以症状管理理论为基础的姑息性护理对胰腺癌晚期患者癌因性乏力、心理状态及生存质量的影响

肖玉 韩秀丽

复旦大学附属肿瘤医院闵行分院肝胆胰中西医结合科，上海 200240

癌因性疲乏是一种主观、持续性的疲劳感受，贯穿于肿瘤发生、发展、治疗及预后等整个过程，是癌症患者常见的症状之一〔1〕。相关研究指出〔2〕，癌症晚期患者通常伴有多种症状，其中癌因性乏力是持续时间最长的症状，对患者的正常生活及生活质量造成严重影响。但癌因性乏力虽然发生率较高，却并未引起足够重视，缺乏有效的控制与管理措施，加之癌因性疲乏受多种因素影响，临床中评估与管理存在难度，导致其往往得不得到有效改善〔3-4〕。姑息性护理是随着姑息医学的发展，在临终关怀的基础上发展起来，对没有治愈希望、进行性恶化或生存期较短的患者提供整体的积极性护理，以缓解患者疼痛及其他症状，提高患者的生命质量的全新护理理念〔5-6〕。本研究探讨以症状管理理论为基础的姑息性护理对胰腺癌晚期患者癌因性乏力、心理状态及生存质量的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2018年12月至2019年12月复旦大学附属肿瘤医院收治的胰腺癌晚期患者80例，采用抛硬币法随机分为研究组和对照组，各40例。纳入标准：①经CT、血管造影及腹腔镜检查确诊为晚期胰腺癌，接受姑息治疗，②TNM分期为Ⅲ期或Ⅳ期，③患者充分了解自身病情，预计生存时间≥5个月，④沟通意识良好，具备良好语言交流能力，⑤知情本次研究，并研究并签订知情同意书。排除标准：①伴有其他恶性肿瘤疾病，②伴有严重神经系统、呼吸系统及心脑血管等功能障碍，③有规律运动习惯，④伴有认知障碍或精神疾病，⑤研究途中出现严重并发症、转院治疗及死亡等突发情况。研究组男29例，女11例；年龄30～60岁，平均(47.73±3.65)岁；文化程度：初中及以下19例，高中及中专15例，大专及以上6例；TNM分期：Ⅲ期21例，Ⅳ期19例。对照组男30例，女10例；年龄30～60岁，平均(48.29±3.91)岁；文化程度：初中及以下17例，高中及中专16例，大专及以上7例；TNM分期：Ⅲ期23例，Ⅳ期17例。两组患者性别、年龄、文化程度及TNM分期等基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1常规护理 对照组接受常规护理，包括肿瘤知识宣教、癌因性疲乏知识宣教、饮食指导、运动指导、心理护理、生活作息指导及疼痛护理等。

