早期肠内营养支持对ICU 脑卒中患者免疫功能及肠道黏膜屏障的影响

李妍平，李京辉，董小林，魏欢，李青芸

1.昆明医科大学附属延安医院神经内科，云南昆明 650051；2.昆明医科大学附属延安医院重症医学科，云南昆明 650051

缺血性脑卒中临床较常见。 有数据显示，脑卒中病死率为28%左右，是中老年人群常见脑血管疾病。缺血性脑卒发生机制目前尚未完全明确，与脑灌注量减少、血栓形成、颈动脉粥样硬化等因素有关[1-2]。重症脑卒中患者需要入住ICU，患者免疫功能显著下降，肠道黏膜屏障损伤，而进食减少、缺氧和电解质紊乱等又会加重免疫功能损伤和肠道黏膜屏障障碍，增加多重感染风险，严重影响康复[3-4]。 目前ICU 脑卒中患者均以非手术综合治疗为主，包括禁食、胃肠减压、营养支持等。其中营养支持是脑卒中患者重要的治疗手段，能预防感染，提升机体免疫力[5-6]。 传统观念认为，肠外营养因能降低机体消化液分泌而让胰腺 “休息”，缓解病情进展。 但长期肠外营养患者因细菌、内毒素移位，容易并发多器官功能障碍综合征(MODS)[7-8]。 相关研究说明，肠内营养对患者机体肠黏膜屏障功能具有维护作用，进而缓解肠道细菌以及内毒素移位，减少肠外营养相关并发症[9]。 基于此，该研究选取2019年2 月—2020 年2 月该院收治的ICU 脑卒中患者87例为研究对象，分析早期肠内营养支持对ICU 脑卒中患者免疫功能及肠道黏膜屏障的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的ICU 脑卒中患者87例为研究对象。纳入标准：①符合缺血性脑卒中诊断标准患者；②疾病稳定期患者；③经颅CT 确诊患者；④病案信息完整患者；⑤按照营养风险筛查标准（NRS2002）评分＞3 分患者；⑥该研究经医学伦理委员会批准同意，家属均签署知情同意书。 排除标准：①合并严重并发症患者；②糖尿病患者；③过敏性应激患者；④恶性肿瘤患者；⑤营养支持禁忌证患者。 根据营养支持方案不同分为对照组和观察组，分别是43例和44例。 对照组患者中，男21例，女22例；年龄53～76 岁，平均（66.14±3.19）岁；原发疾病：脑出血18例，脑梗死25例。观察组患者中，男20例，女24例；年龄52～77 岁，平均（66.18±3.12）岁；原发疾病：脑出血17例，脑梗死27例。 两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均接受ICU 常规治疗，包括呼吸机支持、纠正水电解质紊乱等。 对照组患者接受肠外营养支持，以20%脂肪乳、氨基酸、糖、电解质、微量元素和维生素组成全静脉营养混合液，经中心静脉导管24 h滴注，1 周改为鼻饲流质，逐渐过渡饮食。 观察组患者接受早期肠内营养支持，采用肠内营养乳剂(TP-HE)(国药准字H20020588；500 mL/袋), 热量按照83.68～125.25 kJ/（kg·d）标准，经微观重力滴注方式进行，开始滴注速度是40～60 mL/h，3 d 后按照100～125 mL/h速度递质，首日用量500 mL，期后每天增加500 mL，直到全量。 两组患者均接受7 d 营养支持。

1.3 观察指标

①免疫功能： 干预前后抽取两组患者肘静脉血8 mL，离心处理后留下血清，将血清分成3 等份，选择1 份采用全自动生化分析仪检测T 淋巴细胞水平，指标有CD3+（正常值50%～84%）和CD4+/CD8+（1.00～2.87）。 ②营养状态： 将另一份血清进行营养指标检查，指标有血清白蛋白（HSA）（60～80 g/L）、血红蛋白（Hb）（成年男性120～160 g/L，女性110～150 g/L）。 ③通气时间、入住ICU 时间、住院时间：统计两组患者通气时间、入住ICU 时间、住院时间、日均费用。 ④肠道黏膜屏障功能：干预前后将剩余1 份血清采用酶联紫外分光光度法检测D-乳酸水平（0～15 mmol/L）、二胺氧化酶(DAO)（0～10 U/mL）。 采集患者大便样本，细菌培养，测定双歧杆菌、乳酸菌及肠球菌数量。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t 检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者免疫功能比较

