不同透明敷料以及更换频率在心胸外科经外周静脉置入中心静脉导管置管术中对穿刺部位感染的影响

李莲英 刘凤娟 丁密

河南省胸科医院胸外一病区，郑州 450008

临床上经外周静脉置入中心静脉导管置管术(PICC)是一种将中心静脉导管经贵要静脉、肘静脉及头静脉置入上腔静脉的术式，与中心静脉置管(CVC)相比，PICC具有操作简便、创伤小、留置时间长等优点，且其同样具有减少高渗液体及药物对血管的刺激〔1-2〕。心胸外科患者多有病程长、心功能差的特点，术前需要调整心功能至最佳状态，常常需要补钾保障心脏安全，但常规补钾不能满足临床需求，而大量补钾又可造成血管刺激疼痛〔3-4〕，此外多个微血管扩张药物可刺激血管引起疼痛，PICC为心胸外科患者补钾及血管扩张药输注提供了较好的通路〔5-6〕；同时也是部分营养状况不佳患者静脉高营养治疗的良好静脉通路〔7-8〕。但PICC是一种有创性操作，在提供良好静脉通路的同时，也为微生物通过皮肤进入体内提供了有利条件，病原菌定植、穿刺部位感染及导管相关血流感染(CRBSI)是常见的并发症〔9-10〕。为降低病原菌定植，不同类型的敷料作为预防措施用于临床。为此本研究探讨不同透明敷料以及更换频率在心胸外科PICC中对穿刺部位感染中的效果。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择2019年1月至2020年9月河南省胸科医院164例心胸外科行PICC的患者作为研究对象。采用随机数字法平均分为A、B、C、D 4组，各41例。A组年龄18～76岁，平均(43.43±4.75)岁。B组年龄18～74岁，平均(42.98±4.41)岁。C组年龄19～75岁，平均(44.00±4.67)岁。D组年龄20～73岁，平均(44.04±5.21)岁。纳入标准：①年龄≥18岁，②因冠状动脉搭桥、瓣膜置换/先天性心脏病、肿瘤化疗等疾病符合PICC适应证，③所有患者自愿参与并签署知情同意书。排除标准：①年龄<18岁，②置管前有感染，③精神异常或认知功能异常者等。四组患者性别、年龄、体重指数(BMI)等资料比较差异无统计学意义(P>0.05) ，见表1。

表1 四组患者临床资料比较〔n(%)〕

1.2 研究方法

(1)详细记录所有受试者基本信息：年龄、性别、BMI、基础疾病、吸烟史、饮酒史等。(2)方法：①按透明敷料不同：A组与B组给予无菌透明敷料〔美国3M医疗产品事业部，6 cm×7 cm，批准文号：国食药监械(进)字2012第2640307号〕，C组与D组给予葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料〔美国3M医疗产品事业部，7 cm×8.5 cm，批准文号：国食药监械(进)字2013第3640021号〕；②按更换频率不同：置管后第二天所有患者均更换敷料一次，之后A组与C组常规7 d更换一次，B组与D组按需进行更换(敷料出现潮湿、渗血、卷边及污染等情况)。所有患者均由统一培训的研究组人员进行PICC置管及敷料更换，更换时均采用75%乙醇清洗穿刺部位3遍，去除死皮、残余胶布等，再采用5%碘伏以穿刺部位为中心消毒3遍，当穿刺部位感染时采用5%碘伏湿敷20 min。

1.3 观察指标

比较不同患者PICC置管时间、穿刺部位感染及CRBSI情况及导管病原菌定植情况等。穿刺部位感染：穿刺部位出现红肿热痛等炎症表现，或渗出物培养有病原菌。CRBSI：参照《导管相关性血流感染检验诊断报告模式专家共识》。导管病原菌定植：拔除导管时留取导管末端送检，半定量培养发现微生物生长>15菌落形成单位为定植阳性。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 四组患者置管及敷料情况比较

四组患者敷料更换间隔及敷料费用比较差异有统计学意义(P<0.05)。A组与C组患者敷料更换时间均明显短于B组、D组(P<0.05)；D组敷料费用少于A组、B组、C组(P<0.05)，见表2。