1.2.2以症状管理理论为基础的姑息性护理 护理路径：成立姑息护理小组，小组成员包括1名肿瘤科主任医师、1名康复理疗医师、1名护士长及5名肿瘤专科护士，由主任医师召开会议，对护理方案及内容进行讨论，方案制定后对组内成员进行症状管理及姑息性护理培训，确保小组成员均熟练掌握相关技巧并考核合格后，在常规护理的基础上实施本次以症状管理理论为基础的姑息性护理，护理时间为期4 w，包含症状评估、认知行为干预及心理干预三方面，并于每周末开展一次团体活动，内具体内容如下：(1)症状评估：①为患者建立个人健康档案，详细记录患者个人资料、病情进展、日常活动能力、健康状况及心理状态等信息；②与患者进行面对面沟通交流，引导患者对自身乏力程度、开始时间、持续时间及有无其他症状等，根据结果对其乏力症状进行全面评估，并制定个体化护理方案。(2)认知行为干预：①开展集体讲座对相关知识内容进行详细讲解，如疾病知识、产生乏力的原因、乏力的危害性及治疗方式等，强化患者对癌因性乏力的认知程度，强调积极配合护理工作对预防、缓解乏力的重要性；②指导患者保持健康饮食习惯，鼓励少食多餐，进食易消化、高蛋白及粗纤维食物，增加对瓜果蔬菜的摄入量，保持充足饮水量；③帮助患者建立规律睡眠习惯，为患者提供舒适、安静及不被干扰的睡眠环境，指导患者尽量减少日间睡眠时间，有午睡习惯的患者控制午睡时间在1 h以内，必要时给予适量抗失眠药物以辅助其入睡；④教导患者采用数字评分法评估自身疼痛与乏力程度〔7〕，并每日向医护人员反馈结果，严格按照癌痛三阶梯用药指南进行镇痛处理，此外部分患者出于对药物不良反应的担心会降低其服药依从性，应及时消除患者的顾虑，指导其遵医嘱定时定量服药；⑤密切关注患者有无呕吐、恶心、腹泻及便秘等合并症状的出现，若出现上述症状及时进行相应处理；⑥根据患者个人健康档案及评估结果，为患者制定个性化运动计划，分为热身运动、步行运动及肌力训练，指导患者每日早中晚饭后进行步行运动，初始强度为3 000～5 000步，每日步数较前日增加5%～20%，步行运动完成后进行热身运动，热身运动包含头部运动、腕部运动、腰部运动及膝部运动，在充分热身后，指导患者进行坐姿划船、肩部推举、胸部推举、腿部伸展及腿部屈曲等肌力训练，每个动作20～30次为一组，开始可根据患者身体素质适当减少训练强度，待患者适应训练强度后逐渐加大强度，并要求其运动完成后向护士反馈运动情况及感受；⑦密切关注患者每日运动时的生命体征变化及运动后的感受，若患者出现过度疲劳、肌肉酸痛及关节疼痛等情况时，指导其适当减少运动量，若患者运动时出现明显胸闷、呼吸困难、头晕及心律不齐等不适时，立即停止运动，并立即上报医生进行处理。(3)心理干预：①每周末召开团体活动，引导患者互相了解，鼓励其表述自身需求，如自我介绍、对本次活动的看法及期望的收获等，通过播放视频、PPT及分享具体事例等方式引导患者对生命与死亡进行探讨，鼓励患者正确面对疾病与死亡，强调生老病死是自然规律，应该选择有尊严、有价值的生活；②鼓励患者讲述自身患病后的感受、疾病对自己的影响及亲友对自己的支持等，邀请症状管理较好的患者分享亲身经历、体会及生活习惯等，使患者之间形成良好的激励、促进作用；③通过播放舒缓、柔和的音乐指导患者进行深呼吸训练、肌肉放松及音乐疗法等放松训练，缓解患者心理压力，并引导其分享放松训练后的体会；④密切关注患者在团队活动中的表述及行为等变化，活动结束后进行一对一访谈，了解其中具体原因与患者实际需求，并进行针对性指导，在下次活动时尽量满足其需求；⑤取得患者家属的支持理解，鼓励其与患者进行交流，消除患者的顾虑、自责及焦虑情绪。

1.3 观察指标

①通过癌症疲乏量表(CFS)〔8〕评估患者的疲乏程度，量表共15个条目，包含3个维度，分别为躯体疲乏、情感疲乏及认知疲乏，每条目得分1～5分，分别表示无疲乏、轻度疲乏、中度疲乏、重度疲乏及极度疲乏，总分0～60分，得分越高表明疲乏程度越严重。②应用焦虑自评量表(SAS)〔9〕对患者焦虑状态进行评估，量表共20个条目，其中5个反向评分条目，采用1～4级评分法，总分100分，50～59分表示轻度焦虑，60～69分表示中度焦虑，>69分表示重度焦虑，评分越高说明焦虑程度越严重。③应用抑郁自评量表(SDS)〔10〕对患者抑郁状态进行评估，自评量表共20个条目，其中10个反向评分条目，采用1～4级评分法，总分100分，50～59分表示轻度抑郁，60～69分表示中度抑郁，>69分表示重度抑郁，评分越高说明抑郁程度越严重。④通过癌症患者生命质量测定量表(FACT-G)〔11〕评估患者生活质量，量表由15个正向记分条目与12个反向记分条目组成，包含4个维度，分别为躯体维度、社会/家庭维度、情感维度及功能维度，采用0～4级评分法，分数由低至高分别代表一点也不、有一点、有几分、有一些和非常多，其中反向记分条目记分原则与之相反，躯体维度得分越低、其他维度得分越高表示生活质量越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者癌症疲乏程度评分比较