干预后，两组患者CD3+和CD4+/CD8+较干预前升高，且观察组患者CD3+（78.92±2.09）%和CD4+/CD8+（1.87±0.31）均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者免疫功能比较（±s）

表1 两组患者免疫功能比较（±s）

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2.2 两组患者营养状态指标比较

干预后，两组患者HSA、Hb 水平较干预前升高；且观察组患者HAS （63.47±1.32）g/L、Hb （123.87±3.69）g/L 均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者营养状态指标比较[(±s),g/L]

表2 两组患者营养状态指标比较[(±s),g/L]

组别HSA干预前 干预后Hb干预前 干预后对照组（n=43）观察组（n=44）t 值P 值55.68±2.62 55.63±2.63 0.089 0.929 56.69±1.39 63.47±1.32 23.333＜0.001 96.74±4.63 96.71±4.68 0.030 0.976 112.75±3.65 123.87±3.69 14.129＜0.001

2.3 两组患者通气时间、入住ICU 时间、住院时间比较

观察组患者通气时间（7.18±1.38）d、入住ICU 时间（7.29±2.14）d、住院时间（14.69±1.65）d 均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者通气时间、入住ICU 时间、住院时间比较[(±s),d]

表3 两组患者通气时间、入住ICU 时间、住院时间比较[(±s),d]

组别 通气时间 入住ICU 时间 住院时间对照组（n=43）观察组（n=44）t 值P 值10.68±1.36 7.18±1.38 11.912＜0.001 11.87±2.16 7.29±2.14 9.935＜0.001 23.47±1.62 14.69±1.65 25.039＜0.001

2.4 两组患者肠道黏膜屏障功能指标比较

干预后，两组患者D-乳酸、DAO 水平较干预前减少，其中观察组患者D-乳酸（6.71±2.05）mmol/mL、DAO（4.56±3.17）U/mL 低于对照组（8.21±2.06）mmol/mL、（7.17±3.16）U/mL，差异有统计学意义（P＜0.05）；双歧杆菌、乳酸菌及肠球菌数量明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者肠道黏膜屏障功能指标比较（±s）

表4 两组患者肠道黏膜屏障功能指标比较（±s）

组别对照组（n=43）观察组（n=44）t 值P 值D-乳酸（mmol/L）干预前干预后10.28±1.18 10.24±1.19 0.157 0.875 8.21±2.06 6.71±2.05 3.404 0.001 DAO（U/mL）干预前 干预后双歧杆菌（×107CFU）干预前 干预后乳酸菌（×107CFU）干预前 干预后13.46±3.18 13.45±3.22 0.015 0.988 7.17±3.16 4.56±3.17 3.787＜0.001 8.28±1.23 8.26±1.22 0.076 0.940 10.18±1.16 12.71±1.15 10.216＜0.001 8.36±1.01 8.34±1.02 0.092 0.927 10.57±1.06 13.21±1.05 11.670＜0.001肠球菌（×107CFU）干预前 干预后8.11±1.02 8.14±1.03 0.137 0.892 9.78±1.05 10.71±1.04 4.150＜0.001

3 讨论

ICU 患者病情危重，入住ICU 的脑卒中患者脑出血量和梗死面积较大，机体在早期处于高代谢的应激状态，糖和脂肪代谢紊乱，容易发生胰岛素抵抗，蛋白质分解增加，继而导致高血糖症和低蛋白血症发生风险[10-11]。 随病情的进展，患者自主神经功能紊乱，引发多重感染，导致多器官功能障碍[12-13]。 ICU 脑卒中患者或重症患者常常伴随营养不良问题，机体营养状况快速下降，成为影响患者康复的独立因素。 肠内营养能快速促进患者本身和肠道外组织的免疫能力改善，既能有利于肠道功能恢复，又能防止肠黏膜的萎缩[14]。对于病情严重的患者而言，要首选肠内营养支持治疗。 早期肠内营养支持具有以下优势：①肠内营养的营养物质经门静脉系统进入肝脏，有利于脏内蛋白质的合成和代谢调节。 ②可以保护肠道黏膜屏障，有效防止细菌转移。 ③更符合机体生理状态，对循环系统影响小。 ④肠内营养刺激消化液和胃肠道激素分泌，促进肠道蠕动和胆囊收缩。

