行为逐渐形成和建立。信念问卷的调查显示，思维导图干预后，干预组的信念得分在干预后的4 w有所提高，但在干预后的2 w无明显变化，分析原因可能为：一方面在传统的护理模式中，照护者在心里依赖医护人员，思想上认为鼻饲患者应该住院治疗，由医护人员护理才安全；另一方面，照护者认为护理人员怎么说，自己就怎么做，缺乏学习的主观能动性。通过思维导图式的健康教育，使照护者的错误认知得到纠正，照护者逐渐意识到自己掌握管饲知识的重要性，调动了学习的积极性，使照护者愿意接受医护人员的帮助及指导，从而进一步提升其照护家庭鼻饲喂养患者的能力。这一结论与韩瑞等〔23〕结论一致。照护者信念的建立会受到照护者年龄、职业、文化水平、家庭收入等因素的影响，信念的改变需要经历一系列动态循环阶段性改变后才能实现。

3.3.2有利于减少家庭鼻饲喂养并发症的发生 据文献报道，长期鼻饲患者口腔感染发生率38%，吸入性肺炎发生率32%〔24〕。腹泻是最常见的并发症，发生率可高达62%〔25〕。引起这些并发症的原因有很多如营养液的配制、操作的方法等。如何有效预防，减少并发症的发生是鼻饲喂养的关键。本研究说明，思维导图式健康教育对减少家庭鼻饲喂养并发症的发生有效。分析其原因可能为：通过思维导图，帮助照护者更直观地识别鼻饲喂养存在的风险，更全面地掌握腹泻、便秘、堵管、误吸等常见并发症的预防及处理，提高了照护者鼻饲喂养管理的能力，有效减少并发症的发生，降低了急诊就诊率及再住院率。此外，随着照护者学习信念的不断提升，照护者们在微信群组之间的交流和鼻饲体验分享逐渐频繁，照护者都有机会表达自己的意见，从而获得最佳的解决方案，保证了患者的胃管得到正确的维护，确保了患者的安全。

总之，运用思维导图对鼻饲喂养患者家庭主要照护者进行健康教育可有效帮助照护者记忆、吸收知识，调动学习积极性，树立健康的信念，践行正确的照护行为，对减少患者并发症具有积极意义。此外在制作过程中，护士通过查询收集资料、新旧知识的循证，理论知识得到再一次完善，专业技能得到提升。本研究也存在一定的局限性，未对患者的远期营养状况结局进行评价，下一步将在今后的研究中探索和规范鼻饲喂养患者家庭服务项目的管理，促进医院、社区和家庭的有效衔接，使鼻饲患者的综合管理更加高效和完善，进一步促进患者生活质量的提升。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明研究设计为黄瑾、史芝璟，干预实施为金璐琛、陈晓娥，数据采集及统计分析为赵洋漪，论文撰写史芝璟，论文修订黄瑾