干预后两组患者癌症疲乏程度评分均显著低于干预前(P<0.05)，研究组患者癌症疲乏程度评分显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者癌症疲乏程度评分比较(分，

2.2 两组患者心理状态评分比较

干预后研究组患者SAS及SDS评分均显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者心理状态评分比较(分，

2.3 两组患者生活质量评分比较

干预后，研究组患者躯体维度评分显著低于对照组，情感维度及功能维度评分显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者生活质量评分比较(分，

3 讨论

胰腺癌是一种恶性程度极高的消化道恶性肿瘤，也是预后最差的恶性肿瘤之一，5年生存率仅为8%〔12〕。目前，胰腺癌的治疗原则为外科手术治疗为主，辅以放化疗法等姑息治疗，但胰腺癌早期症状不明显，诊断较为困难，患者确诊时通常已处于癌症晚期，错过手术最佳时机，同时胰腺癌对放化疗等均不敏感，因此胰腺癌患者的生存质量受到极大影响〔13〕。近年来，随着肿瘤专业化护理的发展，缓解临终癌症患者的疼痛等症状，提高患者的生命质量，维护患者尊严，逐渐引起人们的重视。有研究指出〔14〕，癌因性乏力是接受姑息治疗的癌症患者中，最普遍、最严重的症状之一，其不仅会导致患者产生焦虑、抑郁情绪，也会对患者的认知、社会功能等方面造成严重危害，甚至导致自残、自杀等行为。

姑息性护理是一种积极、功能整体性的护理理念，通过循证医学及循证护理学，缓解患者的疼痛及其他不适症状，以促使患者以积极的心态面对疾病及死亡，而症状管理理论〔15〕认为，症状管理是一个多维过程，由3个互相关联的部分组成，即症状体验、症状管理与症状结局，有效的症状管理应将3个组成部分考虑在内，通过评估患者的症状体验，对患者产生症状的原因进行针对性指导，并对诱发因素进行预防性干预，从而改变症状带来的结局，其干预模式包含认知行为疗法〔16〕、营养疗法〔17〕及补充替代疗法〔18〕等。本研究通过对患者个人资料及症状进行综合性评估，充分了解患者产生乏力的原因及诱因，并根据评估结果制定个体化干预方案；认知行为干预通过健康宣教、饮食指导、运动指导、睡眠指导及疼痛护理等方法，对引起乏力的共性原因进行防护，并根据患者自身差异对干预内容进行适当调整，充分切合实际情况，逐渐强化患者对癌因性乏力的认知、预防及应对能力；心理干预中的团体活动可以使患者找到认同感与归属感，通过集体进行死亡教育，消除患者对疾病与死亡的恐惧，使其正确面对这一过程，有尊严、有价值的生活；团体活动后的一对一访谈，能有效识别患者情绪状态与自身需求，并进行相应处理，充分满足其实际需求，并调动家庭的力量使患者体会温情、支持与理解，使其心理负担得到缓解，达到促进缓解乏力的目的。商淑华研究显示〔19〕，医护人员应深入了解终末期心力衰竭患者的身心感受，采取针对性的措施减轻其痛苦，在为患者提供心力衰竭管理的同时联合姑息照护，重视与患者的沟通交流，帮助其正确认识死亡，从而提升其生活质量。说明以症状管理理论为基础，对胰腺癌晚期患者实施姑息性护理，对缓解患者癌因性乏力症状，改善患者心理状态，进而提升患者生存质量具有重要意义。

本研究说明，患者的癌因性乏力得到有效缓解善；研究组患者SAS及SDS评分均显著低于对照组，说明患者的心理状态得到有效改善；患者生存质量得到有效提升，这与祝娉婷〔20〕的研究结果相符。

综上所述，以症状管理理论为基础的姑息性护理能有效缓解胰腺癌晚期患者的癌因性乏力症状，改善患者的心理状态，从而提升患者的生存质量，具有较高临床推广价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突