该研究在排除了合并严重并发症、糖尿病、过敏性应激、恶性肿瘤、营养支持禁忌证患者后纳入87例ICU 脑卒中患者，其中对照组43例接受肠外营养干预和观察组44例接受早期肠内营养干预。结果显示，观察组患者经干预后CD3+、CD4+/CD8+水平显著高于对照组（P＜0.05）。 CD3+是成熟T 淋巴细胞，表示机体细胞正处于免疫功能状态，而CD4+/CD8+可表示机体免疫功能。早期肠内营养干预将营养液通过微观重力滴注方式滴注到患者胃肠道中，从而保证了营养液成份快速渗入胃肠道，经血液运至全身，营养液中脂肪、糖等成份均能促使机体免疫力改善。 付继京等[15]研究认为，早期肠内营养支持可以促进患者胃泌素或生长激素等消化道激素分泌，其适应证较肠外营养广泛。其结果显示，脑卒中患者鼻肠外营养干预组患者干预后的人体内白蛋白含量（44.8±5.2）g/L、血红蛋白（47.4±5.1）g/L 明显高于鼻胃管组（39.3±54.6）、（41.7±5.0）g/L，免疫力显著提升，相应的感染也明显减少。再次证实，早期肠内营养能显著改善ICU 脑卒中患者免疫功能。 这与李静等[16]相关研究结果一致，对重症急性胰腺炎患者予以早期肠内营养护理，干预1 周结束后，两组血清白蛋白、血红蛋白、血浆前白蛋白均升高，且早期肠内营养护理观察组（41.55±1.91）mg/dl、（128.92±20.45）mg/dl、（228.36±13.42）pg/dl 高于对照组（30.41±2.09）mg/dl、（101.10±21.33）mg/dl、（112.28±11.05）pg/dl(P＜0.05)。

该研究观察组患者营养状态指标HSA、Hb 水平经早期肠内营养干预后显著提升，通气时间、入住ICU 时间、住院时间较对照组显著减少（P＜0.05）。HSA、Hb 是临床常用于评定患者机体的营养状态，其高表达，表示机体营养状态较好。以往观点认为，病情严重的患者早期出现了胃动力下降，愤门括约肌松弛，鼻饲会引起反流和误吸等，因而一般采用全胃肠外营养干预。 最近几年有学者发现[17]，全胃肠外营养干预不能保证营养液被充分吸收，加剧高代谢反应程度，可能会加重胃肠道刺激[17]。 早期肠内营养支持相较全胃肠外营养支持而言，可以更早地对患者进行营养支持，并且能减少营养底物对胃肠道的压力，促进营养底物吸收和利用，这均有利于机体营养状态改善，继而有利于患者机体免疫提升，并减少了通气时间、入住ICU 时间、住院时间。

肠道黏膜屏障影响机体代谢和营养吸收，D-乳酸只有在D-乳酸脱氢酶催化下才能被代谢，血液中D-乳酸全部来源于肠道，当肠道黏膜屏障受损后，大量D-乳酸会通过受损的肠黏膜渗入至血液，因此血液中的D-乳酸水平能预示肠道黏膜屏障情况[18]。 该研究观察组患者治疗后D-乳酸、DAO 水平低于对照组（P＜0.05）；双歧杆菌、乳酸菌及肠球菌数量明显高于对照组（P＜0.05），说明早期肠内营养支持通过直接营养滴注方式能在早期对肠道黏膜屏障损伤进行修复，有利于肠道黏膜屏障功能改善，改善患者肠道菌群； 观察组患者肠道黏膜屏障较好，D-乳酸、DAO 不能经破损的肠道黏膜进入血液中，效果优于肠外营养支持[19-21]。

综上所述，早期肠内营养支持能显著改善ICU 脑卒中患者免疫功能，修复肠道黏膜屏障损伤，提升机体营养水平，促使患者尽快康复。