表2 置管及敷料情况比较

2.2 四组患者感染情况比较

四组患者病原菌定植阳性率比较差异有统计学意义(P<0.05)；A组与C组病原菌定植阳性率均高于D组(P<0.05)。四组间穿刺部位感染及CRBSI比较差异无统计学意义(P>0.05) ，见表3。

表3 四组患者感染情况比较〔n(%)〕

2.3 不同敷料及不同更换频率比较

A组+C组穿刺部位感染、CRBSI及病原菌定植阳性率均高于B组+D组(P<0.05)；A组+B组与C组+D组穿刺部位感染、CRBSI及病原菌定植阳性率比较无差异(P>0.05)，见表4。

表4 不同敷料及不同更换频率感染情况比较〔n(%)〕

2.4 病原菌分布情况

病原菌分布发现以凝固酶阴性葡萄球菌最多，其次为金黄色葡萄球菌，见表5。

表5 病原菌分布情况〔n(%)〕

3 讨论

目前PICC由于操作简单，对人力及成本的要求相对较低，护理人员在正规学习后即可完成，且对患者日常活动影响小、留置时间长，在静脉营养、肿瘤化疗、大量补液等方面得到广泛应用。对于心胸外科而言，除了肿瘤化疗患者外，冠状动脉搭桥、瓣膜置换等疾病围术期同样需要PICC的辅助。但随着PICC应用广泛，与其相关的穿刺部位感染、CRBSI及定植发生率越来越高。有研究发现，PICC的CRBSI千日感染率高达3.23%，明显延长了患者住院时间、增加了患者经济负担，甚至增加了患者死亡率〔11〕。因此PICC相关感染已经成为临床关注重点。

随着医学技术的发展，具有隔绝微生物、控制定植菌繁殖的透明敷料成为降低PICC相关感染的重要部分〔12〕。但不同透明敷料及不同的更换频率在预防PICC相关感染中的研究尚有一定争议。本研究选择无菌透明敷料及葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料进行比较，并根据更换频率分为7 d更换及按需更换，结果发现A组与C组患者敷料更换时间均明显短于B组、D组患者；D组敷料费用少于A组、B组、C组。本研究显示，按需更换敷料明显延长了敷料使用时间。有研究认为〔13-14〕，与无菌透明敷料相比，葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料包括含2%葡萄糖酸氯己定的凝胶衬垫，其不仅可以隔离至少37种微生物，且可以更好吸收渗液及分泌物，制作工艺更精密，因此费用更高。但本研究发现，葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料联合按需更换的D组患者并未增加经济费用，甚至费用更低。

目前关于敷料不同更换频率对预防PICC相关感染的结果存在争议。有研究〔15〕认为，由于透明敷料为半透膜通透性，虽然可以保证一定的皮肤正常呼吸，但仍存在渗液、代谢物等长期刺激损伤局部皮肤，增加感染的风险，因此建议隔3 d需要更换一次敷料。但也有研究发现〔16〕，敷料3 d、5 d、7 d更换的穿刺部位感染发生率比较差异无统计学意义，因此建议每隔7 d更换一次即可。本研究发现，A组与C组病原菌定植阳性率均高于D组，且A组+C组穿刺部位感染、CRBSI及病原菌定植阳性率均高于B组+D组。可见按需更换敷料明显减少了PICC相关的感染。分析认为本研究按需更换敷料的时间较长，避免了频繁更换敷料而撕扯皮肤造成的皮肤损伤及皮肤屏障功能改变，减少了穿刺部位感染及CRBSI的风险。有研究认为，葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料中葡萄糖酸氯己定具有更好抗菌作用，且在吸收渗液后仍保留一定的抗菌能力及透明度，因此较无菌透明敷料有更低的CRBSI〔17〕。本研究发现，葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料CRBSI发生率高于无菌敷料，但差异比较无意义。可能与本研究将敷料不同更换频率一同计算有关，也可能与样本量较少有关。本研究进一步分析病原菌分布发现，不同敷料不同更换频率不会影响病原菌分布，均以凝固酶阴性葡萄球菌最多，其次为金黄色葡萄球菌。

综上所述，心胸外科PICC术中采用葡萄糖酸氯己定抗菌透明敷料按需更换的穿刺部位感染率、CRBSI及病原菌定值阳性率最低，且不会增加患者经济负担。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突